淄博市通過簽訂連環(huán)協(xié)議引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)

淄博市通過簽訂連環(huán)協(xié)議引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)

在實(shí)施職工醫(yī)保和城居醫(yī)保門診統(tǒng)籌中，山東省淄博市為合理引導(dǎo)就醫(yī)流向、建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度而實(shí)行的連環(huán)簽約機(jī)制成為突出特點(diǎn)之一。

所謂連環(huán)簽約機(jī)制，一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任，細(xì)化各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)保劃卡、門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌、結(jié)算管理等方面的規(guī)定，并預(yù)留5%的墊付費(fèi)用，年終根據(jù)醫(yī)保考核成績兌付。引入社區(qū)定點(diǎn)增減機(jī)制，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)年均簽訂門診服務(wù)的參保人數(shù)不足3000人的，自動取消其簽約資格。二是在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，把選擇權(quán)交給參保人，由參保人與定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。通過協(xié)議的方式，激勵定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員上門宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)參保居民社區(qū)就醫(yī)和連續(xù)參保，為居民提供醫(yī)療服務(wù)，建立健康檔案。三是定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市內(nèi)1家二級或三級定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診通道，并制定定向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)操作流程。

連環(huán)簽約機(jī)制實(shí)際上是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其簽約的上級醫(yī)院和參保人員等四方的聯(lián)動機(jī)制。

為進(jìn)一步強(qiáng)化向社區(qū)傾斜的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，淄博市在建立連環(huán)簽約機(jī)制的基礎(chǔ)上，還采取了三項(xiàng)激勵性的政策措施。一是強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診責(zé)任。按照首診制的規(guī)定，參保人應(yīng)首先在簽約的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定向轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將首診負(fù)責(zé)制、雙向轉(zhuǎn)診制納入?yún)f(xié)議管理的重要內(nèi)容，同時將雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)容納入醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理范圍；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院簽訂協(xié)議時，將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍。二是鼓勵引導(dǎo)參保病人落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診。參保人在簽約社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后需要轉(zhuǎn)診并按規(guī)定轉(zhuǎn)到二級或三級醫(yī)院就醫(yī)的，其住院報(bào)銷比例分別增加1或0.5個百分點(diǎn)；參保人病情穩(wěn)定后提出申請，協(xié)議醫(yī)院診治醫(yī)師出具門診治療方案及轉(zhuǎn)診單后，可轉(zhuǎn)回本人簽約的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，按普通門診治療享受門診統(tǒng)籌待遇的，報(bào)銷比例提高10個百分點(diǎn)；住院及按慢性病門診治療的，報(bào)銷比例提高2個百分點(diǎn)。三是建立雙向轉(zhuǎn)診激勵機(jī)制。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級評定、考核金兌付、周轉(zhuǎn)金撥付等工作，對執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診好的公立醫(yī)院實(shí)行政策優(yōu)惠，給予評分獎勵、考核評先、周轉(zhuǎn)金優(yōu)先預(yù)撥等，以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推行雙向轉(zhuǎn)診制度。

在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上，按照市級統(tǒng)籌的整體設(shè)計(jì)，淄博市采取統(tǒng)一時間申報(bào)、統(tǒng)一考察程序、統(tǒng)一審查公布的方式確定。先由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)篩選，再由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)。現(xiàn)有的228家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是從457家城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選出的。

在結(jié)算辦法上，考慮到門診統(tǒng)籌啟動之初實(shí)行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付的結(jié)算方式，容易出現(xiàn)就醫(yī)簽約人數(shù)達(dá)不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)“成本平衡”所需要的最低人數(shù)，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧本運(yùn)行而引發(fā)矛盾。首先選擇參保人簽約達(dá)到1萬人以上、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)力量較強(qiáng)、診療較為規(guī)范的張店區(qū)兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行按人頭付費(fèi)的總額預(yù)付辦法試點(diǎn)。從今年起，按簽約的參保人數(shù)，預(yù)付70%門診統(tǒng)籌費(fèi)用作為全年預(yù)付資金一次性撥付給試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，預(yù)留30%作為服務(wù)質(zhì)量保證資金，年終根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的門診統(tǒng)籌服務(wù)數(shù)量及平時考核的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行兌付。通過兩個月的運(yùn)行，兩個試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民門診次均費(fèi)用分別為51.66元、48.99元，比2010年度同期分別降低5.66元、5.49元。試點(diǎn)成功后，將在面上進(jìn)行推廣。

今年1月1日實(shí)施門診統(tǒng)籌以來，全市已簽約人數(shù)50.9萬人，門診就醫(yī)人數(shù)10.3萬人，其中享受到最高支付限額待遇的人數(shù)占20%，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的人數(shù)占1.1%，門診統(tǒng)籌與慢性病管理實(shí)現(xiàn)了制度融合，住院率由原來的7.8%下降為6.3%，制度整體運(yùn)行平穩(wěn)。

（淄博市人力資源和社會保障局）