醫保基金預算管理的實施方略
——天津市醫?；痤A算步驟及配套措施

文/邱曉禹

醫?；痤A算管理的實施方略
——天津市醫?；痤A算步驟及配套措施

文/邱曉禹

醫?；鹗罩в媱澗幹频暮侠硇浴⒔Y算方式的科學性和配套措施的完善性，是確保預算管理體系穩健運行不可或缺的三大要素。本文結合天津市的實踐探索談談醫?；痤A算管理的實施之道。

一、合理編制收支預算

天津市自2001年底城鎮職工基本醫療保險制度啟動以來，每年年初都編制基金收支計劃，從而積累了一定的數據基礎和測算辦法。

（一）收入預算

在費率穩定的情況下，對繳費人群和繳費基數的測算，是編制醫保基金收入預算的關鍵。一是確定新增繳費人數。參保人數的凈增長與當期新增就業人數具有相關性，可根據政府制定的新增就業計劃測定。二是劃分繳費人群結構，分別確定繳費基數。按照實際繳費情況，可將參保人群劃分為最低繳費、最高繳費、個人醫療和一般人員四類，并分別確定人數。上述四類繳費人員，有三類人員的繳費基數是政策基數，每年根據政策規定作相應調整，而一般繳費人員的人均繳費基數，可結合上年度人均實際繳費和上年度職工平均工資增長情況確定。

（二）支付預算

根據“收支平衡，留有結余”原則，醫保基金的支付預算在不超過收入預算的前提下，根據近幾年住院、門診特殊病、普通門診的人均醫療費用和發病率（就診率）的增長速度以及醫?；鹭摀剩ㄖ饕紤]政策變動）等實際情況，分別進行測算。

實際運行中，影響醫療費增長的因素比較多。主要包括兩方面：一是客觀因素。包括醫療技術發展和治療手段的更新，藥品、醫用耗材價格的普遍上漲。二是主觀因素。醫療機構為實現自身發展，引進大型檢查、治療設備，制定年度科室盈利目標；部分執業醫師在醫患信息不對稱的情況下，動輒為參?；颊呱细邇r檢查套餐，開具大處方，誘導患者使用高價藥品、高價耗材；隨著聯網結算的全面推開和職工人均收入的不斷提高，參?；颊邆€人負擔能力不斷增強，對醫療服務的需求也日益增長，門診、門特就診率的不斷提升以及三級醫院尤其是專家診室的人滿為患，成為參保人員過度醫療需求的一個縮影。

上述因素疊加起來，使得近年來醫?；鹬Ц冻掷m快速增長，為經辦機構在收入預算內落實支付預算帶來困難。

二、全面推行總額指標控制下的復合型結算方式

以醫保基金支付預算為全市醫療費支付的總控額度，按照不同付費方式分別向所有聯網醫療機構下達協議控制指標，“超標緩付、風險共擔”。其中，以推行社區基本藥物制度為契機，對243家社區衛生服務中心實行社區預付制結算，協同各區縣衛生行政主管部門加強管理；對醫保管理相對規范的39家定點醫院實行住院總額預付管理，72家定點醫院實行門診總額預算管理；對其他聯網醫院和零售藥店實行總量指標控制下的后付費結算，鑒于民營醫院、藥店的盈利性質和更容易發生過度診療行為，在總控指標進行分配時對其進行適當控制；同時，試行住院醫療費按病種付費的結算方式，目前已確定57個病種付費標準，擬在19家定點醫院試行。

（一）關于定點醫療服務單位總控指標的確定

如上所述，全市醫?；鸬闹Ц额A算總額，是根據住院、門特、普通門診三個支付類別分別測算確定的，各定點醫療服務單位的醫療費結算方式和協議總控指標也是根據住院、門特、門診分別確定。各支付類別的預算總額，預留6%的額度備作墊付醫療費的支出，其余額度全都下達到各聯網定點醫療服務單位。

各聯網定點醫療服務單位的協議總控額度，分別以其近三年住院、門特、門診大病的實際運行情況為參考，充分考慮醫療機構服務總量、醫療費用合理性、支付政策調整及政策調整后對參保人員的就醫導向等因素，結合定點醫療機構協議執行、醫保管理情況，分別確定住院、門特和普通門診的協議總控額度。同時，有針對性地向各定點醫療機構下達其他用于檢測醫療費合理性的指標。

