把提升保障績(jī)效放到更加突出的位置

文/王東進(jìn)

把提升保障績(jī)效放到更加突出的位置

文/王東進(jìn)

（一）

俗話說(shuō)：“不看廣告看療效”。民眾對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)也是“不看招數(shù)看績(jī)效”，“不管這招那招，保障績(jī)效好才是高招”。

所謂保障績(jī)效，就是民眾獲得基本醫(yī)療保障的實(shí)際效果、切身感受。所謂保障績(jī)效好，最主要的就是民眾獲得了性價(jià)比較好（或較高、較優(yōu)）的基本醫(yī)療保障服務(wù)。

讓民眾獲得較好的基本醫(yī)療保障服務(wù)，即有較好的保障績(jī)效，讓他們得到更多的實(shí)惠，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，包括加大政府財(cái)政投入在內(nèi)的全部工作的基本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

早在2000年，國(guó)務(wù)院當(dāng)時(shí)主管“三醫(yī)改革”的領(lǐng)導(dǎo)同志就再三明確指出，進(jìn)行醫(yī)改的目的，就是要讓老百姓花相對(duì)較少的錢(qián)獲得較好的醫(yī)療服務(wù)。這與新醫(yī)改三年重點(diǎn)改革要實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)明顯”（即群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題明顯好轉(zhuǎn)，群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕）的目標(biāo)，是完全契合、完全一致的。

注重保障績(jī)效，或者把保障績(jī)效的高低優(yōu)劣作為量度醫(yī)改成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，可以說(shuō)是天經(jīng)地義的。中國(guó)改革開(kāi)放的總設(shè)計(jì)師鄧小平早就告誡我們，要把人民群眾滿意不滿意、高興不高興、答應(yīng)不答應(yīng)作為衡量改革和政策得失成敗的標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)的老百姓是最講實(shí)際、最重實(shí)惠的。他們?cè)u(píng)價(jià)一項(xiàng)改革或政策，就一把尺子，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是看是否給他們帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的好處。就醫(yī)改而言，就是看病是否比過(guò)去少掏錢(qián)了，是否比過(guò)去方便了。如果改來(lái)改去，盡管新招迭出，盡管投入大量增加，盡管保障范圍不斷擴(kuò)大、報(bào)銷(xiāo)比例一再提高，結(jié)果老百姓自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有減少，甚至比過(guò)去更多了，看病仍然費(fèi)時(shí)費(fèi)事、更不方便了，他們照樣不“領(lǐng)情”、不滿意。

（二）

新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，在中央關(guān)注和改善民生的大政方針指引下，各級(jí)政府以前所未有的力度，增加對(duì)包括醫(yī)療保障在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。新醫(yī)改方案確定“三年內(nèi)投入8500億元”，每年都有數(shù)額不菲的專項(xiàng)投入，諸如公共衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)由人均15元提高到人均25元，僅此一項(xiàng)一年就增加130多億。還有縣醫(yī)院建設(shè)、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、全民健康管理檔案費(fèi)等名目繁多的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生總費(fèi)用由2003年的6600億元，猛增到2010年的近2萬(wàn)億元。“十一五”期間，各級(jí)政府投入城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保的資金約1060億元。對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障方面的財(cái)政補(bǔ)貼也大幅度增加，三年內(nèi)由人均80元增到人均120元，今年又增至人均200元。城鄉(xiāng)參保（合）居民按10億人計(jì)算，一年就是2000億元，堪稱“史無(wú)前例”。

這些年，地方各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療的投入也殊為可觀。以2009年北京市為例，全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總投入為769.7億元。其中，北京市各級(jí)政府的投入為139.2億元，比上年增長(zhǎng)26%，大大超過(guò)同期經(jīng)濟(jì)增幅。

