價格管制失靈與公立醫院的藥價虛高

□顧昕

中國醫療服務領域中一個眾所周知的現象，是藥品費用長期居高不下，而且高出國際平均水平很多。①Karen Eggleston，“Introduction，”in Karen Eggleston（ed.），Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia－Pacific.Stanford，CA.：The Walter H.Shorenstein Asia－Pacific Research Center，2009，p.3.

在中國，藥品出售的主要終端是醫療機構，尤其是公立醫療機構，而不是零售藥店。事實上，藥品出售是公立醫療機構的主要收入來源之一，這一現象通稱“以藥補醫”或“以藥養醫”。與此相關的另一個現象是公立醫院中的藥價偏高，俗稱“藥價虛高”。“藥價虛高”是一個籠統的說法，人們常用這個詞來混稱兩個不同的現象：其一，在療效相近但制藥企業不同的產品當中，絕大多數公立醫院傾向于盡可能地選用偏貴的產品，從而導致公立醫院藥品價格水平總體來說偏高；其二，就同一家制藥企業的同一種產品，但批發渠道不同、批發價格也不同，公立醫院盡可能選擇從偏貴的批發渠道采購這一藥品，最終其銷售價也偏高。前一種現象可被稱為“價格實高”，而后一種現象才是真正的“價格虛高”。無論是價格實高還是價格虛高，公立醫院藥費高昂自然是普遍現象。

藥品費用居高不下自然會導致醫藥費用總體水平的攀升，而控制醫藥費用的快速增長已經成為一個全球性的挑戰。實際上，在很多國家，即便是高收入國家，控制藥品費用的增長已經成為控制醫療成本努力的一個共同的目標和手段。②李憲法：《政策與模式——藥品集中招標采購政策述評》，中國經濟出版社，2005年版。中國長期以來也一直將藥品費用的控制視為醫療衛生政策的重要組成部分之一，長期使用各種價格管制措施，①王耀忠：《藥品價格管制的經濟分析——中國醫藥市場的成長之謎》，立信會計出版社，2010年版。并自2001年開始實施政府集中招標措施。②但這些努力在很長一段時期內不僅沒有任何成效，反而令藥品費用以及公立醫院中的藥品價格節節攀升。

本文將通過數據分析和案例研究來論證，公立醫院藥價虛高的成因在于價格管制措施的選擇失當。因此，這是一份關于管制失靈（regulatory failure）的案例分析報告。根據本文的分析，對公立醫院藥價虛高的公共治理之道，不在于增多管制措施或強化現行管制措施，而在于調整或改革現行的管制措施。

一、中國藥品費用的總水平及其流向分布

首先，我們考察中國藥品費用的總水平，并基于橫向的國際比較，來確定藥品費用在中國究竟是否應該成為醫療衛生政策的主要關注點。

考察藥品費用的總水平，常用的指標是藥品費用支出占衛生總費用的比重。根據可獲得的統計數據，中國的這一指標在1992年曾經達到49.7%的高水平。之后，這一指標曾出現波浪形的下滑之勢，但在2004年又一度回升到51.4%高位。中國控制藥品費用的努力似乎是在2005年之后才產生些微效果。2007年，藥品費用支出占衛生總費用的比重曾下降到了40.7%的水平，2008年出現小幅反彈，2009年又下降到40.3%水平。（參見表1）

表1 藥品費用占衛生總費用的比重，1992－2009年

資料來源：衛生部衛生經濟研究所編，《2010中國衛生總費用研究報告》，北京：衛生部衛生經濟研究所，2010年12月，第17、22頁。

注：關于藥品費用數據的官方發布，一般都有兩年左右的滯后。

總而言之，中國藥品費用支出占衛生總費用的比重長年保持在40%以上的水平。從國際比較的角度來看，這一水平是畸高的。根據經濟合作與發展組織（OECD）的統計數據，我們可以看出，在絕大多數經濟發達的國家之中，藥品費用占衛生總費用的比重，少則在10%上下，多則也不超過25%（參見表2），僅有四個轉型國家（波蘭、匈牙利、捷克、斯洛伐克）和韓國是例外，在30%上下。一般認為，東亞國家和地區具有某種較多依賴藥物進行醫療的傳統，因此其藥品費用的水平從國際上看大多偏高。③參見Soonman Kwon，“Pharmaceutical Policy in South Korea，”in Karen Eggleston（ed.），Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia－Pacific，p.33.

