青霉胺聯合硫普羅寧治療肝型肝豆狀核變性的臨床研究

徐磊 蔡永亮 王艷昕 侯志峰 許珍晶 徐明安 馬守亮

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，臨床上主要表現為進行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、腎功能損害及角膜 Kayser－Fleischer(K－F)環形成等［1］。肝型HLD則以持續性血清轉氨酶增高、急性或慢性肝炎、肝硬化或暴發性肝功能衰竭等肝病癥狀為主要臨床表現［2］。目前治療HLD的藥物主要為重金屬絡合劑，首選藥物為青霉胺(penicillamine，PCA)，其將銅絡合后從尿液排出以減少銅在體內蓄積。硫普羅寧(tio－pronin，TPO)是一種新型的含巰基甘氨酸類藥物，其化學名為N－(2－巰基丙?；?甘氨酸，除具有改善肝功能的作用外，又具有絡合重金屬的作用［3］。本實驗運用PCA聯合TPO治療肝型HLD，并觀察其臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2008年1月至2010年8月入住我科年齡大于12歲的肝型HLD患者33例，診斷標準參考肝豆狀核變性的診斷和治療指南［2］，入選病例均符合指南診斷標準且排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝病。所有病例在入科前未接受正規驅銅治療，排除青霉胺或硫普羅寧過敏者。33例患者按不平衡指數最小分配原則隨機分為對照組和治療組。對照組16例，其中男10例，女6例，年齡12歲至26歲，平均(17.1±4.5)歲。病程1個月至36個月，平均(10.9±9.5)個月。治療組17例，男9例，女8例，年齡12歲至24歲，平均(16.4±3.4)歲。病程1個月至30個月，平均(12.2±7.8)個月。

1.2方法兩組予以低銅飲食和鋅劑(150 mg/d)口服，在此基礎上對照組給予PCA(上海醫藥集團有限公司信誼制藥總廠生產，國藥準字:H31022286)250 mg口服，每日3次;治療組給予PCA 250 mg口服，每日3次，同時加TPO(河南省新誼藥業股份有限公司，國藥準字:H41020799)200 mg口服，每日3次。療程均為12周。于用藥前1 d和治療結束后1 d檢測24 h尿銅(urinary copper，u－Cu)、血清銅(plasma copper，p－Cu)和銅藍蛋白(ceruloplasmin，CER)水平，估算游離銅(nonceruloplasmin plasma copper，nCER－Cu)水平，檢測天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)以及白細胞(white blood cell，WBC)、血小板(blood platelets count，BPC)水平，觀察有無不良反應。nCER－Cu水平(μg/dL)數值上 =p－Cu(μg/dL)－ CER(mg/dL)×3［4］。正常范圍為 10 ～15 μg/dL［5］。計算 Dhawan et al［6］指數評估肝功能損害嚴重程度和預后。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0對資料進行分析，對各組數據先采用Kolmogorov－Smirnov檢驗法進行正態性檢驗，若符合正態性分布，則進行獨立樣本t檢驗，數據以±s形式表示;若不符合正態分布，則進行Mann－Whitney檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者的年齡、性別、病程及肝功能損害情況均無統計學差異(P＞0.05)，基線資料具有可比性(表1)。

2.2 治療前后u-Cu和nCER-Cu水平 兩組u－Cu水平均較治療前顯著升高(P＜0.01)，與對照組比較，治療組升高更為顯著(P＜0.05);兩組nCER－Cu水平較治療前顯著降低(P＜0.05)，與對照組比較，治療組降低更為顯著(P＜0.05)(表2)。

2.3 治療前后肝功能、血常規和Dhawan指數 治療組AST和TBIL水平較治療前及對照組顯著下降(P＜0.01)，而對照組無顯著變化(P＞0.05)，兩組治療后WBC、BPC、ALB和INR水平較治療前及組間比較均無統計學差異(P＞0.05)。治療組Dhawan指數較治療前顯著改善(P＜0.01)，與對照組無統計學差異(P＞0.05)，而對照組較治療前無顯著變化(P＞0.05)(表3)。

2.4 不良反應 對照組1例和治療組2例患者隨訪中拒絕繼續參加實驗。共30例患者完成為期12周的治療。30例患者中有8例(26.7%)出現不同程度的不良反應，如白細胞和血小板減少(對照組2例、治療組1例)、胃腸道反應(對照組2例、治療組3例)、皮疹(兩組均為2例)。不良反應均在短暫停藥或對癥治療后緩解。