與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)突飛猛進(jìn)，擴(kuò)面參保人數(shù)每年以千萬(wàn)計(jì)激增，覆蓋人數(shù)占城鄉(xiāng)總?cè)藬?shù)的90%以上。在個(gè)人繳費(fèi)不變甚至下調(diào)的情況下，大幅度提高保障水平（職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%，居民醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到60%，都提高了20%左右，“封頂線”即醫(yī)保基金最高支付限額，由原來(lái)社平工資的4倍提高到6倍甚至8倍），擴(kuò)大保障范圍（不僅擴(kuò)大用藥目錄和診療項(xiàng)目范圍，而且在保住院治療基礎(chǔ)上又開(kāi)展了門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌）。為了方便群眾就醫(yī)，減輕群眾負(fù)擔(dān)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)不斷改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)，簡(jiǎn)化手續(xù)，推出“一卡通”和即時(shí)結(jié)算，著力解決異地就醫(yī)和醫(yī)保關(guān)系接轉(zhuǎn)等問(wèn)題。真可謂千方百計(jì)、盡其所能、煞費(fèi)苦心了！

（三）

按理說(shuō)，政府下了這么大的決心，增加了這么多的投入，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，保障范圍和報(bào)銷(xiāo)比例大幅度提高，經(jīng)辦服務(wù)不斷改進(jìn)完善，群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題應(yīng)該明顯緩解了，個(gè)人負(fù)擔(dān)應(yīng)該明顯減輕了，應(yīng)該滿意了。但是并非如此，大家對(duì)政府的投入效率多有微詞，對(duì)實(shí)際獲得的醫(yī)療保障服務(wù)并不滿意，總感到個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有減輕，甚至比過(guò)去更多了。

調(diào)查結(jié)果顯示，2009年，全國(guó)醫(yī)?；馂樽≡翰∪舜尉Ц顿M(fèi)用5131元/人，較上年增加878元，增幅為20.6%，但患者比上年還多支付了41元。在基層調(diào)查中，居民反映，過(guò)去沒(méi)有醫(yī)保（新農(nóng)合）時(shí)，看一次病只花幾元、十幾元錢(qián)，現(xiàn)在動(dòng)輒幾十元，甚至一、二百元。雖然可以報(bào)銷(xiāo)一部分，但自己掏的錢(qián)反而比過(guò)去多了?，F(xiàn)實(shí)情況告訴我們，“投入產(chǎn)出比”并不理想，保障績(jī)效并不高。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種“不合邏輯的悖論”呢？這些本該為群眾帶來(lái)實(shí)惠的資金到哪里去了呢？到底是什么東西在作祟呢？

經(jīng)過(guò)“追昔式”反思和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題出在兩個(gè)方面：一是作為基本醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后，機(jī)制依舊，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的效應(yīng)和政府的大量財(cái)政投入效率大為削弱、大打折扣。二是作為基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方的醫(yī)保經(jīng)辦的“角色”扮演不到位，支付方式陳舊（多數(shù)地方仍是按項(xiàng)目付費(fèi)），團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的監(jiān)管制約作用尚未充分發(fā)揮，“照單付款”，花了不少不該花的“冤枉錢(qián)”。

（四）

客觀現(xiàn)實(shí)是最好的“老師”，它用活生生的事實(shí)告誡我們：外延式發(fā)展替代不了體制改革；單靠增加投入實(shí)現(xiàn)不了“兩個(gè)明顯”；僅憑“擴(kuò)面提待”提升不了保障績(jī)效；醫(yī)保“單兵突擊” 必遭 “折翅”。套用一句古語(yǔ)：“慶父不死，魯難不已”。“以藥養(yǎng)醫(yī)”等舊體制的弊端不除，投入再多、保障范圍再大、報(bào)銷(xiāo)比例再高也是白搭。略舉“藥價(jià)虛高”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過(guò)度檢查與過(guò)度治療”、“三素一湯”（抗生素、維生素、激素和輸液）的濫用等幾股獨(dú)具“中國(guó)特色”的、或明或暗的“洪流”匯合產(chǎn)生的巨大“漩渦”和“沙漏”，把本應(yīng)給老百姓帶來(lái)實(shí)惠的政府大量投入和巨額醫(yī)?；鹜淌傻舻娜舾蓴?shù)據(jù)，存在保障績(jī)效不高的問(wèn)題自是必然的了。