表2 經濟發達國家藥品費用占衛生總費用的比重，1990－2005年

在中國，藥品費用的流向主要是門診和住院的藥費。這就是說，藥品在中國主要是通過醫療機構遞送到消費者手中。換言之，醫療機構是藥品主要的銷售終端，而零售藥店在藥品銷售終端上的市場份額在25%以下（參見表3）。

表3 中國藥品費用流向的構成，1992－2009年

在中國的醫療服務市場上，公立醫療機構占主導甚至壟斷地位。2009年，公立醫院的業務收入額在所有醫院業務收入總額中的比重高達86.4%。①中華人民共和國衛生部編：《2010中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社，2010年版，第94頁。因此可以說，公立醫療機構尤其是公立醫院是藥品的主要銷售終端。也正是由于這一因素，相當一部分制藥企業在營銷上的理性選擇就是部分甚至全部放棄零售藥店市場，全力主攻公立醫療機構市場，尤其是公立醫院市場。這類藥品就是行內所謂的“臨床用藥”，在零售藥店中是買不到的。

二、公立醫院中的“藥價虛高”現象

中國的公立醫院正處于“行政型市場化”的制度格局之中。這種制度格局具有“市場化”或“商業化”的特征，是因為公立醫院的主要收入來源于收費，無論付費者是醫保機構還是患者個人；具有“行政型”的特征，是因為公立醫院運營的方方面面都受到行政協調機制的左右。一方面，其運營主要依賴于通過提供醫療服務和出售藥品所換取的收費；另一方面，其運營受制于眾多政府行政部門的干預，但也享有政府保護而在很多地方的醫療服務市場上享有某種主導甚至壟斷地位。“行政型市場化”是一種“偽市場化”，其核心特征之一在于公立醫院中絕大多數醫療服務項目的價格由政府來確定，絕大部分常用藥品的價格（最高零售限價、中標價和利潤加成）也由政府來確定。②詳細數據的展示和分析討論，參見顧昕：《行政型市場化與中國公立醫院的改革》，《公共行政評論》，2011年第4期（即將出版）。因此，公立醫療機構不得不在行政化與市場化這兩種制度體系的夾擊下生存，即在基礎設施建設、醫療設備與耗材采購、物流與后勤以及人力成本上，均必須依照市場價格來支出，但在面對患者的收費標準上，則必須依照政府行政定價來執行。用一位公立醫院院長的話來說就是，“我們在下游面對患者收取的是計劃經濟的價格，在上游支付的又是市場經濟的價格。”③高巍：《“放水養魚”的醫改期待——訪寶雞市中心醫院院長》，《中國醫院院長》2011年2月第3－4期（總第147/148期），第69－70頁。

政府對公立醫院醫療服務和藥品價格進行嚴格的管控，自然是希望公立醫院保持低價運行，從而為百姓帶來所謂的“公益性”。但是，事與愿違，在處方行為或者藥品購銷行為上，公立醫院不僅偏好價格偏貴的產品，而且即便是同一家公司的同一種產品，也傾向于高價進貨、高價銷售。

2010年5月16日，中央電視臺財經頻道《每周質量報道》欄目播出的《暴利藥價解密》節目，將公立醫院“藥價虛高”問題，尤其是其“高價進貨、高價銷售”的問題，曝光在觀眾面前，一時間輿論嘩然。在湖南長沙市，著名公立醫院湘雅二醫院的醫生向一位腫瘤化療患者推薦使用蘆筍片，每盒價格213元。這位患者無力負擔如此昂貴的藥品，于是在全市尋找便宜的藥品銷售點，結果發現此藥在全市所有公立醫院都一個價格，而且在零售藥店沒有出售，后來才知道這種藥品是所謂“臨床用藥”，患者只能在醫院中購買。更令人吃驚的是，這位患者發現，此藥的出廠價僅僅15.5元，而就在長沙市，湖南醫藥公司以每盒30元的價格批發此藥，而此藥在公立醫院的零售價居然比批發價翻了七倍多。對此，湘雅二醫院回應說該院沒有違規，因為醫院是以185.22元一盒的價格采購此藥，然后根據國家規定加價15%，零售價為213元，正好是當地物價部門所規定的該藥的最高零售限價。①參見中央電視臺網站上的報道視頻，http：//news.cntv.cn/program/zhiliangbaogao/20100516/100747.shtml。為此，湘雅二醫院及湖南有關方面受到社會各方的嚴厲譴責。三天之后，湖南省和長沙市兩級紀檢監督、工商、衛生、公安等部門組成聯合調查組，進駐湘雅二醫院。一時間，這個有著100多年歷史、人稱“北有協和、南有湘雅”的著名公立醫院人心惶惶，最后該院藥劑科的一位副主任因“吃回扣”4萬元左右而被立案調查。②楊中旭：《“天價蘆筍片”利益鏈》，《財經》，2010年6月21日（總第266期），第48－52頁。

很顯然，“蘆筍片事件”被作為個案處理了。無論是公共管理部門還是社會輿論，都普遍將這一事件定位為違規或違法事件。尤其是眾多媒體，包括將這一事件曝光的中央電視臺，都熱衷于呼吁政府將違法者抓出來繩之以法。要知道，在正常情況下，違規或違法都是少數人所為。如果某種情形普遍發生，那就不再是違規或違法的問題了。

