論新醫療改革中的政府角色

○張卉

（湖北省中醫院計財處）

2009年4月6日，中共中央、國務院頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），經過了三年的反復論證、修改和征集社會各界的意見，新的醫改方案最終出爐。本次新醫改方案的亮點可用五個關鍵詞體現，分別是政府主導、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益性，而擺在首位的就是“政府主導”，這預示了本輪改革中政府責任的回歸。《意見》中指出，醫療改革要堅持政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責。但是，自新醫改方案公布以來，“政府主導”也成為民眾爭論的焦點之一：要使醫療服務更加有效合理，政府在新醫改中究竟應該扮演何種角色？本文下面將對新醫改中政府力量的回歸進行解讀。

一、新醫改提倡政府主導的原因

從醫療衛生服務的屬性來看，政府必須發揮主導作用。新醫改方案指出，我國的醫療衛生體制包含四大體系，即公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系。

1、公共衛生服務體系

2、醫療服務體系

醫療服務體系主要包括覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網絡和各類醫療機構。該體系提供的醫療服務產品雖然不具有普遍公共品性質，但也與其他一般消費品不同，具有特殊性。其一是價格彈性低，市場難以調節需求，患者不可能因為醫療服務的價格波動而產生明顯的需求波動。在市場主導情況下，醫療服務提供方可能用高價敲詐醫療服務消費方。其二是信息不對稱，患者到醫療機構就診時，需要什么服務和需要多少服務，患者無力決策，而是醫療服務提供者說了算，即便是醫生提供方案供患者選擇，往往患者也是依賴醫生作出決策。醫療服務存在著天然的供方壟斷，即提供方掌握了比消費方更多的信息，所以前者可以欺騙后者，例如濫用藥、濫做檢查等。由于以上兩點特殊性，單純依靠市場提供醫療服務時，可能出現低效率。要改善醫療公平，在醫療服務體系還需要政府主導。

3、醫療保障體系

醫療保障體系主要包括覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系和其他多種形式的補充醫療保險和商業健康保險。醫療保障不屬于公共品，而且其中的商業健康保險和其他補充醫療保險屬于典型的私人產品，應由市場提供。但在基本醫療保障體系下，若單純依靠市場提供醫療保障，個人收入和財富的不平等便會轉化為享受醫療保障的不平等，中低下收入階層則會被排除在起碼的醫療保障體系之外。其結果不僅是貧困階層的健康惡化，而且必然對全民的健康產生負面的影響。要保證醫療保障體系的公平性和覆蓋性，仍需政府主導力量的發揮。

4、藥品供應保障體系

藥品供應保障體系主要包括國家基本藥物制度、藥品生產流通秩序、藥品價格形成機制等。毫無疑問，藥品具有一般商品的屬性，但同時又具有一般消費品所不具備的特殊屬性。藥是治療疾病和維護健康的必需品，必須保證人民有藥可用、用得起藥。在藥品生產流通領域引入市場機制是其一般商品的屬性所要求的，是正確的。但考慮到其特殊性，如果過分依賴市場力量，弱化政府作用，藥品供應就很難達到以上要求，將嚴重影響國民的用藥質量和健康水平。因此，在藥品生產流通領域必須重塑政府的宏觀調控職能，引導藥品供應保障機制健康發展。

綜上所述，由于醫療衛生服務商品的特殊性，單純依靠市場主體勢必導致醫療衛生體系發展的畸型，對整個醫療衛生事業構成嚴重影響，這就決定了在醫療衛生體系的改革發展過程中必須突出政府的主導作用，以克服市場缺陷，保證醫療衛生事業健康發展。

二、新醫改方案中政府主導作用的體現

基于以上分析，在新一輪的醫療改革中，為了解決目前醫療衛生體系中存在的市場失靈問題，必須突出政府在醫療衛生事業中的主導作用。在《意見》中，政府作用的回歸主要體現在以下方面。

1、總體導向

新醫改方案在指導思想中提出“強化政府責任和投入”，在基本原則中提出“堅持政府主導，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正”。

這兩處對政府主導作用的肯定明確體現了本輪改革要將上輪下放市場中的權力部分收回政府的大方向。這也充分體現了中央政府以人為本、堅持科學發展觀、對醫療改革這一重點民生問題高度負責的精神。同時，將政府主導作為一個理性務實的指導原則，讓民眾重新拾起了對本輪醫改的信心，而公眾的信心也是改革成功的催化劑之一。