“藥價(jià)虛高”。有數(shù)據(jù)顯示，制藥企業(yè)的利潤(rùn)占藥價(jià)的15%～20%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)占13%～15%（不含回扣），流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)占50%，多的高達(dá)300%。近幾年，國(guó)家發(fā)改委累計(jì)27次降低藥品的最高零售價(jià)，但藥價(jià)虛高的問(wèn)題沒(méi)有得到根本解決。如在全國(guó)鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠價(jià)15.5元/瓶，物價(jià)部門(mén)定價(jià)卻是213元，到了病人那里價(jià)就更高了。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”。喊了多年，要把藥費(fèi)收入在醫(yī)院收入中的比重降下來(lái)，由于改革不配套，政策有缺陷（不是管理最高限價(jià)，而是管差率，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)有15%的盈利），醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)生）都愿意用高價(jià)藥而不愿用低價(jià)藥，道理很簡(jiǎn)單。10元錢(qián)的15%是1.5元，而100元的15%則是15元。所以，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中藥品仍占50%左右，連續(xù)三年幾無(wú)變化（美國(guó)藥占比只有12%，臺(tái)灣為25%）。

“過(guò)度檢查與過(guò)度治療”。當(dāng)下，“開(kāi)藥必選昂貴，檢查必選高端”已是“見(jiàn)怪不怪”。數(shù)據(jù)顯示，20年來(lái)，胃部檢查（主要是為了篩查胃癌）已由440元漲至2830元，用高端技術(shù)檢查則需8000元至1萬(wàn)元，均次化療費(fèi)由100元漲至15050元，上漲了150倍。據(jù)權(quán)威專家介紹，雖然使患者痛苦減輕一些，但5年存活率并未提高。再比如，近年來(lái)安裝心臟支架之風(fēng)日盛，其中不乏利益驅(qū)動(dòng)。有關(guān)專業(yè)人士認(rèn)為，大約有40%的患者其實(shí)是沒(méi)有必要安裝的，支架安與不安在很大程度上取決于醫(yī)生的良心。據(jù)介紹，一個(gè)國(guó)產(chǎn)支架的出廠價(jià)是3000元左右，賣(mài)給醫(yī)院是27000元；一個(gè)進(jìn)口支架的出廠價(jià)是6000元左右，賣(mài)給醫(yī)院是38000元，醫(yī)院再加價(jià)15%賣(mài)給病人，每安一個(gè)支架的手術(shù)費(fèi)是1500元（不含回扣），不是一個(gè)病人安一個(gè)，安4、5個(gè)，甚至更多的也不鮮見(jiàn)。如此豐厚的利潤(rùn)，豈能不趨之若鶩！

“三素一湯”（抗生素、維生素、激素和輸液）的濫用，更創(chuàng)“世界之最”。據(jù)人民網(wǎng)報(bào)道，中國(guó)年人均消費(fèi)抗生素138克左右，是國(guó)際水平的10倍。調(diào)查表明，住院患者使用抗生素的占64.8%（WHO建議為25%），次均使用抗生素的費(fèi)用為1346元。據(jù)報(bào)道，有的患者因黃疸待查入院，住院期間使用了11種抗生素，最多的一位患者住院使用了17種抗生素，有的一天同時(shí)使用5種抗生素?？股刭M(fèi)用占到藥品費(fèi)用的34%，抗生素的濫用每年增加醫(yī)療費(fèi)約800億元，同時(shí)，我國(guó)每年約有8萬(wàn)人死于抗生素濫用。據(jù)國(guó)家發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2009年，中國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億中國(guó)人平均輸液8瓶，大大高于人均2.5～3.3瓶的國(guó)際水平，成了名副其實(shí)的“吊瓶大國(guó)”。過(guò)多過(guò)濫的輸液，并非都是醫(yī)生不懂“輸液是最后一種給藥方式”等常識(shí)，其根源還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“體制病”。例如一支青霉素，肌肉注射只需幾元錢(qián)，如果輸液則要幾十元、上百元，利差在10倍左右，“何樂(lè)而不為”呢？