“蘆筍片事件”所凸顯的現象就是如此。客觀的事實是，公立醫院藥品零售價格虛高的現象在全國長期普遍存在，絕對不是湘雅二醫院的特殊現象，也不是湖南省獨有的現象。根據前引的中央電視臺的報道，此藥在很多地方藥品集中招標的招標指導價或中標價都在110－190元之間，而根據規定，公立醫院在藥品進貨時必須執行中標價，因此在很多地方，藥價是普遍“虛高”。這一報道同時告訴我們，蘆筍片價格虛高的情形并不是湘雅二醫院的個例，而是在長沙市所有公立醫院都普遍發生的現象。同時，還是根據前引有關的報道，蘆筍片在長沙市所有公立醫院中價格都虛高，與具體哪家醫院藥劑科中哪位藥品采購人員有沒有腐敗行為完全無關。很顯然，無論根據何種邏輯來分析，在湘雅二醫院，不論是否有所謂“違規者”，也無論吃了多少回扣，蘆筍片的進貨價都是185.22元，而最終銷售價都是213.00元。在長沙市的其他公立醫院，有關部門并沒有啟動打擊商業賄賂的行動，蘆筍片的最終銷售價也都是213.00元。

實際上，公立醫院藥價虛高的問題并非新的現象，而是由來已久。中國的醫藥產業是高度市場化的，因此藥價虛高所帶來的藥品暴利并不可能為醫藥企業獨吞，否則全世界的資金都會流向與中國藥品市場有關的企業。所有醫藥行業的從業人員都知道，就公立醫院所使用的大多數藥品而言，制藥企業的出廠價一般就在最終價格的10%上下，而藥品翻倍加價銷售所形成的巨額利潤實際上是由醫藥流通環節和藥品銷售終端所分享。中國產業地圖編委會和中國經濟景氣監測中心在2006年聯合發布的一份報告，將藥品產業利益鏈這一公開的秘密繪制成圖（圖1）。這意味著，假若某一種藥的最終銷售價格是100元，其生產成本一般僅在10元上下，出廠價則在20元上下，經過多道流通環節，該藥品出售給公立醫院的實際批發價大約在50元，而進貨發票上的價格在85元左右。依照繪圖者的說明，“藥品價格虛高主要發生在流通領域和醫院終端：醫藥商品流通環節眾多造成的流通費用轉嫁，以及‘以藥養醫’導致的醫院盈利傾向是藥價虛高的直接原因。”③中國產業地圖編委會、中國經濟景氣監測中心編：《中國醫藥產業地圖2006－2007》，社會科學文獻出版社，2006年版，第30頁。在這里，值得說明的是，最后50元的價差并非全部以合法并且公開透明的方式留在醫院，其中只有15%是合法的，其他的價差收入都屬于“違規”甚至“違法”。無論是處方醫生還是統方員和藥劑師，從藥品銷售中獲取收益，俗稱“吃回扣”，都屬于商業賄賂行為。

圖1：典型藥品從生產流通到終端銷售的收益分配示意圖

然而，眾所周知，公立醫院中“吃回扣”的現象可謂泛濫成災。政府多部門年年都推出專項整治措施，但是公立醫院中涉及藥品的商業賄賂行為卻屢禁不止。有關新聞時常出現在新聞媒體上，但是如果細細考察，我們都會發現這類新聞的線索往往并非來自公立醫院內部職工。鳳凰衛視的“社會能見度”欄目2006年的三檔節目是極少數的例外，這些節目通過采訪若干位醫生曝光了公立醫院中盛行的藥品回扣現象。從這些節目中我們可以獲知，對這一丑陋現象進行舉報的醫生在他們的單位都屬少數派，有些甚至是在孤軍奮戰，如同主持人曾子墨所說，“是1個人和800人的較量”，而且大多歷經多年舉報卻勞而無功。①鳳凰衛視《社會能見度》欄目組著：《社會能見度：透明地帶》，中國青年出版社，2009年版，第1－36頁。由此可見，這類現象并不是極少數人所為。

事實上，盡管公立醫院藥品購銷中的商業賄賂行為屢禁不止，但很多聰明的人會將這種行為進行轉化，使之從非法變成合法。毫無疑問，處方醫生、統方員、藥劑師以及其他管理人員明里暗里“吃回扣”是非法行為，絕大多數公立醫院管理者都不會加以鼓勵，而很多公立醫院還會采取措施加以禁止。②筆者在浙江的一家公立醫院調研時，就看見醫院墻壁上張貼了很多寫有“禁止醫藥代表進科室”字樣的標語。但是，這不妨礙公立醫院向醫藥公司討價還價，然后醫藥公司以各種“公司慈善”的名義，為醫院提供各種類型的“捐贈”（例如大型設備購置、學術會議組織、業務培訓、就醫環境改善等）。用醫藥企業的行話來說，就是“做好服務”。另一種辦法是，公立醫院自己注冊建立一家醫藥公司，然后從市場上找到便宜的藥品進貨渠道，首先由這家醫藥公司進貨，然后再依照國家規定的中標價把藥品轉賣給自己的老板。依照國家的規定，公立醫院藥品購銷的差價最高只能是15%，這看起來固然不高，但是公立醫院可以通過其開設的醫藥公司，將藥品購銷40－50%的利潤最終分給所有的員工。這樣的情形也不罕見，而且看起來似乎很聰明，但其中的公司經營行為以及利益分配行為根本無法公開透明，會造就極大的誘惑空間，最終將不少公立醫院的管理人員拖下腐敗的泥潭，真可謂“毀人不倦”。