2、制度構建

新醫改方案提出了“完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”的總目標，在關于四大體系基本制度的構建上，方案處處體現了政府的主導作用。首先，在公共衛生服務體系建設上，方案中列出的健全公共衛生服務網絡、確定公共衛生服務范圍、完善公共衛生服務體系、加強健康促進與教育、深入開展愛國衛生運動、加強衛生監督服務六項主要內容都離不開政府的組織與實施。在公共衛生層面，政府責無旁貸，必須要承擔起主要責任。第二，在進一步完善醫療服務體系上，方案提出要“堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則”，這種以非營利和公立醫療機構為主導的模式也集中體現了政府在醫療體系中的作用，但也并沒有忽略市場的作用，而是遵循政府主導與市場機制相結合的辦醫原則。第三，在加快建設醫療保障體系上，提出要“堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則”，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，三大原則是依靠市場作用無法保證的，這也體現了政府在醫療保障體系改革中的主導作用。第四，在建立健全藥品供應保障體系上，提出要“建立國家基本藥物制度”，“規范藥品生產流通”，“在政府宏觀調控下充分發揮市場機制的作用”，政府的作用在藥品保障體系制度建設上也得到了充分體現。

隨著我國教育的發展，以及新課改的推進，新時代對教育的要求越來越高了，高要求的教育自然需要高素質的班主任，所以大規模的班主任培訓勢在必行。

3、政府投入

在新醫改方案中，明確提出了“建立政府主導的多元衛生投入機制”，“確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位”，并提出了“逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度，使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高”的目標。這些提法首先明確了衛生投入機制仍將會走多元化方向，不是單純依靠政府投入，還保證其他市場主體的共同投入。其次明確了政府在投入機制中的主導作用，增加政府投入是保障醫療衛生體系的運行機制、經濟政策能夠體現公益性的非常重要的前提。

4、政府監管

新醫改征求方案中多處提到了政府的監管作用。其中，在“建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制”中提出了要“逐步建立政府為主體、社會多方參與的監管體制”，加強政府及相關部門對醫療衛生、醫療保障、藥品生產流通等內容的監管作用。其他具體監管職能在方案的各個部分都有不同程度的體現。

要實現政府有力監管，政府部門職能調整是繞不開的話題。在歷時三年的新醫改討論中，衛生領域機構改革一直伴隨其中。在2008年機構改革和調整的大背景下，衛生部于9月1日對外公布了其“三定”方案，其中醫療服務監督司和藥物政策與基本藥物制度司醒目地成為亮眼內容。這兩個新司的設立很大程度上體現了政府對醫藥衛生體系監管作用的加強趨勢，與新醫改方案的方向不謀而合。

三、關于新醫療改革中政府角色的思考

新醫改方案中明確提出了本輪醫改的重要方向——政府主導，也在許多細節部分體現了政府的主導趨勢，但方案中多是方向性、原則性的意見。以下是筆者對如何強化政府責任、提高政府公共衛生投入的效率等問題進行的一些思考。

1、關于新醫改辦的定位思考

新醫改涉及的部門過多，其間的復雜博弈和難以兼顧，嚴重影響了方案的后續執行。2010年，中央編辦終于批復了國務院醫改辦公室的機構設置，但掛在國家發改委下，并由發改委副主任兼任主任的格局，似乎并未改變醫改辦的臨時特征。

圖1是新醫療改革中利益相關者關系示意圖，我們看到，醫改辦距離最終方案執行者——衛生醫療機構、醫藥企業和各種社會力量是很遠的，醫改辦的臨時特征，以及缺乏人力、財力等實際要素的支配權，使之無論對政府相關部門，還是醫療衛生市場中的各類參與者，都缺乏控制力度。

圖1 新醫改中利益相關者關系示意圖

相對于澳大利亞、英國、加拿大等衛生服務績效評價較為嚴格的市場來說，作為重要利益相關者之一的公共衛生服務評價機構，在我國國內市場是被弱化甚至缺失的。2009年12月，國家標準《公共服務評價》已經通過審查，其中包括對公共衛生服務組織、人員和服務設施的評價原則、評價要素及評價方法與程序等內容，為公共衛生服務評價工作提供了技術支撐。如果新醫改辦能承擔起這一市場責任，并改革目前形同虛設的衛生機構和衛生人員年審制度，不僅能改變自身的臨時機構特征，而且對各類醫療衛生市場利益相關者的約束力也將極大地增強，有助于完善醫療衛生機構和人員的準入和退出機制，也有利于實現全面加強公共衛生服務體系建設的目標。