3 討論

表1 基線資料

表2 治療前后u-Cu與nCER-Cu水平

HLD是少數幾種可以治療的常染色體隱性遺傳性疾病之一［7］。目前治療HLD的藥物有兩大類，一類為絡合劑，能強力促進銅離子排出，另一類為是阻止腸道對外源性銅的吸收。絡合劑中PCA療效肯定、藥源充足、價格低廉、使用方便，目前在我國仍作為治療HLD的主要藥物［2］。TPO是一種與PCA性質相似的含巰基藥物，能通過提供巰基絡合重金屬，能防止四氯化碳、乙硫氨酸、對乙酰氨基酚等造成的肝臟損害，還可以通過巰基與自由基的可逆結合，清除自由基［8－9］。我們既往運用PCA聯合TPO治療銅負荷大鼠，能夠明顯提高驅銅效果以及改善肝功能［10］。本研究中兩者聯合治療肝型HLD患者，同樣療效滿意。

表3 兩組患者治療前后肝功能、血常規和Dhawan指數比較(±s)

表3 兩組患者治療前后肝功能、血常規和Dhawan指數比較(±s)

Dhawan index對照組 治療前 16 2.12±0.95 110.6±39.3 3.69±0.75 1.37±0.36組別 n TBIL(mg/dL)AST(U/L)ALB(g/dL)INR WBC(109/L)BPC(109/L)4.7±1.7 171.4±71.4 2.8±1.9治療后 15 1.71±0.53 88.5±25.8 3.77±0.57 1.27±0.27 4.6±1.4 155.6±54.6 2.0±1.2治療組 治療前 17 2.17±1.09 119±41.0 3.77±0.64 1.35±0.38 4.3±1.9 144.4±65.0 2.9±1.5治療后 15 1.28±0.35 52.9±19.6 3.85±0.55 1.26±0.23 4.5±1.6 135.8±50.6 1.5±0.9

24 h尿銅是HLD驅銅療效評判的客觀指標，能夠反映循環中未與銅藍蛋白結合的銅水平［7］。在本實驗中，對照組和治療組都表現出良好的驅銅效果，24 h尿銅水平均顯著高于治療前(P＜0.05)，但是治療組表現出更佳的療效(P＜0.05)，表明PCA和TPO具有協同驅銅作用，要優于單用PCA。游離銅水平反映可自由沉積于組織的銅水平，主要反映銅毒性，游離銅很難測量，但是可以通過血清銅和銅藍蛋白水平估算，其正常范圍為10～15 μg/dL［7］。在本實驗中，兩組游離銅水平均較治療前均有顯著下降(P＜0.05)，但是治療組的游離銅水平降低更顯著、更接近正常范圍(P＜0.05)，說明在相同的療程內PCA和TPO聯用能更好地降低游離銅水平，更有效地降低游離銅的毒性。

另外，本實驗中治療組AST和TBIL水平較治療前顯著下降(P＜0.05)，明顯優于對照組(P＜0.05)。TPO具有明確的改善肝功能作用［11］。對照組的AST和TBIL水平與治療前比較無統計學差異(P＞0.05)，但是水平也有下降，說明驅銅時減少肝銅負荷能夠協助改善肝功能。既往文獻表明［12－13］，單用青霉胺治療HLD，其肝功能全面改善需要數年的時間，本實驗隨訪未達到如此長的時間。我們認為肝型的HLD患者在驅銅的同時，還需要正規持續的保肝治療，可加速肝功能的改善。在本實驗中，兩組均未能明顯改善HLD患者WBC和BPC水平。HLD患者部分合并脾臟大、脾功能亢進，引起WBC和BPC水平下降，臨床上多采取脾切除術來改善過低的WBC和BPC水平，而藥物治療效果微乎其微。本實驗中兩組患者的ALB和INR水平無顯著變化。治療組Dhawan指數較治療前顯著改善(P＜0.05)，對照組Dhawan指數較治療前比較雖然無統計學差異(P=0.159)，但是指數還是有所下降。無論是對照組還是治療組，患者的肝功能均未見到進一步惡化的趨勢。

本實驗證實，PCA聯合TPO比單獨運用PCA療效更佳，具有良好的驅銅和改善肝功能效果。本實驗還表明二者聯合用藥是安全的，較單用青霉胺相比未見毒副反應風險的增加。此外，本實驗中需進一步擴大樣本量及延長觀察時間，我們將在以后的實驗中進一步完善。

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