既然公立醫院藥價虛高是一個長期而且普遍存在的現象，那就必須從公立醫院的體制上找根源。實際上，正是現行醫療體制中存在的某些制度弊端，導致了這種現象的長期普遍存在。蘆筍片在全國各地的價格變化基本上引證了上引的利益鏈圖，而長沙市所發生的“天價蘆筍片”事件只不過是略顯擴張的方式將體制性的弊端凸現出來。把“天價蘆筍片”定位成是一個違規事件，并滿足于揪出一兩個違規者進行“問責”，或者如同眾多媒體（包括前引的鳳凰衛視）將藥價虛高問題定位為大多數醫生的道德問題，實際上是認定公立醫院的藥品制度沒有問題。這種道德/法制主義的思路，客觀上否認了深化“醫藥衛生體制改革”的必要性。就公立醫院而言，“改革”必然意味著要修改現有醫療服務和藥品定價的規則和制度，而非在保持現有規則不變的情況下選擇性地懲罰“違規者”或集體性地批判醫生群體的醫德。如果藥價虛高是極個別現象、如果違規者是極少數、如果是懲罰一下個別違規者就能解決問題，我們何必要進行“新醫改”?

總而言之，即便是采購同一廠家的產品，公立醫院也寧愿從偏貴的進貨渠道進貨，然后再高價銷售，這種行為過于荒謬，必然激起民眾的憤怒。一模一樣的東西，為什么價低者不用，而偏要使用價高者呢?很多人（包括前引的中國產業地圖編委會）將這種現象的發生歸咎為醫藥流通環節過多和醫療服務（醫院）的市場化。這種看法是極為皮相的。試問，為什么公立醫院會在藥品采購上聽任醫藥流通環節過多呢?為什么公立醫院不主動采用團購的方式壓低藥品進貨價呢?公立醫院存在著趨利動機固然不假，但是“低價進貨、高價銷售”才是最為正常的趨利行為，為什么公立醫院卻故意采取“高價進貨、高價銷售”的商業模式開展藥品購銷行為，然后再甘冒風險“吃回扣”，或者貌似聰明地發明一些“毀人不倦”的新商業模式呢?

三、公立醫院藥價虛高的體制性根源

誰都知道，人有趨利行為是正常的，公立醫院的管理者也好，普通工作人員包括醫生也好，大家都不是神仙，有趨利動機也是天經地義的。但是，“高價進貨、高價銷售”的商業模式卻不是正常的。這類反常商業模式的存在，其根本的原因應該不是其中的參與者反常，而是他們所處的市場環境不正常。事實上，公立醫院所處的市場環境恰恰就是不正常的，其不正常的根源首先在于公立醫院在醫藥服務市場占據著主宰甚至壟斷地位，其次在于政府對公立醫院藥品購銷行為施加了很多沒有必要的管制。由于政府規定公立醫院藥品出售的加價率最高只能是15%，任何理性的公立醫院在絕大多數情況下都會傾向于高價進貨、高價銷售。這些價格管制措施不僅未能遏制公立醫院醫藥費用快速上漲之勢，反而造成公立醫院藥價虛高。公立醫院的準壟斷地位，則為這種模式的運行創造了條件。

（一）公立醫院在藥品零售環節的壟斷地位

前引央視節目中提供的一個關鍵信息揭示了這一問題的根源：患者只能從公立醫院購買蘆筍片，從零售藥店買不到這種藥品。試問：一個最高零售限價達到出廠價14倍的藥品，零售藥店為何不愿意銷售呢?原因很簡單，如果醫院不同意藥廠允許零售藥店銷售，藥廠只能照辦。前文已述，醫療機構是藥品銷售的最大終端，而公立醫院又是醫療服務市場占據主宰性地位。很顯然，為了保住公立醫院這一大的市場終端，醫藥企業往往甘愿放棄零售藥店的小市場。

公立醫院在藥品零售環節的壟斷地位根源于現行醫療體制的如下弊端：（1）醫療行業的高行政壁壘使得公立醫院在醫療服務市場上獲得了行政壟斷地位；（2）公費醫療和醫療保險定點制度進一步強化了公立醫院的行政壟斷地位；（3）由于醫院壟斷著處方權，只要能控制處方不外流，它就事實上壟斷了處方藥的零售業務。這使得公立醫院成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫院處于買方壟斷地位，數量眾多的醫藥企業基本上沒有討價還價能力，只能滿足醫院的種種要求，甚至包括返點（返利）和回扣等違規違法要求；而面對患者，醫院處于賣方壟斷地位，因為它控制著處方藥的開方權、銷售權以及公費醫療和醫保定點資格，患者和醫保基金在很大程度上沒有討價還價的能力和選擇權。①朱恒鵬：《醫療體制弊端與藥品定價扭曲》，《中國社會科學》2007年第4期。

