重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并藥物治療強(qiáng)迫癥的臨床觀察

梁煒 張迎黎 呂路線

強(qiáng)迫癥(obsessive compulsive disorder，OCD)的藥物治療緩解率僅為40～60%［1］。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為一種非創(chuàng)傷性大腦刺激技術(shù)，被應(yīng)用于精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、孤獨(dú)癥等精神疾病的治療［2、3］，但國內(nèi)尚未見rTMS治療強(qiáng)迫癥的文獻(xiàn)報道，而國外報道的研究結(jié)果差異較大。本文在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用rTMS治療強(qiáng)迫癥患者，總結(jié)如果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象:來自2009年1月至2010年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的門診或住院強(qiáng)迫癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡16～60歲;初中以上文化程度;耶魯－布朗強(qiáng)迫量表(Yale-Brown obsessive-compulsive scale，YBOCS)總分 ＞16分;右利手;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或物質(zhì)濫用史;有癲癇、腦外傷、腦手術(shù)史及腦內(nèi)金屬器械等rTMS禁忌癥。所有入組對象均知情同意并簽署知情同意書，按就診順序以2:1的比例分別進(jìn)入合并rTMS治療組(n=19)和對照組(n=10)。rTMS組19例，男10例，女9例，年齡16 ～39歲，平均(23.46 ±7.43)歲，病程3～10年，平均(5.65±2.46)年。對照組10例，男4例，女6例，年齡17～36歲，平均(21.44±4.72)歲，病程3～9年，平均(5.72±1.85)年。2組比較，性別(χ2=0.07)、年齡(t=0.55)、病程(t=0.08)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)兩組均同時接受了藥物治療。rTMS組:氯米帕明4例，帕羅西汀4例，氟伏沙明6例，氟西汀5例;對照組，氯米帕明1例，帕羅西汀2例，氟伏沙明4例，氟西汀3例。2組間用藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.64，P ＞0.05)。

1.2 研究方法:所有入組對象經(jīng)兩名副主任醫(yī)師明確診斷。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評定焦慮癥狀，采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評定抑郁癥狀，采用Y-BOCS評定強(qiáng)迫癥狀。研究組在藥物治療基礎(chǔ)上合并rTMS。rTMS治療方法:前額葉皮質(zhì)(80%MT、20 Hz、20 min)，將刺激參數(shù)調(diào)整為 20 Hz、100%MT、1.2 s/串、50 串、間歇期20 s，將線圈的中心位置放置在左額葉背外側(cè)區(qū)，對患者進(jìn)行連續(xù)刺激。對照組在藥物治療基礎(chǔ)上接受類似人rTMS的假刺激。假刺激操作方法為:按照真刺激的方法測量出MT值和左額葉刺激點(diǎn)，刺激時將線圈與頭皮的表面呈90℃角度，但不給予實際的刺激。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、重復(fù)測量方差分析。計量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組焦慮、抑郁癥狀比較 2組基線HAMD和HAMA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.88，P＞0.05;t=0.60，P＞0.05);治療10周HAMD和HAMA評分差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.39，P＞0.05;F=0.20，P＞0.05)。2組間治療后各時間點(diǎn)HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.66、0.10、1.87、1.19、0.47，P均大于0.05)。2組間治療后各時間點(diǎn)HAMA評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為 1.16、1.54、0.57、0.13、0.15，P 均大于0.05)。見表1。

表1 2組的HAMD、HAMA和Y-BOCS評分比較(±s)

表1 2組的HAMD、HAMA和Y-BOCS評分比較(±s)

療前 治療2周 治療4周組別n AMD HAMA Y-BOCS HAMD HAMA Y-BOCS HAMD HAMA Y-BOCS rTMS 治療組 19 15.43 ±2.41 15.45 ±2.10 32.90 ±2.27 12.78 ±2.06 15.08 ±2.28 29.80 ±2.67 10.95 ±1.79 15.90 ±2.50 31.13 ±2.45假刺激組 10 14.65 ±1.99 15.99 ±1.63 31.12 ±1.95 12.24 ±2.09 16.05 ±1.76 31.53 ±2.24 10.88 ±2.08 14.55 ±1.60 30.69 ±2.06

