強化醫保監管的三個突破口
——上海市完善醫保監管體系的實踐探索

文/李建梅

強化醫保監管的三個突破口
——上海市完善醫保監管體系的實踐探索

文/李建梅

醫療保險監管難度的增加與監管工作乏力的現狀，極不適應鞏固全民醫保的戰略要求。今年5月1日起，以政府規章形式發布實施的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》（下稱《醫保監管辦法》），在醫保監管制度建設、機構隊伍建設和信息平臺建設等三項基本建設方面實現了新突破。并且，在加強與衛生部門聯合執法方面進行了實踐探索。

一、醫保監管的基本情況和面臨的挑戰

（一）醫保制度不斷完善對醫保監管提出新的更高要求

所謂新的更高要求，新在我國的醫療保障制度已經由當初的職工基本醫保一項社會醫療保險制度，迅速發展為初步實現全民醫保目標。

所謂更高的要求，體現在醫保制度覆蓋人群數量和定點醫藥機構數量這兩個數量的不斷增長上。以上海為例。到2010年底，參保總人數超過1600萬人；各類政府辦、社會辦定點醫療機構及其分支機構、定點藥店超過1400余家。這意味著醫保服務和管理范圍空前擴大，對醫保監管提出更高要求。

（二）醫保監管維護基金安全使用的任務更為嚴峻

醫保監管的直接目的是維護醫?；鸬陌踩褂?，發揮其最大使用效益。恰恰在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰：一是部分定點醫院及其執業醫師執行醫保管理規定的意識淡漠；二是參保個人維護醫?；鸢踩囊庾R淡漠；三是少數不法分子的醫保違規違法行為，給維護基金安全帶來嚴峻挑戰。有些醫師對參保人員的無理需求采取放任態度，濫用藥、濫檢查的現象時有發生，甚至與不法分子串通，損害醫?；鸢踩２糠謪⒈Ｈ藛T為了貪圖小利，出借、冒用醫保卡等就醫憑證，甚至為不法分子違法販賣醫保藥品提供便利，造成醫?；鸫罅苛魇?。

（三）醫保監管制度和相關標準的缺失導致依法行政乏力

一是醫保監督管理缺少統一的法律規范。從全國范圍來看，尚未出臺醫保監督管理方面的國家法律，導致行政執法和處罰的依據相對不足。二是對醫保違規行為缺乏界定標準，查處難度大。

二、完善醫保監管的基本思路和具體措施

醫療保險監督管理的重點，應堅持以規范醫療行為、控制醫療費用、維護基金安全為直接目標，以完善監管制度、創新管理機制、創新管理手段為主要途徑，以保障基本醫保制度穩健運行、可持續發展為目的。具體來講，要以三個“一”為突破口，力爭醫保監管工作跨上新臺階，即一套較為完善的醫保監管制度，一支具有較高業務素質的醫保監督執法隊伍，一個內容完備、高效及時的醫保信息管理平臺。

（一）加強醫保監管立法，形成以《醫保監管辦法》為主體的醫保監管制度和規范

首先，制定實施《醫保監管辦法》。上海市制定這個辦法歷時數年，聽取了政府部門、定點醫藥機構、參保人員代表等社會各界的意見建議，總結了醫保監管工作形成的有效經驗，對醫保監管部門職責、定點醫藥機構提供醫保服務的基本要求、醫保違規行為的類別和法律責任以及處罰措施等內容作了明確規定，為醫保監督管理提供有力政策支撐。該辦法已于今年5月1日以政府規章形式正式實施。

其次，制定醫保監督檢查操作規范。通過《實施細則》等形式，對《醫保監管辦法》的有關內容作進一步細化規定，重點在醫保監督檢查程序、醫保違規行為的界定、監管處罰的裁量等方面作具體規定，保證依法行政。

再次，完善關于醫療服務行為的規范性文件。針對醫保監管中發現的限量配藥、分解出院、自費醫療費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應的管理規范，保障參保人員就醫權利。同時，加強醫保監管機制性研究，建立長效管理機制。比如，完善定點醫療機構分級管理制度，建立對定點醫療機構的激勵約束機制；研究執業醫師、參保個人信用管理制度，將醫保違規信息納入本市個人信用聯合征信系統，增加違規成本，尤其是將執業醫師的醫保違規行為與其執業資質相掛鉤，促進醫療服務行為規范管理；研究醫保監管爭議專家評審制度，對醫保監督審核中出現的專業性爭議問題，交由相關專家進行審議，提高醫保監督管理工作的科學性、權威性和公正性等等。

（二）加強監管隊伍建設，建立以上海市醫保監督檢查所為主要力量的三級網絡化監管隊伍

完善由市醫保監督檢查所、區縣醫保辦、定點醫藥機構內部醫保管理部門三級醫保監管組織網絡，促進醫保監督管理專業隊伍人員優化配置。

一是強化市醫保監督檢查所執法力量。按照醫保覆蓋人群、醫保監管對象范圍，合理確定市醫保監督檢查所人員編制配置，充實人員隊伍力量，必要時按區域設置相應分支機構。

二是完善區縣醫保監管部門設置。加強區縣醫保監管部門管理體制，保證必需的醫保監管專職人員數量。

三是完善定點醫藥機構內部醫保管理部門及人員配置。要求具有較大規模的定點醫療機構必須設置醫保管理部門，其他定點醫藥機構必須配備專職或兼職醫保管理人員。在保證醫保監管人員力量的同時，加強醫保監督隊伍的管理，健全和完善激勵考核機制，對醫保監督檢查人員進行績、效、能全方位考察、評估和激勵，提高醫保監督管理工作的效能。

另外，積極探索與衛生部門聯合執法。醫保監管工作專業性強，與醫療衛生管理工作密切相關。即將于7月1日實施的《社會保險法》提出了對具有詐騙醫保基金行為的從業人員可以依法吊銷執業資格的相關規定。為此，必須加強與衛生行政部門協調，通過采取聯合執法等形式，落實有關法律規定，形成對醫保違規違法行為的強大震懾。

（三）加強醫保信息系統建設，建立以執業醫師庫為核心的醫?；A信息管理平臺

一是建立醫保執業醫師信息庫。凡是在定點醫院開展醫療執業活動，為參保人員提供醫療服務的執業醫師，必須由所在醫院向醫保管理部門上傳有關信息；醫保管理部門建立執業醫師信息的電腦管理系統，對每個執業醫師在為本市參保人員提供醫療服務過程中所發生的醫療費用進行網上監控和管理。

二是建立診療項目庫。對全市定點醫療機構所使用的診療項目逐個給予相應的結算代碼，要求定點醫療機構必須將發生醫保結算費用的診療項目嚴格按照結算代碼上傳，否則將不予支付。

三是完善藥品代碼庫建設。在定點醫療機構基本實現醫保藥品與結算代碼一一對應、精確上傳的基礎上，將藥品代碼庫的建立拓展到定點藥店，建立全市統一的藥品代碼上傳系統。通過執業醫師、診療項目、藥品代碼三個庫的建設，建立較為系統全面的醫保結算信息系統，為進一步提高醫保監管信息化管理水平，實現醫保監管科學性和高效性打下堅實基礎。

（作者單位：上海市人力資源和社會保障局定點醫藥監管處）