有一個典型事實充分說明了公立醫院的這種強勢壟斷地位。近幾年來中央各部委三令五申公立醫院采購藥品后必須在60天內向醫藥企業支付采購款，但是迄今為止很少有醫院執行這一政策，醫院購藥回款期基本都在半年以上。遭受長期拖欠貨款的醫藥企業居然忍氣吞聲，還不得不繼續向公立醫院供應藥品。②朱恒鵬：《基本藥物供應體系應該完全市場化》，《比較》2009年第5期。面對中央政府的三令五申，公立醫院卻一再置若罔聞，其強勢壟斷地位昭然若揭!

公立醫院藥價虛高是藥品市場扭曲的集中體現。前文提及，很多人把這種扭曲的根源歸咎于藥品流通環節過多，藥品出廠后層層加價致使最終零售價過高。基于這種解釋，不少人甚至包括衛生、價格主管部門均把整頓藥品流通環節當作解決問題的關鍵，把種種毫無必要亦不可實施的行政管制措施當成靈丹妙藥。這是一種典型的倒果為因式“診斷”，其結果必然是導致緣木求魚的“處方”。真正的問題是，為什么公立醫院會放任流通環節過多且坐享其成呢?公立醫院是藥品市場的最大終端，終端的制度扭曲必然會向藥品產業的中游和上游傳導。不把藥品銷售終端中的制度扭曲糾正過來，僅僅在藥品流通甚至生產環節設置再多的行政管制，就只能依舊深陷這一政策泥潭而無法自拔。

（二）藥品加價率管制政策導致公立醫院偏好購銷高價藥

準壟斷地位還不是“高價進貨、高價銷售”這種非正常商業模式在公立醫院中盛行的直接原因。即便在一個具有準壟斷地位的市場環境中，也應該有多種商業模式并存，其中“低價進貨、高價銷售”也會成為一種正常而普遍通行的商業模式。在后一種商業模式中，公立醫院可以堂堂正正地與醫藥商業企業討價還價，想方設法壓縮流通環節，最終讓自己明明白白地獲取藥品購銷中的利潤。中國的公立醫院沒有一家采用這種正常的商業模式，而是冒險采用各種違規或者雖不違規但卻“毀人不倦”的商業模式，所為何來呢?

道理很簡單：這種正常的商業模式，在中國的公立醫院中之所以行不通的，是因為政府專門對公立醫院設立了一項藥品加成管制，即規定非基層的公立醫療機構（尤其是公立醫院）出售藥品的加價率最高不能超過15%。

有了這一管制，如下的事情必然會以極大的概率發生：（1）公立醫院特別喜歡用貴藥：試想治療某病既可以用批發價5元的藥品，也可以用批發價高達50元的藥品，醫院使用前者只能賺取0.75元，而使用后者可以賺取7.5元，正常的醫院及其醫生們顯然會傾向于購銷后一種藥品；（2）公立醫院喜歡盡可能從偏貴的渠道進藥：明明是同一家制藥企業的產品，公立醫院寧可對價格便宜的進貨渠道視而不見，卻紛紛從價格偏貴的進貨渠道進貨。第一種情形就是本文所謂的“價格實高”，而價格實實在在偏高的藥品大多是進口藥或外資藥。眾所周知，外國制藥公司以及外資醫藥公司在中國醫藥市場上的銷售份額一直都很高。①詳見北京大學光華管理學院中國醫藥經濟研究中心課題組：《2010中國醫藥產業發展報告》，科學出版社2010年版，第84頁。

第二種情形就是本文重點關注的“藥價虛高”現象。蘆筍片事件就是現成的例子。就在長沙，明明就有極其正規的醫藥公司以30元一盒批發蘆筍片，可是長沙所有的公立醫院都情愿從其他渠道以185.22元一盒的高價進貨，然后依照國家規定順價加價15個點，然后以213元的價格賣給患者，每盒賬面獲利27.77元。實際上，這樣的購銷行為并沒有違反任何現行的法律法規。倘若有某一家公立醫院的藥品采購負責人以30元的價格進貨，那么按照規定，該公立醫院只能在此基礎上加價15%，每銷售一盒蘆筍片醫院只能獲利4.5元，試想公立醫院的管理者和其他醫生會同意嗎?實際上，由于政府長期對醫療服務價格采取了嚴格的低價管制措施，所有公立醫院的醫療服務均入不敷出，其醫護人員的獎金甚至正常的收入都嚴重依賴買藥收入（以及使用各類高值耗材或高價檢查）。在醫療服務低價管制和藥品加成管制這兩大游戲規則的制約下，公立醫院的管理人員要求其藥品采購負責人從價格較低的渠道進貨，反而是不正常的。

