圍繞可持續改革付費方式
——基于遼寧省實施“主導型復合支付方式”的實踐

文/秦 喆

圍繞可持續改革付費方式
——基于遼寧省實施“主導型復合支付方式”的實踐

文/秦 喆

改革醫保付費方式，是中央新醫改文件提出的一項重點工作，在深化醫改中有著十分重要的意義。一方面，改革付費方式是保證醫療保險制度穩健運行、可持續發展的重要措施；另一方面，又是促進醫療機構規范管理、形成有效外部制衡機制的重要政策，是基本醫保對整個醫藥衛生體制改革的重要支撐點和突破口。

基本醫保制度實施十余年來，遼寧省一直致力于醫保付費方式的理論與實踐探索，初步形成一套行之有效的費用支付方式及管理辦法，促進了醫療保險事業的可持續發展。

一、既往的幾種主要支付方式及管理要點

基本醫療保險啟動初期，各統籌地區從本地實際出發，實行不同的醫保付費方式。

（一）按“費用比例”付費的基金結算管理方式。葫蘆島、鐵嶺等市在職工醫保制度啟動初期，沿用公費醫療結算辦法，實行按“項目結算”的支付方式。其主要優點是，適用范圍廣，管理費用低，在改革初期有利于制度平穩起步；主要缺點是，普遍存在醫療費用偏高問題。

（二）按“人次定額”付費的基金結算管理方式。沈陽、錦州等多數統籌地區選擇此種支付方式。一般是根據前三年醫療機構人均醫療費用，來確定費用結算的人次定額，其主要優點是操作方便，能限制定點醫院濫用高檔藥品及不必要的檢查；主要缺點是，重復住院、分解住院現象比較嚴重。

（三）按“病種付費”的基金結算管理方式。葫蘆島市經過不斷增加單病種和調整結算標準，目前已確定622個病種結算標準。其主要優點是，按病種確定定額，符合大病大治、小病小治的原則；主要缺點是，有些病種的界定難度大，患者間的個體差異造成治療成本懸殊?？茖W合理確定病種結算標準，并適時進行調整，是規范病種結算管理的重要工作，也是支付方式的發展方向。

（四）按“總額預付”的基金結算管理方式。鞍山、遼陽等統籌地區實行的是總額預付的支付方式。其特點是根據統籌基金收入情況，預留一定風險金，確定年度內用于支付的住院統籌醫療費總額。其主要優點是，定點醫院能夠自覺地控制醫療費用，降低管理成本；主要缺點是，定點醫院易出現人為削減服務等問題。

經過幾年的運行，原有的支付方式逐步暴露出一些矛盾和問題。如出現人次住院費用高、年平均住院率高、醫療費用中藥費所占比重高的“三高”現象，醫療保險基金運行風險逐步顯現出來。

二、付費方式改革的主要做法及實施效果

醫保付費方式改革對醫保制度建設乃至整個醫藥衛生體制改革，具有牽一發而動全身的“牛鼻子”作用，務必精心設計，不斷完善，尤其應把握好以下五個要點。

（一）加強付費方式改革的宏觀設計和全局思考

通過總結前幾年的實踐經驗，2004年出臺了支付辦法改革指導意見，其核心內容是：建立以一種支付方式為主、多種支付方式并存的復合式支付管理機制；完善配套管理辦法，加強支付監督，從2005年起，開展定點醫療機構分級管理評定工作，探索實行醫療保險醫師資格管理制度；出臺“定點醫療機構違規行為認定標準”、“醫療費增長控制指標”等文件，完善競爭和退出機制。

（二）完善“主導型復合支付方式”的運行機制

主導型復合支付方式，即以一種結算方式為主，輔之以多種結算方式，以達到相互揚優補缺之功效。運行幾年來被普遍認同。

1.全力推進以“總額預算”為主的復合支付方式。在結算中，以“總額預算”支付方式為主導，預算一個年度內的最高支付總額。為解決多種費用結算種類，各地結合實際，對部分住院治療費用的結算實行按“單病種結算”、按“項目結算”等。這種結算方式增強了費用支付的計劃性，能有效控制醫院隨意擴大服務項目、住院天數和病人數的現象，促進醫院控制醫療成本，醫療費用增幅明顯下降。據統計，2006年遼陽市實行總額預付的支付方式后，醫療保險運行五年來首次出現人均醫療費用負增長。市本級當年可用醫保基金12002萬元，按照年初預算的支出為9282萬元，結余2720萬元。實際補助各醫院超支費用1522萬元，醫?；甬斊诮Y余1198萬元，結余率10%左右。

