實事求是 因地制宜創新醫保管理服務
——基于廣東省社保經辦管理實踐

文/林白樺 易東峰

實事求是 因地制宜創新醫保管理服務
——基于廣東省社保經辦管理實踐

文/林白樺 易東峰

廣東省早在上世紀80年代中期就開始探索醫療保險制度改革，二十多年來，為適應市場經濟發展要求，大力推進擴面征繳，截至2010年底，城鎮基本醫保參保人數達到5043萬人、新農合參保人數達到3883萬人，城鎮醫保基金支出325.4億元，累計結余739.2億元，職工和城鎮居民醫保統籌基金支付比例分別達到80%和65%以上。隨著覆蓋城鄉居民的醫療保險體系建立，我們認識到，社保機構必須適應參保人群多元化、利益訴求個性化和醫保管理復雜性的特點，堅持實事求是，與時俱進地創新管理方式，才能為制度的穩定持續發展提供有力的運行支撐體系。這里，從幾個側面談談實際做法。

適應參保人員流動性大、異地就醫需求大的實際，創新異地就醫服務方式——

創出信息網絡系統建設耗時短、見效快、功能強之效

加強異地就醫結算服務和監管，是醫療保險經辦管理的重要內容和當務之急。據不完全統計，僅2008年，廣東職工醫保異地住院人數達23萬余人次，其中80%為異地在廣州市就醫；當年異地安置參保人員達14萬之多。為適應異地就醫需求，廣東省社保局加緊建設全省統一的異地就醫聯網平臺，實現了“短、快、強”的建設目標。

短，體現在網絡系統建設耗時短。從2009年下半年著手建設，僅用了半年時間，系統便投入使用。高效的建設進程，正是因地制宜的結果。廣東省社保局針對各市經濟發展水平差異大、醫保政策不統一、信息化程度不一致的現實，實行了統籌地區不變、各地基本政策不變、業務經辦流程基本不變、已有的計算機系統基本不變的“四不變”原則，通過技術手段和聯網平臺，取得了用時少、損耗小、成本低、效率高的建設效果。

快，體現在解決問題見效快。

2010年3月，佛山市社保局通過該系統平臺和南方醫科大學珠江醫院成功聯網試運行，當年6月正式實現即時結算。此后半年內，市直參保人在珠江醫院就醫達1086人次，費用達2998萬元。在佛山與珠江醫院聯網結算試點取得經驗的基礎上，將系統應用范圍擴大至18家三甲醫院。佛山、珠海、惠州等市已通過該系統實現異地就醫即時結算，陽江、清遠、肇慶等8個市正著手聯網。目前，異地就醫結算系統運行平穩、高效、安全。

強，體現在系統有較大的拓展空間。異地就醫結算系統已解決省內異地住院費用即時結算，并可支持省社保局協助各市社保機構對轉診醫院的基金支出行為進行監查。下一步，將拓展至異地門診費用即時結算，逐步與省外地區聯網結算。此外，該系統還設置了工傷、生育保險異地醫療費用即時結算功能和社保關系轉移接續數據傳輸功能。

適應醫保定點醫療機構管理需求，在完善監管措施上講實用，重實效——

走出醫保監管規則細、管理嚴、專業人做專業事之路

加強對定點醫療機構的監管、確保醫保基金使用安全，既是醫保管理工作的重點，也是難點。廣東省社保機構多舉并重，有效地推進定點醫療機構規范化管理。

信用等級評定講求操作性、公正性，增強定點機構認可度。廣州市本著“泛化要求具體化、主觀要求客觀化、粗放要求精細化”的思路，將信用等級評定內容細化成4類17項47條；評定過程細分為考核、評審、反饋、確認公布等四個階段；評定程序細分為小組初議、內部評議、相關部門集體評審、行政確認等四道程序；每個階段、每道程序均有明確的實施辦法、操作規范和目標要求；建立了疑難問題集體討論機制和反饋機制，現場評定結果當即反饋，綜合扣分內容及信用等級初評結果書面反饋，結果確定前向社會公示，各定點醫療機構均可提出申訴意見，經組織復核可予以更正。在科學評定的基礎上，將定點醫療機構信用等級分為AAA、AA、A和B級，并相應建立獎懲機制，突出分級管理的權威性。通過這種形式，增強了定點醫療機構對評定結果的認可度，提高了講信用的自覺性。

