新加坡如何實現全民醫保（下）

文/金維剛

新加坡如何實現全民醫保（下）

文/金維剛

三、醫療費用約束機制

新加坡對醫療費用的約束主要從兩個方面入手：一是政府加強對公立醫院的建設和管理，形成以公立醫療機構為主導的醫療衛生服務體系，通過基礎設施建設投入、住院津貼、藥品招標采購等多種方式，盡可能降低醫療費用；二是對使用公積金保健賬戶的數額根據不同情況規定適當的限額，約束醫療供需雙方的行為，抑制醫療支出。

1.對公立醫療機構進行重組并強化競爭機制

據新加坡衛生部統計，截至2006年末，新加坡擁有29個醫院和專科中心，共有11545張床位，其中72%的床位是在13個公立醫療機構。包括7個公立醫院（其中5個綜合醫院、1個婦女兒童醫院和1個精神病醫院）和6個國立專科中心（分別承擔癌癥、心臟病、眼睛、皮膚、神經和牙科等專科治療）。在公立醫院中，病人可以在準許的范圍內選擇不同類型的病房。2006年，住院治療的平均時間是4.7天，病房平均入住率在75%左右。

目前，新加坡政府已經對所有13個公立醫院以及專科中心進行重組，其產權仍完全歸政府所有，但管理方式采取私營企業式的管理機制。這些重組醫院每年都能獲得政府補貼以便為病人提供有補貼的醫療服務，并且被管理得像非營利機構，政府通過衛生部對其給予充分的政策指導。此外，政府也引入社區醫院，為那些康復患者或不需要去綜合醫院治療的年長者提供醫療服務。

為了在公立醫療機構中引入適度競爭機制，并減少眾多醫療機構之間過度激烈競爭所導致的負面效應，新加坡政府在2000年10月將所有公立醫療機構劃分為兩大醫療集團，分別組建成為“國立衛生保健集團”（National Healthcare Group，也稱為“西部集團”）和“新加坡衛生服務集團”(Singapore Health Services，也稱為“東部集團”)。前者有4個醫院、1個國立專科中心、9個綜合診所和3個專科研究所，其中包括國立大學醫院和陳篤生醫院等。后者有3個醫院、5個國立專科中心和9個綜合診所，其中包括樟宜綜合醫院、婦女兒童醫院、新加坡中央醫院等。每個醫療集團都能夠提供從綜合診所的初級醫療到各類醫院二級以上醫療的全方位服務。

兩大集團按照私營公司的管理方式全權負責所屬公立醫療機構的經營管理。各集團內部設立董事會，由董事會提名聘用執行總裁，下設運營總裁、財務總裁等，分別負責所屬醫療機構的運營以及其他事務，以此實現在國家醫療體制下政府對公立醫療機構的直接控制，使政府制定的相關政策能夠在公立醫療機構得到貫徹執行。各醫院采取公開招標和大批量采購方式購進藥品，以有效降低藥品進價。同時，各集團內部的醫療機構之間相互合作，形成規模經濟。在兩大集團之間所展開的友好競爭也激勵他們努力創新，提高醫療服務質量，并盡可能使醫療費用保持在可以承受的范圍之內。

2.保健賬戶支付門診費用限額

根據中央公積金管理規定，公積金會員的保健賬戶可以用于支付以下門診費用：B型肝炎預防針、人工受孕手術、洗腎治療、癌癥病人放射治療或化學治療、愛滋病抗逆轉病毒藥品、高壓氧治療、門診靜脈抗生素治療、器官移植病人服用的免疫抑制劑、慢性疾病（糖尿病、高血壓、脂質失調癥和中風）等12種門診中的指定疾病。其中，對于上述指定的四種慢性疾病門診費，患者需自付30新元（作為免賠額）以及門診費余額的15%，其余費用可由本人保健賬戶支付。每個公積金會員保健賬戶可用于支付上述12種指定疾病的門診費用限額每年是300新元。此外，慢性病患者也可以使用家人的保健賬戶支付其門診費用，最高限額也是每個保健賬戶每年支取300新元。

3.保健賬戶支付住院費用限額

為了確保公積金會員的保健賬戶能夠保留足夠的儲蓄存款以應付未來特別是退休或年老的醫療開支，政府對于保健賬戶用于支付的住院費用作出嚴格的限額規定。具體標準如下：

內科/外科留醫費：住院與治療費每日450新元，包括醫生每日巡房費至多50新元,以及另外一筆固定限額的外科手術費。

經批準的日間外科手術：住院與治療費每日300新元，包括醫生每日巡房費至多30新元,以及另外一筆固定限額的外科手術費。

外科手術：根據手術的復雜程度劃分不同類別，并相應確定各類手術可使用保健儲蓄的固定限額。

精神治療：住院與治療費每日150新元，包括醫生每日巡房費至多50新元,每年以5000新元為頂限。

住進經批準的社區醫院：住院與治療費每日150新元，包括醫生每日巡房費至多30新元, 每年以3500新元為頂限。

住進經批準的療養院：住院與治療費每日50新元，包括醫生每日巡房費至多30新元, 每年以3000新元為頂限。

住進經批準的晚期病人收容所：住院與治療費每日160新元，包括醫生每日巡房費至多30新元。

新加坡伽瑪刀中心：每次治療費7500新元,外加每日住院與治療費150新元。

老年人進入受確認保健中心接受日間照顧：日間照顧費用每日20新元，每年以1500新元為頂限。

分娩住院：保健賬戶可以支付產前醫療、分娩以及住院費用，其支付費用視分娩方式而定，如普通分娩的頂限是900新元，普通剖腹產的頂限是1850新元,每日住院的頂限是450新元。