更為重要的是，有了藥品加成管制，政府為了治理公立醫院藥價虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，并且讓藥品銷售終端市場的扭曲現象雪上加霜。

首先，政府對大多數藥品實施最高零售限價管制。可是，由于藥品加成管制促使公立醫院嚴重偏好購銷高價藥，薄利多銷型市場營銷策略在公立醫院藥品市場上根本行不通，于是醫藥企業都希望發改委定價部門把藥品價格定高。發改委物價部門人力有限，絕對不可能對成千上萬種品規的藥品價格信息全盤掌握，因此藥品價格天花板設置過高的情形比比皆是。當然，在某些情形下，出于政績考量，定價部門自然會對一些大宗藥品采取降價措施。事實上，自1997年以來，發改委已經對各類藥品進行了30多次降價。②詳見北京大學光華管理學院中國醫藥經濟研究中心課題組：《2010中國醫藥產業發展報告》，科學出版社2010版年，第147頁。但是，由于藥品加成管制促使公立醫院嚴重偏好購銷高價藥，這些降價藥在藥品的最大終端必然喪失銷量。既然薄利不能多銷，醫藥企業無奈的選擇就是停止生產。無論是中央政府的發改委還是各地的發改委物價部門，幾乎每隔一兩年就宣布一批藥品降價，但隨后絕大多數降價藥在公立醫院的藥品銷售中消失，其背后的制度根源就是藥品加成管制。

其次，政府對公立醫院實施藥品集中招標采購。所謂“集中招標采購”，就是團購。所有老百姓都知道，要想買到便宜貨，最為常見的一個辦法就是組織起來進行團購。然而，盡管由政府來主導，但藥品集中招標采購卻無奇不有。明明市場上很多藥品的價格非常便宜，但在政府主導的藥品集中招標中，中標價大大高于市場批發價的情形比比皆是。蘆筍片又是現成的例子。在湖南省，此藥沒有中標（或許是醫藥企業根本沒有投標），但所謂“集中招標指導價”是136元。在其他一些地方，蘆筍片的確中標了，中標價同樣奇高。例如廣東江門190.08元一盒、黑龍江160元一盒、河南133元一盒、山東濟南115.36元一盒。此藥在湖南的批發價也就是30－40元，在其他地方估計也差不多。對這些虛高的中標價，中央電視臺的主持人大呼“看不懂”。

顯然，藥品集中招標采購失靈了。失靈的根本原因是，評標專家大多來自公立醫院，評標官員們也同公立醫院有千絲萬縷的關系，而政府對公立醫院實施藥品加成管制，導致評標專家和官員對很多藥品中標價虛高的情形，只能采取睜一只眼閉一只眼的態度。試想，政府規定公立醫院藥品只能加成15%，而且公立醫院銷售的藥品必須經過集中招標，進貨時必須使用中標價，有哪些評標專家會愿意將中標價壓低呢?一旦這么做，他們必然會遭到其管理者、其同事甚至其家人的白眼。專家們對不少藥品高價中標并不過于計較，官員們自然也就順水推舟了。

與此同時，現行的藥品集中招標采購，其特點是“只招標、不采購”。藥品集中招標其實只是為藥品進入公立醫院設定了“二次市場準入”，任何醫藥企業的藥品如果不通過這一門檻，就無法進入公立醫院這個最大的藥品銷售終端。因此，對于醫藥企業來說，藥品集中招標是生死攸關的。它們必須想方設法，不但要讓自家的產品中標，而且要中高價標。由于藥品的實際進貨量只能由公立醫院自己掌握，而公立醫院傾向于讓“高價標上量”，低價中標的藥品必將面臨營銷困難，最后的結果往往就是“低價藥流標”。醫藥企業大多會暫停生產低價中標的品種，冀望于轉戰異地或來年的藥品集中招標。

一句話，如果政府依然對公立醫院維持藥品加成管制，藥品集中招標采購無論怎樣搞，都一定會繼續失靈下去。

第三，政府頻頻出手打擊公立醫院中涉及藥品出售的商業賄賂。藥品加成管制的實施，不僅造成了公立醫院“高價進貨、高價銷售”現象的盛行，而且還造成藥品購銷環節中的“吃回扣”、“拿返點”、“送服務”現象的盛行。很顯然，在醫療服務低價管制和藥品加成管制這兩大游戲規則的制約下，公立醫院大多并不滿足于15%的藥品加成收益，而是通過形形色色的手段，讓醫藥企業為自己提供各種各樣的“服務”或“返點”。公立醫院對下屬醫生及其他相關人員向醫藥企業收取現金回扣視而不見，只不過是最不“規范”、最為笨拙但最常見的“返點”方式之一。較為聰明的情形是公立醫院管理層直接暗中出面與醫藥企業就“返點”的多寡和方式進行談判，也就是所謂的“二次議價”。由于政府規定公立醫院必須執行中標價，同時禁止公立醫院與醫藥企業進行“二次議價”，現金“返點”的情形遭到了抑制。但公立醫院可以要求醫藥企業提供額外的“服務”，例如出資為公立醫院購買設備、提供培訓經費、組織科研考察、開展文化娛樂活動（例如旅游）等等。最近，在個別地方出現了一種新的“改革”，即由當地衛生局出面，代表其下屬的公立醫療機構同醫藥企業進行“二次議價”，壓低了藥品的進貨價，但是公立醫療機構的藥品進貨發票上還是使用了虛高的中標價；政府主導的“二次議價”所獲得的利益，則由醫藥企業用各種各樣的方式通過衛生局再返還給公立醫療機構。這只不過是“二次議價”合法化的一種方式而已。

