加強醫療保險監管的三大理由

文/梁 鴻

加強醫療保險監管的三大理由

文/梁 鴻

做任何事情，都需要理由。沒有理由，就會導致行動缺乏目標，行動的正義性和合法性就會受到挑戰，由此也會導致行動缺乏有效的社會基礎，不能得到社會的廣泛支持。所謂“言不正，理不順”，不能夠理直氣壯，就會導致責任意識模糊、信心指數下降，在行動上也必然出現消極的傾向。今天，醫療保險監管較為薄弱的格局，在一定程度上，就是因為我們對醫療保險監管的理由認識不充分。

對于醫保為何要對醫療機構的醫療行為及其相關費用加強監管，人們總感到有些疑惑。因為，在一般的消費市場，政府對市場的監管主要是四個方面，即合法性、安全性、質量和價格。眾所周知，醫療機構的醫療合法性和醫療質量由衛生部門監管，醫療藥品的安全性由食品藥品監管部門監管，醫療價格由物價部門監管。所以，許多人認為醫療保險部門對醫療機構的監管，就是兩條：一是是否符合醫保定點醫療的資質；二是醫療費用的發生是否符合醫保報銷規定。

事實上，由于醫療保險提供的是一種基本醫療，屬于公共物品。因此，政府需要承擔更多的責任，以保障這種公共物品提供的公平性和有效性。此外，由于醫療市場是一個特殊的消費市場，如果政府不能有效地監管，很容易對醫療保險制度產生巨大沖擊。從某種意義上講，加強醫療保險對醫療機構的監管，就是在維護醫療保險制度的“基本生命線”。之所以這樣講，有以下三大理由：

理由一：醫生“二權合一”的壟斷

在消費市場上有兩個權利，一是供給決定權；二是消費決定權。通常，這兩個權利是分離的，前者在供給方手中，后者在消費者手中。比如，我們到飯店去吃飯，飯店提供菜單，這就是供給決定權，你只能按菜單來點菜；但是，點什么菜，是由你決定的，飯店不能強迫你吃什么，這就是消費決定權。

但是，在醫療市場上，這兩個權利都在醫生手中，吃什么、吃多少，都由醫生說了算,醫生握有絕對主動權。從而，形成了醫療市場“二權合一”的壟斷。壟斷將使得市場的自發性監管作用喪失。為此，政府必須打破這種壟斷。通常的做法就是阻止壟斷的形成。但是，由于醫療市場的特殊性，醫生的“二權合一”壟斷特權是天然形成，無法阻止。因此，政府需要直接介入醫療市場，對醫療機構行為直接進行監管，以防止因醫生的壟斷特權對消費者利益產生損害，即對醫療機構行為合理性監管。

理由二：醫患共謀的私利性

由于醫療保險采取了第三方支付方式，這就有可能出現“醫患共謀”。所謂“醫患共謀”，簡單地講，就是醫生和患者為了各自的私利而共同配合實施有損于公共利益的行為。比如，醫生為了多拿獎金、回扣而多開藥?；颊邽樽约汉图胰私】凳找孀畲蠡鴶U大消費行為，如“醫保一卡在手、全家享用”，甚至出現“騙取醫?；稹爆F象。為了防止“醫患共謀”，商業醫療保險公司往往會設立嚴格的風險控制前置條件，以及嚴格的理賠審核制度。但是，社會醫療保險為了最大程度滿足居民的基本醫療保障需求，讓參保者能夠更廣泛地享有基本醫療服務，所以，在政策設計上的理念不是限制而是方便，出現了“先理賠，后審核”。這無疑是正確的。但是，由此我們也應清醒地認識到，要克服“醫患共謀的私利性”，醫保部門必須對醫療機構的行為過程加以有效監管。

理由三：共同責任意識的淡漠

維護醫療保險制度的健康有序發展，保持醫療保險基金的收支平衡，是醫療保險參與各方的共同責任。醫療保險制度崩盤，無論對醫療機構還是參保者，都是一種災難性后果。這一點在理論上大家都是十分清楚的。但是，由于社會醫療保險是由政府強制實施的一種醫療保障制度，因而在實踐中，這種共同責任意識極其淡漠。醫療機構完全受市場所支配，出于競爭的需要，而基本忽視了醫療保險基金運行安全性和可持續性。參保者在強制參加的過程中也把這種共同責任及其相關權利轉移給政府。在醫療服務過程中，一味地追求自身利益，并具有無限擴大趨勢。因此，政府必須也是唯一的共同責任的承擔者和實施者。為了保障制度的有效性和可持續發展，醫保部門需要對醫療機構的醫療行為及其相關費用，進行有效的“源頭”監管。否則，一旦出現問題，必然會引起社會巨大的反響和不穩定。

綜上所述，加強醫保監管不僅具有充分的理由，而且也是時代賦予醫保部門的歷史使命。只有加強醫保監管，才有可能為中國快速發展的醫療保障制度提供堅實的基礎。今天，建立起一支又強又大的高素質專業化的監管隊伍，已經迫在眉睫。

（作者單位：復旦大學社會發展與公共政策學院）