（五）

注重和提升保障績(jī)效，是醫(yī)改追求的目標(biāo)和永恒的主題。鑒于既往的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和當(dāng)前存在的問(wèn)題，在“十二五”時(shí)期，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，也要相應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方式。由外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展；由注重發(fā)展規(guī)模轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匕l(fā)展質(zhì)量；由注重提高報(bào)銷(xiāo)水平轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥嵘Ｕ峡?jī)效，把提升保障績(jī)效放到更加突出的位置。

把提升保障績(jī)效放到更加突出的位置，說(shuō)到底，就是在指導(dǎo)思想上和實(shí)際工作中，真正樹(shù)立“出路在改革，希望在創(chuàng)新”的理念，把深化體制改革，著力機(jī)制創(chuàng)新，放到更加突出的位置，向改革要效率，向創(chuàng)新要績(jī)效。舍此，別無(wú)他途。

一是要堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略。這是由醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的復(fù)雜性、特殊性決定的。必須加大高層的協(xié)調(diào)、調(diào)度力度，真正做到醫(yī)藥衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保障制度改革同步推進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展，真正做到三者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，避免相互掣肘、耗散和抵消。

二是要堅(jiān)持把公立醫(yī)院改革作為中心環(huán)節(jié)來(lái)抓。公立醫(yī)院改革的重要性已成為各方共識(shí)，但在改什么或怎么改上，仍見(jiàn)仁見(jiàn)智、莫衷一是。其實(shí)，新醫(yī)改方案中已經(jīng)明確，關(guān)鍵是“四分開(kāi)”（ 政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利和非營(yíng)利分開(kāi)）。“四分開(kāi)”本質(zhì)上是衛(wèi)生管理體制改革，是政府與醫(yī)院要“分開(kāi)”，政府部門(mén)既不能充當(dāng)“總醫(yī)院”的角色，也不能領(lǐng)銜“總院長(zhǎng)”。只有這樣，醫(yī)院才能“去行政化”，才能成為完整意義上的醫(yī)院。都知道“分開(kāi)”很難，但這一步是繞不過(guò)去的，需要“壯士斷臂”的勇氣、決心和毅力。

三是既要堅(jiān)持公益性，又要摒棄“排他性”。要走出只有“公立”才有“公益”的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，更不可固守“公立獨(dú)大”的格局。讓更多的民間資本甚至境外資本投資興醫(yī)，既可增加醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療資源不足之困，又可促進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)，以降低管理成本，形成合理價(jià)格，改善服務(wù)質(zhì)量，提高保障績(jī)效。

四是要改革醫(yī)生管理體制。要逐步與國(guó)際接軌，打破醫(yī)生“單位所有”的桎梏。一個(gè)醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，與多個(gè)醫(yī)院簽訂合同，讓醫(yī)生“去公務(wù)員化”，這樣既可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，釋放潛能，增加收入，又可緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才不足問(wèn)題。這項(xiàng)改革難度很大，幾十年形成的“官本位”思想和“在組織”的觀念，具有強(qiáng)大的因襲力，需要通過(guò)試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)，逐步進(jìn)行。

五是要改革藥品價(jià)格形成機(jī)制。要逐步改革由政府相關(guān)部門(mén)按生產(chǎn)成本加成定價(jià)的辦法。事實(shí)上，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的藥企的藥品生產(chǎn)成本，憑一個(gè)政府部門(mén)是難以摸清底數(shù)的。前述一些藥品定價(jià)太不靠譜的例子所在多有。要借鑒國(guó)際上的做法，凡進(jìn)入醫(yī)保的藥品、耗材，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥商談判，在反復(fù)博弈中形成一個(gè)既能反映價(jià)值又能反映供求關(guān)系的較為合理的價(jià)格。