定點協議管理延伸到醫師處方，處罰違規行為敢于較真。為加強對定點醫療機構的管理，在國家頒發的協議文本基礎上，制定并完善“醫療機構履行服務協議考核辦法”，突出了量化、處罰、延伸三大要點：量化，即將出入院診斷符合率、急危重癥搶救成功率等指標納入考核范圍；處罰，即超標時發出預警，按協議考核，超標扣分，并相應扣減質量保證金、超支補償款、違約金；延伸，即把協議管理的層面從醫院延伸到醫師的醫療服務行為，把醫師的處方作為協議管理的著力點。近年來，深圳、珠海等市相繼出臺相關管理制度，明確對定點醫療機構醫師違規行為的處罰意見。2010年10月，深圳市社保局首開對醫生個人處罰，兩名醫生因造假病歷和涉事“醫保卡套現”，分別被暫停和取消醫保醫療處方資格、一家醫院被暫停醫保定點資格，起到了較大的震懾作用。

稽查手段講求創新和實效，兩年追回違規金額近千萬。一是請專業人做專業事。成立由醫藥專業人員組成的專職稽查隊伍，每日到各定點醫療機構檢查。二是社保機構不定期邀請部分醫院醫保辦負責人參與現場檢查，使醫療機構更多地了解醫療違規行為的嚴重性和稽查的必要性，自覺規范醫療服務并支持稽查。三是充分發揮醫保信息系統網絡的實時監控作用，保持監控的動態化。東莞、中山、珠海等市通過醫保信息系統聯網對參保人在各定點醫療機構住院的自費率、轉院率、二次返院率、急診留觀率等指標進行動態監控，每月對醫療費用進行一次分析，實時監控醫保基金支出環節，發現異常情況及時稽查。近兩年，通過稽查發現1435戶定點醫療機構、定點藥店有違規行為，違規金額達987.4萬元，已追回986.54萬元。

適應建立醫療保險公共服務體系的需要，在引入社會資源上因地制宜——

探索政府主導下的社保與商保合作發展之道

廣東省社保經辦管理一直是五險統管模式，除廣州特大型統籌區設立醫療保險管理服務局外，其他各市醫保經辦工作均由當地社保機構負責，管理服務效率高，群眾一站式辦事方便。但是由于社保覆蓋面快速擴張，特別是部分市將新農合納入社保機構管理后，普遍面臨經辦力量不足的矛盾。

購買服務、整合社會資源，既是解決社保機構經辦能力不足的現實需要，也是“全民醫保、服務全民”的大勢所趨。

佛山、湛江、韶關、清遠等多個城市對補充醫療保險由商業保險公司承保進行了有益探索。早在2007年7月，佛山市社保局作為再投保人，為全市醫療保險參保人集體向商業保險公司投保，城鎮職工基本醫療補充保險保費為每人每月4元，職工醫保年度最高支付限額全市統一調整為30萬元，6萬元以上30萬元以下部分的醫療費用由商業保險公司按90%賠付。通過將補充醫療保險由商業保險公司承保，減輕醫保基金的支付壓力，提高參保群眾的醫療保障水平。在引進商業保險經辦社保管理服務的過程中，佛山市社保局在兩個環節上嚴格把關：一是在“準入”環節引進競爭機制，通過公開招標嚴把準入關口；二是評審環節采用專家評審機制，舉行承保方案評審會，對評審對象實行匿名評審，確保評審公開公正。

廣東部分市從實際出發，初步探出一條政府主導下的社保與商保合作經辦管理路子。但是，社保與商保合作是個新事物，許多規則、環節都還是需要認真探索的課題。目前，省社保局正圍繞如下一些問題組織研究：如何加強社商合作中合同管理機制，明確雙方的角色定位、職責定位；如何針對合作方制定行之有效的監督、制約、合作機制，形成制度化的監管與合作體系等，希望通過實踐總結找出答案。

（作者單位：廣東省社會保險基金管理局）