其中，在測定住院醫療費合理性方面，主要有以下幾項指標：住院次均費用，住院次均統籌支付金額，次均費用在同級別醫院中排名，住院床日費用，次均住院日，住院人次人數比，貴重藥品、高價耗材占總費用比重等各項指標的數值及近年來增長趨勢。同時，按照不同門特病種分別測定門特費用的合理性，主要有以下幾項指標：就診頻次、人均費用、次均費用、日均處方費用、藥占比、醫師人均處方費用、醫師人均服務量等各項指標的數值、增長趨勢及在同級別醫院間的排名情況；在普通門診費用合理性的測定上，所用指標與門診特殊病基本相同，但在指標的測算上不區分就診病種。

（二）關于年終決算

定點醫療服務單位的申請支付額度超過其年度總控指標的，根據醫療費合理性指標的整體完成情況確定給付比例。其中，住院醫療費超標的，當次均住院醫療費、人次人數比都符合協議指標，而年度服務總量超出預算指標時，經辦機構根據基金結余情況，按照風險分擔機制，由統籌基金對超協議指標金額給予一定比例的支付。門診或門特醫療費超標的，經辦機構按照風險分擔原則，根據基金結余實際，結合定點醫療服務單位費用合理性指標的完成情況，確定超協議指標金額的給付比例。

總額指標控制下的付費方式，在醫保經辦機構與醫療機構之間建立起了風險共擔機制，有利于調動定點醫療服務單位控制醫療費用增長、防范基金風險的積極性。

三、完善配套措施，控制醫療費不合理增長

將總控指標分解到各定點醫療服務單位后，還要從規范就醫診療行為、提高診療服務質量、合理使用醫療保險資金等方面，對影響醫療費支出增長的各個環節加以控制，掌控好基金支付的整體進度。

（一）規范就醫診療行為

市政府出臺的《天津市基本醫療保險就醫診療管理辦法》，為規范定點醫療機構、執業醫師和參保人員的就醫診療行為提供政策支持。

1.開發門特管理軟件，利用信息化手段限制門診超量開藥。鑒于門診特殊病用藥的穩定性，將所有門特藥品分別歸類，按照藥品的用法用量和醫師所開具處方，由系統自動計算同類藥品的限購時間，參?；颊咴俅尉驮\時，系統禁止執業醫師在限購期內為參?；颊唛_具同類藥品，避免了參保患者頻繁刷卡超量購買同類藥品的行為。同時，執業醫師還可聯網查詢患者既往就診記錄和就診時間，以便為患者提供后續治療方案。我市先期開發的糖尿病門特管理軟件，自2010年8月試運行，到10月底在600余家定點醫療機構和零售藥店全面推開，收到合理控費的良好效果，在門診突擊消費的11月份，門診特殊病醫療費用僅比軟件上線前的7月份增長了3.2%，遠遠低于2009年同期15.8%的醫療費增幅。

2.推行社會保障卡的發放，嚴格實名就醫管理。通過設置社會保障卡個性化密碼，比對參保人員相片核對身份等手段，嚴格實名就醫制度。對確屬家屬帶藥的采取備案制管理，杜絕斂卡及惡意刷卡和冒名就醫行為。

3.加強執業醫師管理，提高診療的合理性。目前的就醫診療過程中，類似“小病大治”和“患者開方、醫生賣藥”等問題時有發生，原因是部分執業醫師責任意識淡薄，在維護醫保基金安全方面消極應對，而對參保人員的過度醫療需求卻積極迎合，給醫保資源造成很大的浪費。因此，要想管好老百姓的錢，首先管住醫生的筆。將醫師管理納入協議文本范圍，把對醫療機構的管理延伸到對執業醫師的管理。一是制定了醫師經辦管理辦法。內容主要包括政策依據、醫保服務醫師定義、服務醫師職責、注冊備案、變更及審批、培訓及資質、違規處理、考核及獎勵等，著重對服務醫師違規處理作出詳細的規定。二是加強對醫保責任醫師的培訓。培訓內容主要包括醫政法規和醫保管理規定，提高執業醫師有效使用醫保資金的責任意識和自律意識。三是落實對違規醫師的處理機制。將重點藥品的常規用法用量錄入計算機系統，制定篩查規則對醫師處方進行篩查，重點對高額處方金額醫師的診療記錄進行合理性審核，經確定為不合理的，對醫療費用進行拒付，并及時將醫師不合理診療行為反饋給醫療機構，對不合理診療行為較多或違規性質嚴重的執業醫師，將暫?；蛉∠溽t保服務資格。2010年，暫停了85家醫院中的196名違規醫師為參?；颊咛峁┽t療服務的資格，并及時通知衛生行政主管部門和定點醫療機構。此舉對全市醫保服務醫師敲響了警鐘，凡涉及被處理的定點醫院，均加強了門診就醫管理，提高執業醫師維護醫?；鸢踩呢熑我庾R，管控效果初顯。

