急性腦梗死血N端－腦鈉肽前體水平變化及臨床意義☆

陳興泳 張旭雷惠新 汪銀洲 張碩

缺血性腦血管病發(fā)生時，一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度的激活參與了血液動力學紊亂過程，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活貫穿于缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展的始終。腦利鈉肽(brain natriuetic peptide，BNP)是神經(jīng)內(nèi)分泌因子之一，近年來BNP在腦血管疾病研究中越來越受到人們的關(guān)注。大腦也是BNP產(chǎn)生的場所，腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作等導致腦功能損害，可使血BNP上升［1］。本文對88例急性腦梗死患者的N端－腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)變化做一比較系統(tǒng)分析，探討NT-pro-BNP與腦梗死的關(guān)系，從而指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年9月～2010年1月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科收治急性腦梗死患者88例，其中男51例，女37例，年齡38～90歲，平均年齡(71.94±10.69)歲?；颊呷脒x標準為:①臨床符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標準［2］;②經(jīng)顱腦CT或MRI確診為缺血性腦卒中;③出現(xiàn)缺血性腦卒中的癥狀、體征在7 d以內(nèi);④既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，系初發(fā)腦梗死患者。排除標準:①排除發(fā)病前后使用過激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥物者;②排除因動脈炎發(fā)病導致的腦梗死患者。據(jù)頭顱 CT和顱腦 MRI結(jié)果，參考 Pullicino［3］公式和有關(guān)文獻［4］將腦梗死分為:①大面積腦梗死(梗死體積＞10 cm3)53例，男23例，女30例;②中度腦梗死(梗死體積4.1～10 cm3)21例，男15例，女6例;③小面積腦梗死(梗死體積≤4 cm3)14例，男13例，女1例。根據(jù)12導聯(lián)心電圖或心電監(jiān)護判定是否有房顫，其中腦梗死合并房顫患者43例，腦梗死無房顫患者45例。所有入選患者給予常規(guī)治療，腦梗死不合并房顫組給予抗血小板聚集治療，腦梗死合并房顫組給予抗凝治療。健康對照組10名來自同期健康體檢患者。兩組患者的年齡、性別等構(gòu)成情況均衡可比。

1.2 NT-pro-BNP測定和NIHSS評分 住院患者首次NT-pro-BNP測定在入院72 h內(nèi)完成，治療后復查血NT-pro-BNP。用乙二胺四乙酸(EDTA)試管收集靜脈血3 mL，應(yīng)用電化學發(fā)光免疫分析法，測定血漿NT-pro-BNP值。健康對照組入選時按上述檢測方法測定血NT-pro-BNP值。NT-pro-BNP測定嚴格按照試劑說明書要求進行。詳細記錄患者出入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。此外完善心電圖、肌鈣蛋白I、血生化、胸片、血凝全套、心臟彩超、頸部血管彩超、三大常規(guī)等檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用±s表示，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，符合正態(tài)分布用成組t檢驗(2組間比較)或方差分析(3組以上);不符合正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗，分別用Wilcoxon-Rank-Sum檢驗(2組間比較)或Kruskall-Wallis H(3組以上)檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果急性腦梗死住院患者有18例因死亡或腦疝自動出院;其中大面積腦梗死17例，中度面積腦梗死1例。余下70例腦梗死存活患者(存活組)神經(jīng)功能缺損不同程度恢復好轉(zhuǎn)出院。

2.2 各組腦梗死患者血漿NT-pro-BNP水平比較 血漿NT-pro-BNP為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用M(中位數(shù))、QR(四分位數(shù)間距)、MR(平均秩)描述。小面積腦梗死、中度腦梗死、大面積腦梗死各組血漿NT-pro-BNP水平見表1，采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗(χ2=24.476，P＜0.001)，3組間 NT-pro-BNP水平比較差異具有顯著性意義;并且3組間NT-pro-BNP水平與健康組比較，均明顯高于健康組(χ2=37.19，P＜0.001)。合并房顫腦梗死組和無合并房顫腦梗死組的血漿NT-pro-BNP水平見表1，采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗(Z=－4.921，P＜0.001)，兩組間NT-pro-BNP水平比較差異具有顯著性統(tǒng)計學意義。