2.完善推進以“定額結算”為主的復合支付方式。根據定點醫院不同等級，確定不同的人均統籌結算標準。對?？漆t院另設統籌結算標準。對部分住院費用，輔之以其他支付方式。特別是對急重癥患者，部分病種采取“限額結算”、“單病種結算”、“按人頭付費”等支付方式。通過對沈陽市2007、2008、2009年上半年職工住院總費用中醫保目錄外藥品占個人自付比例比較，2009年上半年比2008年同期降低5.28%、同比下降38.5%，比2007年同期降低12.05%、下降58.8%。這種結算方式有效地促使醫院形成自我節約費用的良性機制，鼓勵醫療服務提供方提高工作效率。

3.試點推進以“病種付費”為主的復合支付方式。按病種付費的支付方式，是按疾病的出院診斷作為確定支付標準的標識，根據病種治療的難易程度及費用水平，為每個病種確定一個結算定額。結算中，對部分住院治療費用，輔之以其他支付方式，如按“人次定額”、按“項目結算”等支付方式。

葫蘆島市通過對部分病種費用情況按年度進行病種費用監測，統計分析，本著常見、易于界定、可操作的原則，逐步擴大和增加重大疾病的支付范圍和費用。如支架、心臟起搏器、惡性腫瘤手術等10個病種，調動了醫院的積極性，提高了基金使用效益。

這種支付方式對管理的精細化程度要求較高，單病種病例積累要充分。對此，必須完善基礎工作，逐步推出單個病種結算標準；同時，積極向DRG（按診斷相關分類付費或按病種付費）支付方式轉變。

目前，全省各地均已形成以一種結算方式為主的復合支付方式。其中8個市采用的是以“人次定額”為主與單病種結算相結合的支付方式；5個市采用的是總額預付為主與單病種結算相結合的支付方式；1個市采用的是單病種結算為主與“均值結算”相結合的支付方式。

（三）完善適應“復合支付方式”的協調管理機制

為確保復合支付方式的有效運行，各地從三個方面完善協調管理機制：普遍組建由醫療機構參加的工作隊伍，明確醫保機構與醫療機構在費用支付中的責任和義務；在經辦管理上，轉變支付流程，完善與醫療機構的互信、溝通制度，由原來每月到定點醫療機構核查結算人次及費用管理，調整為由醫療機構每月自檢、上報預結算報表；實行醫保支付與醫療機構服務質量情況定期通報制度，增強醫療機構自我管理的積極性。

（四）完善適應“復合支付方式”的監督管理機制

監督管理包括四項內容，即定點醫療機構分級管理、基金預算管理、基金支出管理和相關配套監管等四項監管制度。在定點醫療機構分級管理上，各統籌地區根據自身的管理能力以及醫療機構的不同類別，細化協議條款，用制度規范醫療機構醫療服務行為；在基金預算管理上，年初預定統籌基金支付額度，實行月份和季度基金預算管理，完善信息公示制度；在基金支出管理上，各級醫保經辦機構在合理確定基金支出總量的基礎上，根據定點醫療機構的不同級別和類別，以及所承擔的基本醫療保險服務量，下達費用控制指標；在配套監管制度上，建立了醫療費用決策分析系統，以信息化、智能化的方式對定點醫院實施動態全過程監控，進行數據分析評價。

（五）完善適應“復合支付方式”的費用調整機制

醫療費用調整應本著有利于基金有效使用、有利于調節醫療服務、有利于形成風險共擔和互利雙贏機制的思路，著力抓好三個要點。一是著眼于建立合理控費機制。根據醫院實際發生的合理費用等情況，計算出超支額度，結合“大額補助”、“年終平衡”和“成本共擔”等操作辦法，對費用控制指標進行相應調整。二是著眼于建立利益關聯機制。完善醫保支付標準與定點機構提供的醫療服務相關聯的費用調整機制，對醫療服務質量及醫療服務收費起到調節作用。三是著眼于建立政策落實機制。各統籌地區在研究支付方式時，廣泛聽取定點醫院的意見和建議，在調整支付政策前，請醫療機構的有關人員參加測算，了解基金的收支情況及參保人心理狀況等，讓醫務人員理解并在服務中落實醫保政策。