4.廣泛開展醫療保險專項檢查，規范醫療機構醫保管理。自2009年底開始，對定點醫療服務單位開展醫療保險專項檢查。2010年，共檢查定點醫療服務機構（含藥店）896家，處理178家，172家限期整改，追回騙取的醫保資金200多萬元，其中絕大多數被處理、警示的定點醫療服務機構是社區醫療機構和民營醫療機構。通過以上措施，起到了警示震懾作用，對控制醫療費用尤其是門特費用的不合理增長起到了明顯的作用。2010年，天津市門診特殊病聯網費用29.37億元，同比增長39.3%。其中，社區醫院發生4.97億元，同比下降22.9%；民營醫院發生3.50億元，同比增長16.5%。可見，民營醫院的門特醫療費增速遠低于全市平均水平，而社區醫院的門特費用更是呈現大幅下降態勢。

（二）深化付費方式改革

通過付費方式改革控制醫療費過快增長。一是完善預付制結算方式。如在住院和門診預付管理中，可借鑒社區預付制結算中“結余留用”的原則，獎勵協議指標執行較好的定點醫療機構，以提高其管理積極性。二是擴大病種付費范圍。在內科系統疾病探索病種付費結算方式，對發病人群高、病情基本可控、有衛生行政主管部門明確臨床診療路徑指導、占統籌基金比例較高的疾病實行按病種付費，確實能達到降低患者個人負擔、確保醫保基金科學合理支付、規范醫療機構診療行為的共贏效果。三是啟動人頭付費試點。按照目前門特管理現狀，探索糖尿病、偏癱及透析患者實行年度人頭付費。

（三）實施醫療機構分級管理

這項工作準備先期在濱海新區試點，取得成功經驗后在全市推開。

（四）實行職能審核與篩查審核相結合的審核模式

改變逐條審核的方式，設定一定的篩查條件，有針對性地進行抽樣審核和重點審核，同時加強對醫療費用的實時監控。在新的審核方式下，經辦分中心和結算中心設立監控崗、現場核查崗、問詢崗、黑名單管理崗，明確崗位職責，對實時監控中發現的疑似違規患者及時開展約談，遏制不合理就醫診療行為。通過落實協議，加強對定點醫療機構、定點藥店、醫師和參保人員的網絡監控，著重對高額門診處方醫師、高額門診醫療費患者的既往就醫診療記錄進行分析和篩查，將醫療費用審核與對定點醫院、零售藥店、醫師、參?；颊叩娜粘９芾硐嘟Y合，發現可疑違規行為及時問詢，防范欺詐騙保。

（五）加強醫療費運行分析，實行基金支付預警機制

建立基金支付運行分析制度。具體分析內容和統計指標有：1.總量和次均指標：服務人次、發生費用、醫保支付金額、次均發生費用、次均支付費用等。2.對醫療費結構進行分析：一是各級醫院和藥店的醫療費用情況以及各自在全區所占比重；二是分析藥品費、檢查費、材料費等項目在各醫療機構總費用中的比重，對指標異常的個別醫院要分析原因。

在加強基金運行分析的同時，還要建立醫療保險服務利用數據分析系統，有針對性地進行監管：一是掌握醫療費的分布特點，預測近期基金收支運行狀況，發現問題及時預警。二是加強對藥品、診療、醫用材料和檢查等醫療服務利用情況的統計分析，強化醫療費審核和“三目”管理，將費用排名靠前的藥品品種列為監管重點，將其常規用法用量等信息做到系統中，用于醫療費審核和聯網監控門診患者單種藥品的取藥總量。三是加強對醫師門診處方的分析，特別關注經常超常規劑量開具處方和處方費用總額較高的醫師。四是加強對參保個人就醫信息的統計和分析，對于頻繁刷卡超量購買同類藥品的，及時實施監控和問詢，遏制騙保行為。

調整醫保支付政策，實行病種限額管理。與此同時，還要定期匯報預算執行情況，建立預算調整機制；定期向社會公布醫?；痤A算執行情況；引導患者到社區醫療機構就醫。

(作者單位：天津市社會保險基金管理中心)