當公立醫院藥價虛高背后的“服務”、“返點”甚至“回扣”成為常態之后，對醫院和醫生實施治理整頓的效果注定是摁了葫蘆起了瓢。如果我們數一數有關部門專門為此發出了多少“一紙空文”，就會知道公立醫院藥品銷售中的商業賄賂是如何屢見不鮮、屢揭不停甚至屢禁不止的。既然如此勞而無功，恐怕就必須思考一下問題的癥結所在。為什么在醫藥領域，如此眾多本來平平常常、規規矩矩、勤勤懇懇的醫生們，必須在違規的情況下才能生活得好一些?或者，如果不違規的話，為什么他們不能享有體面的生活?真正有問題的究竟是“違規者”，還是現有的規則本身呢?

四、推動管制改革、根除藥價虛高

所有人都明白“藥價虛高”的危害性，但是對于如何根治這一疾病卻眾說紛紜。一種非常流行的思路，是把中國藥品市場的這種亂象歸咎于醫藥產業和醫療服務的市場化本身，冀望于取消市場化、實施政府全方位的控制來解決問題。這種診斷與處方其實是誤診誤醫。前文已述，公立醫院以極其怪異的方式出現在藥品消費市場上，歸根結底，是政府管制不當。要解決這一問題，正確的思路是推動政府管制的改革，即解除某些不當管制、維持另一些適當的管制。這里需要澄清的是，本文所主張的是“重新管制”（reregulation），而不是簡單的“解除管制”（deregulation）。從公共管理的角度來看，很多管制改革（regulatory reforms）本質上是重新管制，而不是解除管制。①關于這一點，參見Steven K.Vogel，Freer Market，MoreRules：Regulatory Reform in Advanced Industrial Countries.Ithaca：Cornell University Press，1998.

具體而言，“重新管制”的措施有二：（1）取消藥品出售利潤率（即藥品加成）管制，允許醫療機構自行設置加價率，但政府維持藥品最高零售限價管制；（2）推動醫保付費機制改革，以多元付費機制代替按項目付費，并擇機解除對醫療服務的價格管制措施。

實際上，治理公立醫院藥價虛高的有效辦法可以概括為一句話：以取消藥品加成管制和藥品零差價管制為治標之策，以推進醫保付費改革為治本之道。

（一）取消藥品加成管制可以帶來立竿見影之效

取消藥品加成管制意味著所有藥品銷售機構，包括公立醫院，都可以自由采購、自主加價，當然最終的零售價格不能突破最高零售限價管制設定的天花板。

在維持藥品最高零售限價管制的前提下，如果政府對公立醫院解除了藥品加成管制，會不會天下大亂呢?換言之，公立醫院的藥品價格會不會扶搖直上呢?

當然不會。在蘆筍片的案例中，湖南省設定了213元的最高零售限價。這一天花板價格是否過高姑且不論，即便公立醫院在隨意加價的情形下依然以這一價格銷售，事情也沒有變得更糟。更何況，管制改革發生之后，一定會有新的情形發生。

試想：倘若政府解除了藥品加成管制，公立醫院可以自主決定加價率，那么公立醫院一定會采取低價進貨的采購策略。即便湘雅二醫院從湖南醫藥以30元一盒進貨，即便加價200%，零售價也就是90元。這難道不是一個多贏的局面嗎?制藥公司一分錢也沒有損失，正常的醫藥商業企業也沒有受損，患者（或醫保基金）原來要支付213元，現在只需支付90元，竟然節省了123元，而湘雅二醫院的單位賣藥收入從27.77元一下子變成了60.00元，從而為改善所有醫護人員的收入奠定了基礎。如果這樣的話，公立醫院的管理者會放任自己的藥品采購人員貪圖“回扣”而抬高進貨價嗎?醫院的大多數醫護人員能允許藥品采購負責人貪圖回扣而高價進貨價嗎?到那時，公立醫院商業賄賂治理難的問題自然會迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫院絕不情愿以較高的批發價進貨，必定會聯合起來進行團購，同醫藥公司討價還價，進貨價很可能會降低到25元甚至更低。到那時，藥品集中招標采購制度就會從失靈變成顯靈。