續(xù)表1

2.2 2組強(qiáng)迫癥狀比較 表1所示，治療前2組間Y-BOCS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.37，P＞0.05)。治療10周，rTMS治療組與假刺激組Y-BOCS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.55，P＜0.01)。治療2、4、8周2組間Y-BOCS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.34、0.48、1.91，P 均大于 0.05)，治療 6、10 周 2組間Y-BOCS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.40，P＜0.05;t=3.45，P ＜0.05)。

3 討論

本次臨床觀察表明，在藥物治療基礎(chǔ)上接受rTMS治療的OCD患者組的強(qiáng)迫評分與假刺激組評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示合并使用rTMS治療可以有效增強(qiáng)抗強(qiáng)迫藥物治療效果。國外有研究認(rèn)為強(qiáng)迫癥癥狀的改善可能是rTMS抗抑郁效果的繼發(fā)效應(yīng)［4］，但本研究未發(fā)現(xiàn)rTMS治療組與假刺激組的HAMD和HAMA評分在治療全程中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示rTMS可能具有獨(dú)立于抗抑郁之外的抗強(qiáng)迫效果。功能影像學(xué)證據(jù)顯示OCD患者前額葉代謝亢進(jìn)和過度灌注，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抑制功能減弱［5］，所以rTMS可能是通過脈沖磁場刺激前額葉，改變前額葉的興奮性而起到抗強(qiáng)迫的效果。Greenberg等［5］的研究認(rèn)為rTMS刺激左側(cè)前額葉只能在刺激當(dāng)時減輕強(qiáng)迫沖動，并且rTMS刺激對強(qiáng)迫觀念無效。本臨床觀察顯示rTMS治療2周、4周時兩組強(qiáng)迫的評分無差異，研究組在6周時強(qiáng)迫評分開始下降，但8周時兩組的評分又無差異，10周時研究組強(qiáng)迫的評分再次明顯下降。提示rTMS與藥物的協(xié)同治療效果體現(xiàn)的較晚，在6周時開始體現(xiàn)，這與臨床上抗強(qiáng)迫治療起效慢、療程也較長的現(xiàn)象一致，但可能由于強(qiáng)迫癥病情通常呈持續(xù)波動的病程，在研究中8周時出現(xiàn)了癥狀波動，10周時療效才穩(wěn)定。但本研究樣本量較小，未能對強(qiáng)迫行為與強(qiáng)迫觀念分別進(jìn)行觀察。

總之，本次臨床觀察顯示rTMS治療OCD有一定的療效，為OCD治療提供了一種新手段，特別是可作為在藥物治療的基礎(chǔ)上合并使用的增效劑。但樣本量小、觀察時間短，需要在后續(xù)工作中擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間，進(jìn)一步驗證rTMS治療OCD效果。

［1］Pallanti S，Quercioli L.Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder:methodological issues，operational definitions and therapeutic lines［J］.ProgNeuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2006，(3):400 －412.

［2］Slotema CW，Blom JD，Hoek HW，et al.Should we expand the toolbox of psychiatric treatmentMethodsto include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(rTMS)?A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders［J］.J Clin Psychiatry，2010，71(7):873－884.

［3］黨衛(wèi)民，金怡，黃悅勤，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療兒童孤獨(dú)癥的初步研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(8):505－506.

［4］Sachdev PS，Loo CK，Mitchell PB，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compulsive disorder:a double blind controlled investigation［J］.Psychol Med，2007，37(11):1645 －1649.

［5］Greenberg BD，Ziemann U，Harmon A，et al.Decreased neuronal inhibition in cerebral codex in obsessive compulsive disorder on transcranial magnetic stimulation［J］.Lancet，1998，352(9131):881 －882.