2、依據市場需求合理配置衛生資源

表1是根據衛生部發布的統計年鑒整理的2004、2005、2008和2009年不同類型醫療衛生機構診療人次、入院人數比床位數、衛生技術人員數以及執業（助理）醫師數的需求供給效率指標。

數據顯示，各類醫療衛生機構的上述需求供給效率呈增長態勢，但并不均衡。社區衛生服務中心（站）人均診療人次數是其他類型醫療機構的兩倍以上，但人均入院人數則不足其他醫療衛生機構的兩成。2004年，農村鄉鎮衛生院人均入院人數還略低于縣及縣以上醫院（以下簡稱醫院），至2009年，在人均診療人次數和人均入院人數兩項指標上，農村鄉鎮衛生院都超過了醫院兩成以上。婦幼保健院在人均入院人數上與醫院持平，但入院人數床位比指標是最高的。

表1 各類醫療機構需求指標比較

我國政府的衛生投入一直是以向供方投入為主，在加大對公共醫療衛生領域的投入時，如果能夠根據需求來調整衛生資源配置，將有利于醫療服務體系的完善。2010年公布的新醫改執行方案中，提出了建設以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系和城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，這正是針對需求提高供給效率的舉措。新的機制，能夠讓社區衛生服務中心（站）或鄉鎮衛生院在定點醫院和醫師培訓下，提高初級診療能力，提升供給效率，同時，還可以借鑒國外市場經驗，在醫院醫護團隊的指導下，為社區或鄉鎮病人提供醫院標準的病床服務，更加有效地改善和提高區域內衛生綜合服務能力。

圖2 不同醫療衛生服務需求彈性下的公共衛生支出效率分析示意圖

3、關于政府支出效率的思考

圖2是不同醫療衛生服務需求彈性下的公共衛生支出效率分析示意圖，市場供給曲線S和需求曲線D在A處達到均衡，均衡價格為P1，需求量為Q1。若政府給公共醫療衛生提供補助，均衡點將調整至C，均衡價格和需求量分別變為P2和Q2。可以看到，在政府給予相同補助P2—P1的情況下，政府補貼帶來的社會福利增量Q1Q2BA和需求彈性成反比，當然，政府干預市場亦存在效率代價ABC。

根據王梅（1997）、龔向光（1998）、梁維萍（2005）、楊靜（2008）等的研究結論，我國居民醫療保健支出的需求平均彈性絕對值明顯小于1（0.1—0.4），且農村低于城市。這說明了兩點：一是醫療產品和服務目前還屬于必需品的范疇，政府的投入能產生較大的公共福利；二是在投入的方向上，向彈性較低的農村和基本醫療傾斜可以提升公共支出效率。

在實際執行中，我們需要注意因醫改制度而導致的需求彈性增加。如按照公布的國家基本藥物目錄，真正可供鄉鎮衛生院診療使用的常用藥品只有200余種，較基本藥物制度實施前減少了200余種，和新農合規定的藥品報銷品種600種也存在很大差距，基本藥物制度的不連續和不匹配增大了醫療衛生服務的需求彈性。需求彈性的增加，使政府對基層醫療機構的投入被公共醫療衛生支出效率的下降所抵消，造成了資源浪費。

醫療體制改革千頭萬緒，作為基層醫院可以通過普及預約、科學預測、改善門急診環境和優化醫療流程等方式，縮短門診等待和手術等待時間，提高患者滿意度，改善醫患關系，提高醫療服務質量。作為政府各相關職能部門，應以加強醫療安全質量監管為突破口，以建立患者投訴處理機制、強化重點環節和重點部位管理、嚴格機構、人員的準入和退出機制等方式，保障醫療服務的質量安全。

本次的新醫改方案明確了醫療體制改革中政府力量的重要作用，在今后的醫療衛生體制中，政府將成為主導角色。在政府主導與發揮市場機制相結合的原則下，我國的醫療體制將會走上不斷完善的道路。