蕪湖市通過建立管理規(guī)范促進社區(qū)服務(wù)

蕪湖市通過建立管理規(guī)范促進社區(qū)服務(wù)

安徽省蕪湖市從2010年全面實施居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌以來，圍繞有效使用醫(yī)保基金、有效減輕群眾負擔、有效利用醫(yī)療資源的“三個有效”目標，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為依托，并為此建立了一套管理規(guī)范和有關(guān)標準，使門診統(tǒng)籌穩(wěn)步運行。

一、建立“三定”規(guī)范

一是定醫(yī)療機構(gòu)。建立了門診統(tǒng)籌定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)準入機制，通過自主申報，擇優(yōu)選定，將符合條件的34家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入定點范圍；參保居民可就近選擇一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為普通門診就診醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得變更；規(guī)定門診定點機構(gòu)免收掛號費和普通門診診查費。

二是定藥品目錄。根據(jù)新醫(yī)改實施方案的要求，將國家基本藥物307種和省補充藥品目錄255種，共計562種藥物作為門診統(tǒng)籌基本藥品目錄。

三是定診療項目。本著保障參保居民基本醫(yī)療需求的原則，通過認真梳理，共確定77個診療項目作為門診診療項目，使參保人員和定點單位兩方面都有了遵循的依據(jù)。

二、制定付費標準

實行“按人頭付費”方式，采取“總額控制、月度撥付、年終結(jié)算”辦法。

一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的簽約人數(shù)，按照每人每年20元標準核定。

二是按定點人數(shù)70%的比例和每人每月1.5元的標準，將門診統(tǒng)籌基金按月劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余部分作為風險預留金，年終考核后進行統(tǒng)一決算。

三是年終決算時，如定點單位醫(yī)療費用實際發(fā)生額高于定點人員全年普通門診統(tǒng)籌總量的，高出部分由定點單位承擔；低于定點人員全年普通門診統(tǒng)籌總量的，結(jié)余部分的30%補償給定點單位，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

三、初步實施效果

“三定”規(guī)范和按人頭付費、總額預付方式下的結(jié)算標準，初步收到“三促進”效果：一是促進了定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，為參保居民提供及時、有效的治療；二是促進了醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，為吸引更多的參保居民簽約，爭取更多的市場份額，許多社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)紛紛出臺優(yōu)惠政策，采取便民服務(wù)措施，服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高；三是促進了醫(yī)療保險政策的普及，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)積極開展醫(yī)保政策宣傳，動員社區(qū)居民參保登記，初步實現(xiàn)了醫(yī)療與醫(yī)保的有機結(jié)合。

自居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施以來，共有60012名參保居民享受門診補償待遇，人均補償50元，門診統(tǒng)籌基金累計支出744.8萬元，初步實現(xiàn)了“三個有效”目標。

（蕪湖市人力資源社會保障局）