六是合理配置醫(yī)療資源，在強(qiáng)基層的基礎(chǔ)上，切實(shí)施行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理、全員健康管理、首診制、轉(zhuǎn)診制等新的管理模式和運(yùn)行機(jī)制。這樣既可以方便就醫(yī)，緩解大醫(yī)院的壓力，又可以減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，提高基金的保障績(jī)效。須知，“強(qiáng)基層”的核心是培育高素質(zhì)的人才和高效率的機(jī)制，關(guān)鍵是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力，及其在群眾中的公信力。切不可把基層醫(yī)療、醫(yī)保機(jī)構(gòu)當(dāng)作“安置所”，把機(jī)構(gòu)改革后的富余人員濫竽其中。

七是要完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度改革，并協(xié)同推進(jìn)相關(guān)的外部制度改革。這既是提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效的“總抓手”，又是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供方降低成本、提高效率、改進(jìn)服務(wù)的監(jiān)管制約機(jī)制。完整的費(fèi)用支付制度，不是簡(jiǎn)單的政策措施，而是一個(gè)系統(tǒng)、是制度創(chuàng)新和機(jī)制創(chuàng)新。從這些年的實(shí)踐看，有些體制上的問(wèn)題，如果不從體制外“給力”，單靠自身自覺(jué)主動(dòng)改革是很難的。醫(yī)保制度的發(fā)展，保障績(jī)效的提高，不能被動(dòng)地等待其他“兩醫(yī)”改革好了再進(jìn)行，現(xiàn)實(shí)是再也等不得、等不起了。要牢牢抓住支付制度改革這個(gè)“牛鼻子”，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理分類的前提下，抓住總額預(yù)算、支付方式和結(jié)算辦法三個(gè)環(huán)節(jié)，變按項(xiàng)目付費(fèi)為按總額預(yù)付、按病種、人頭、服務(wù)單元等多元付費(fèi)方式。關(guān)鍵是充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，引入談判機(jī)制，在反復(fù)博弈中形成一個(gè)“打包價(jià)”，打包付費(fèi)。這樣推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降價(jià)提效，醫(yī)?？梢陨僦Ц逗芏嗖缓侠淼?、無(wú)效的費(fèi)用。從各地的探索實(shí)踐看，這一招很見(jiàn)效。以長(zhǎng)春市血透為例，該市1538名患尿毒癥的參保職工，每年血透和合并用藥醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1億元。均次透析450元以上，按80%核報(bào)后，個(gè)人每次還要承擔(dān)108元，按每月透析8～13次算，個(gè)人每年要負(fù)擔(dān)3～4萬(wàn)元。經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與10家醫(yī)院談判達(dá)成協(xié)議，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按每人每月3500元支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者只需交納400元（區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或700元（市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的“起付線”款，即可全年透析及合并用藥治療。個(gè)人負(fù)擔(dān)從3～4萬(wàn)元降到400～700元，這是多大的差距！同時(shí)說(shuō)明，提高基金的保障績(jī)效，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)明顯”，存在多大潛力、多大空間！

所以，一定要完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用支付制度改革，一定要引入談判機(jī)制，談判的確是一個(gè)好東西，一定要將談判進(jìn)行到底。這項(xiàng)改革抓好了，監(jiān)管機(jī)制的強(qiáng)化、保障績(jī)效的提升就在其中了。

在著力推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用支付制度改革的同時(shí)，還要相應(yīng)推進(jìn)可能影響其發(fā)揮作用的相關(guān)制度的配套改革，其中最重要的是醫(yī)生收入制度改革。如果這兩者不掛鉤，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就缺乏主動(dòng)降低成本的內(nèi)生動(dòng)力，按病種付費(fèi)等新的支付制度的預(yù)期效能就不能很好發(fā)揮。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）