表1 各組腦梗死患者血漿NT-pro-BNP水平比較

2.3 不同程度腦梗死患者NIHSS評分和NT-pro-BNP比較小面積腦梗死、中度腦梗死、大面積腦梗死的NIHSS評分見表2，3組間NIHSS評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(F=29.271，P＜0.001)。18例死亡或腦疝自動出院患者血NT-pro-BNP中位數(shù)3017.50 pg/mL、四分位數(shù)間距3866.75 pg/mL分別高于70例存活患者的血 NT-pro-BNP水平(分別為992.85 pg/mL、2758.58 pg/mL)，采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗(Z=－2.819，P＜0.001)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腦梗死(cerebral infarction，CI)腦梗死病因常見的有高血壓、動脈粥樣硬化、心臟病、血流動力學的改變等，許多危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、TIA、吸煙等與腦梗死的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活貫穿于缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展的始終。腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)是一種神經(jīng)激素，具有與心鈉素相似的結(jié)構(gòu)和功能，對心血管的自我調(diào)節(jié)其有重要作用。BNP在心血管等疾病的發(fā)病、診斷、治療和預(yù)后等方面均有重要意義，Alehagen等［5］對474例老年心衰患者6年隨訪研究中，將BNP和pro-BNP數(shù)值以四分位數(shù)間距表示，發(fā)現(xiàn)當BNP、pro-BNP位于最高四分位數(shù)時其心血管疾病死亡率分別是最低四分位數(shù)的10倍、418倍。對BNP的含量測定在指導治療心力衰竭方面，最近的一項研究，220個心臟收縮心力衰竭患者中，用強加的藥物治療使BNP水平降到100 ng/L以下比標準的治療方法，死亡率降低了一半［6］。已發(fā)現(xiàn)血腦鈉素濃度在腦梗死急性期明顯高于健康對照組，而在亞急性期腦鈉素濃度明顯下降［1，7－8］。

N端－腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)與BNP是等摩爾釋放，心功能受損時NT-pro-BNP與BNP均增高。近來有資料顯示在心功能受損時NT-pro-BNP增高的比例及絕對值均超過BNP，NT-pro-BNP分子量明顯較BNP大，穩(wěn)定性好，在定量分析時，測定值比BNP高10倍以上，測定方法簡便，NT-Pro-BNP可能更為敏感。本組資料證實了急性腦梗死患者發(fā)病早期血漿NT-Pro-BNP水平與梗死灶大小相關(guān)，中重度腦梗死血漿NT-Pro-BNP水平顯著高于小面積腦梗死，推測可能缺血梗死區(qū)的腦組織也是BNP的來源之一。伴有房顫的腦梗死患者的血漿NT-Pro-BNP高于無房顫患者，這與Silvet等［9］的研究相一致。死亡或腦疝組患者血NTPro-BNP水平明顯高于存活組，這提示NT-Pro-BNP水平明顯升高者，死亡危險性增大，預(yù)示NT-Pro-BNP可能是監(jiān)測預(yù)后的一個危險因子。最近，一項對125例急性缺血性卒中住院患者研究發(fā)現(xiàn):住院期間死亡病例組中的房顫頻率、心源性栓塞事件、NIHSS評分、BNP水平顯著高于存活組;多元回歸分析顯示NIHSS＞13分、BNP＞240 pg/mL是急性缺血性卒中住院患者死亡的獨立危險因素［10］。我們推測NT-Pro-BNP是評估急性腦梗死患者預(yù)后一個強有力的預(yù)測因子。

急性腦梗死后血NT-Pro-BNP水平升高，與急性腦梗死灶的大小、是否伴有房顫密切相關(guān);NT-Pro-BNP水平與腦梗死預(yù)后有一定聯(lián)系，中重度腦梗死患者若NT-Pro-BNP顯著升高，往往提示預(yù)后不良，但是目前國內(nèi)尚未有關(guān)急性腦梗死患者NT-Pro-BNP水平對預(yù)后預(yù)測的切點值(cut-off point)報道，進一步深入研究將有利于指導急性腦梗死臨床治療。

表2 不同程度腦梗死患者NIHSS評分比較

［1］Emanuele DA，Stefano DC，Danilo T ，et al.Determinant s of plasma levels of brain natriuretic peptide after acute ischemic stroke or TIA［J］.J Neurol Sci，2007，260(1 －2):139 －142.

［2］全國第4屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科學雜志，1996，29(6):379－380.

［3］Pullicino P.Small deed infarcts diagnosed on computed tomography［J］.Neurology，1980，30(10):1890 －1896.

［4］王新，黃如訓，曾進勝.腦梗死急性期血清MMP-9的動態(tài)變化及其與腦梗死分型關(guān)系的研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31(1):20 －23.

［5］Alehagen U，Lindstedt G，Levin LA，et al.Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure.B-type natriuretic peptides(BNP)and the aminoterminal fragment of ProBNP(N-terminal proBNP)as prognostic indicators in a 6 year follow-up of a primary care population［J］.Inter J Cardiol，2005，100(1):125－133.

［6］Jourdain P，Jondeau G，F(xiàn)unck F，et al.Plasma brain natriuretic peptide guided therapy to improve outcome in heart failure:the STARS-BNPMulticenter Study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(16):1733－1739.

［7］劉舟，李敬誠.腦梗死患者血清腦鈉素的變化及臨床意義［J］.安徽醫(yī)藥，2009，(06):641－643.

［8］朱文潔.急性腦梗死患者腦鈉肽變化及臨床意義［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15(3):310 －313.

［9］Silvet H，YoungXY，Walleigh D，et al.Brain natriuretic peptide is elevated in outpatient”s with atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol，2003 ，92(9):124－2127.

［10］Shibazaki K，Kimura K，Okada Y，Intern Med，et al.Plasma brain natriuretic peptide as an independent predictor of in-hospital mortality after acute ischemic stroke［J］.Intern Med，2009，48(18):1601－1606.