讓市場機制正常地發揮作用，這不正是新醫改的應有之義嘛?具體而言，在全國范圍內，只要政府推出如下新的藥品政策組合，公立醫院虛高的藥價馬上就能降下來：

1.要求公立醫院以各省藥品集中招標的中標價作為最高銷售價。

2.允許公立醫院在中標目錄的范圍內自主與醫藥企業展開談判，自主采購。

3.允許公立醫院在作為銷售最高限價的中標價之下自主確定藥品加成率，藥品加成收入由醫院自主支配。

4.鼓勵企業為醫療機構提供藥品集中詢價和采購服務。

上述這套政策組合目前在極少數地方進行探索，受到醫療機構的歡迎，效果良好，但其重要性尚未在決策層得到充分的認識。

這一政策組合至少有如下五點好處。

第一，藥品價格普降。納入各省集中招標的所有藥品，無論是什么品規，其最后的銷售價格均能普降至少13%。（現在，公立醫院的藥價是在中標價基礎上加價15%；如果公立醫院只能依照中標價銷售，那么倒過來計算，則是在現有藥價的水平降低大約13%。）值得一提的是，藥品銷售價格普降與各地藥品平均中標價降低，產生的效果是大不一樣的。

第二，提高醫療機構的積極性。所有醫療機構可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫藥流通環節中獲取更多收入，因為，眾所周知，很多藥品的市場批發價與中標價之間存在很大的價差。

第三，短期內遍行神州。這套政策不需要公共財政出一分錢，因此可以在極短的時間內在全國各地推行。

第四，提高醫藥流通產業集中度。配送效率低下導致藥品市場批發價虛高的企業自然會遭到淘汰。藥品流通環節過多的弊端將不治而愈，因為醫療機構絕不會從環節過多的藥品流通渠道中進貨。

第五，商業賄賂將有所緩解。由于藥品購銷差額是屬于醫療機構所有員工的收入，因此如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。當然，要實現這一點，公立醫院法人治理結構是否完善是至關重要的。如果任何一家醫療機構的運行由少數管理層人員說了算，那么肥了個人、損了機構的商業賄賂依然難以遏制。

需要說明的是，這套新政策組合可以有效地緩解公立醫院藥價虛高的問題，但是不可能解決藥費高昂的問題，因為這一套政策組合只能降低藥價，對醫療機構多開藥的行為不會產生任何影響。

（二）改革醫保付費制度，消除“以藥養醫”機制，促進公立醫院的良性發展

公立醫院藥費虛高，原因主要在于醫保支付制度不健全。試想，如果藥品沒有納入醫保，患者必須自費，或者納入醫保之后但醫保機構按項目付費，那么醫療機構難免就會開貴藥、多開藥，藥價和藥費自然就會走高。按項目付費導致供方誘導過度消費的盛行，從而導致醫藥費用居高不下，這是一個全球性的現象。①Ufl－G Gerdtham and Bengt Jonsson，“International Comparison of Health Expenditure，”in Anthony J.Culyer and Joseph P.Newhouse（eds.），Handbook of Health Economics.Vol.1A，Amsterdam：Elsevier Science BV（North－Holland），2000，pp.11－53；World Bank，Health Management Information Systems for Resource Allocation and Purchasing in Developing Countries.Washington，D.C.：TheWorld Bank，2004.

要解決這一問題，必須首先將藥品納入醫保，讓醫保機構成為藥費的主要付賬者；然后，醫保機構發揮團購作用，采用各種“打包付費”的方式為參保者購買一攬子醫藥服務，其中包括藥品。“打包付費”的使用，就是新醫改方案中所謂的“按人頭付費”、“按病種付費”、“總額預付制”等醫保付費新模式。如果實行“打包費”，醫藥成本控制之后的結余歸己，那么醫療機構越注重藥品的性價比，其收入越高。如此一來，在沒有必要的情形下多開藥、開貴藥的情形自然就會一掃而空。因此，筆者早在2008年就提出，公立醫院“以藥養醫”弊端的真正終結者是醫保機構。②顧昕：《走向全民醫保：中國新醫改的戰略與戰術》，中國勞動與社會保障出版社2008年版，第330－338頁。

醫保付費機制的改革，核心在于重建公立醫院及醫生的激勵機制，實現醫院及醫生和患者及醫保機構利益的“激勵相容”。具體到藥物上，那就是建立一種激勵機制使醫療機構及醫生向患者（參保者）推薦性價比高的藥，亦即合理用藥。醫生合理用藥了，藥廠和批發企業自然會合理生產藥品、合理配送藥品，質次價高的藥品自然會遭到淘汰，返點和回扣的營銷方式自然喪失了生存空間。

因此，健全醫保付費機制是正本，取消藥品加成管制是清源。只要正本清源，公立醫院藥價虛高、藥費高昂的頑癥就不難治愈。當藥品最大的銷售終端變得正常了，醫藥工商企業藥品生產和供銷行為自然會變得正常起來，醫藥工商行業“優勝劣汰”的市場競爭環境自然可以形成，市場集中度也會提高。□