三、付費方式改革的幾點思考

付費方式的改革和完善是一個長期過程。筆者認為，不論何時采取何種付費方式，都應該注重把握以下四個要義。

（一）注重以醫療保險基本方針為指導

《社會保險法》規定的“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針”，理應成為基本醫療保險擴面、籌資、付費等各項具體制度建設和機制創新的基本指導方針。其中，保基本是核心，可持續是目標，保障世世代代的老百姓人人享有基本醫療保障是根本目的。具體到醫保付費方式改革，就是要依據醫療保險?；镜幕I資能力優選優配相適應的付費方式組合，而不可按照“保需求”來選擇付費方式。

按照保基本的方針改革付費方式，就要合理安排和設計醫療保障項目，科學確定支付標準。疾病治療和健康保健，兩種形式在支付方式上有著本質區別。基本醫療保險應該做到該保的一定要保，即對大病費用納入統籌基金支付范圍；該壓的一定要壓，即對醫療保險基金難以支付的特殊醫療服務需求項目，可通過商業保險的途徑解決，以滿足不同人群的醫療需求。

（二）注重醫保與醫療的風險共擔和協調發展

建立風險共擔機制，就是通過制度設計，使醫療機制承擔基金支付的部分風險，調動醫療機構和醫務人員的積極性，降低醫療服務的虛假成本，提高服務質量；協調發展，就是付費方式改革要有利于醫保事業和醫療事業共同發展，達到利民利醫利醫保的目的，而不是限制和阻礙其中某一項事業的發展。一種科學的付費方式，它所限制的只是醫療服務提供方的過度服務或服務提供不足等不規范行為，而激勵的則是適度服務和規范服務。這樣的限制和激勵，都會促進醫療行為的規范、醫療質量的提高和醫療事業的發展。

在具體操作上，要從互利雙贏出發搞好精心設計，如進行分類管理，對綜合性醫院、?？菩葬t院實行不同的支付方式；分級管理，向基層社區醫療機構傾斜，扶持其發展，支持其做強；對醫療技術服務和藥品費用，要有保有壓，鼓勵醫療技術服務創新，限制和壓低藥品費用等等。

（三）注重建立醫保與醫療的談判機制

談判機制就是發揮醫療保險的團購優勢，通過談判確定醫保支付的合理標準，兼顧醫保機構和醫療機構雙方的訴求，激發醫療機構主動參與醫保管理的積極性，實現醫保經辦機構與醫療機構之間的良性互動，達到互利雙贏的目的。

不可否認，在談判方面，目前還遠未形成應有的氛圍和環境，更沒有形成一種慣例。究其原因，缺乏頂層制度設計是其一，國家醫改文件提出要探索建立談判機制，這只是倡導和要求，沒有明確談判的規則、程序以及監督保障等措施，缺乏統一的章程。其二，缺乏用市場辦法解決問題的理念。面對市場辦法和行政辦法，政府舉辦的醫保機構往往自覺不自覺地選擇行政辦法，不習慣討價還價。其三，缺乏談判的技巧、策略和經驗。談判桌上怎樣揚長避短，怎樣主導談判，有一套技巧和策略，這恰恰是醫保人的短板，需要培訓和經驗積累。

全民醫保目標的實現，使醫保經辦機構具備了代表參保人與醫療機構平等對話的資本和能力；一些地區就重大診療項目與醫療機構開展談判，確定適宜的支付方式和標準，取得了良好的效果；通過談判獲得性價比較高的醫療服務更是參保民眾所盼。對此，我們只能選擇順從民意，順勢而為。

（四）注重建立不同付費方式下的監管機制

監管是任何一項社會政策有效運行中不可或缺的保障措施。在醫保付費改革上，針對不同付費方式的特點，明確監管重點，完善監督體系是非常必要的。

醫保支付制度素有閘門之稱，即像水利工程上的閘門那樣，如果放得有度，關得嚴緊，能有效防范潰堤風險，避免水利變水害。否則，有可能成為基金流失和浪費的漏斗，引發基金風險，殃及制度建設。醫保支付制度環節眾多，涉及面廣，容易出現欺詐騙保的漏斗。對此，加強監管尤為必要。要把醫保監管作為經辦管理的一門科學和一個永恒的課題，持之以恒地開展深入研究，從中找出規律性的東西，不斷完善監管體系和機制。

（作者單位：遼寧省社會保險事業管理局）