4.醫療服務信息公開

新加坡衛生部主張利用市場的力量來管理和控制醫療費用。即在適當的時候，向社會公開醫療收費和服務素質指標，使醫療機構之間的效率、基準公開透明，使民眾在知情的情況下，選擇到收費較低、服務質量較好的醫療機構就醫，使各醫療機構通過競爭盡量降低醫療成本和收費，有效控制醫療費用。

5.醫療機構共用醫療儀器設備

在新加坡，一些醫院特別是私人醫院和普通診所一般不輕易購置昂貴的醫療儀器設備，如X光透視機、核磁共振圖像顯示系統（如電腦斷層掃描儀，即CT scanner）等，而是與其他醫院合作共用這類貴重的醫療儀器設備，或向有關醫療機構租用，以降低相關醫療成本，從而降低醫療收費。這種方式已經成為許多醫療機構控制醫療成本和收費的有效手段。

6.費用結算規則

對于公積金會員患病就診所需要支付的醫療費用中，符合有關法律和政策規定的保健賬戶使用范圍的費用，由中央公積金局與醫院直接結算；結算之后剩余的款項，如果患者參加了健保雙全計劃、增值健保雙全計劃或投保商業醫療保險，則可以按照這三種保險賠付額度的高低選擇賠付順序，分別依次賠付之后，如果仍有剩余費用尚未支付，便由患者使用自有現金支付；如果患者沒有參加上述三種保險，須由患者在按照規定限額使用保健賬戶資金之后，再自付現金直接結算剩余費用；如果患者無力支付醫療費用，可依法申請醫療救助，主要由政府設立的保健基金對符合救濟條件的患者按照有關規定承擔相應的醫療費用。

通常，患者在住院時需要簽訂一份動用保健賬戶的授權表格，并首先支付一筆押金，以備出院結賬時出現醫療費用超過本人保健賬戶所能動用的限額的情況下可以使用押金支付余款。對于住進B2或C級病房的患者，如果保健賬戶有足夠的存款作為押金，也可以不必支付押金。在患者出院時，醫院將結賬單提交給中央公積金局并索取需由患者保健賬戶支付的金額。中央公積金局將按有關規定從患者的保健賬戶中扣除應付的數額，并向患者本人發出賬目報告。在重組醫院住進B2或C級病房的患者，還可以提前透支保健賬戶的未來繳費用于支付醫療費。

目前，中央公積金局制定的健保雙全計劃已經委托5家指定的商業保險公司代理，包括職總英康保險合作社（以下簡稱英康保險）、大東方人壽保險、友邦保險（Aviva Ltd）、美國AIA、保誠公司（Prudenhal）等。英康保險將健保雙全計劃并入該機構設立的康保雙全計劃。對于投保康保雙全計劃的公積金會員，其住院費用中需要由保險公司賠付的費用首先由英康保險作為第一支付者負責支付。如果患者還投保其他的商業醫療保險公司（如患者所在工作單位為雇員購買的商業醫療保險），則由這些保險公司將本公司應當賠付的保險金轉給英康保險，英康保險是最后的支付者。這一支付規則是由政府制定的，有利于維護公積金會員的權益。

不過，雖然新加坡采取多種措施試圖控制醫療費用，但難度較大。目前，醫療費用日趨昂貴，已經遠遠超過一般人的支付能力。據統計，2006年公立醫院A級、B1級、B2級、C級病房的平均醫療費用分別達到3830新元、3193新元、1284新元、1112新元，分別比上年增長10.3%、16.7%、17.4%、29.6%。其中享有政府補貼較多的C級、B2級病房醫療費增幅更大，而不能享有政府補貼的A級病房的醫療費增幅相對小一些，各類不同等級病房醫療費增長幅度與政府對不同等級病房醫療費補貼水平成正比。一定程度上反映了醫院利用政府補貼政策并通過大幅度提高低等級病房（患者選擇較多）的醫療費來獲得更多的收益。

在醫療費用控制方面，政府對于公積金支付醫療費用的控制只是對每天可以動用保健賬戶支付的住院費用或部分門診的數額有限制，超出部分須個人自付或由投保的保險公司支付。但對于醫生開具的藥品以及檢查治療項目的費用并沒有限制。中央公積金局或保險公司都是根據醫院提供的患者醫療賬單從患者公積金賬戶劃款結算或通過保險理賠，對醫療費用缺乏有效控制。

新加坡衛生部曾試圖通過強制各大醫院公布收費情況來引導醫院之間的競爭，以此形成降低醫療收費的壓力。但是，實際效果卻事與愿違，醫療體系大多數環節的收費仍居高不下。其中的原因相當復雜，包括醫療體系不同的利益也與之相關，患者則可能因為由保險公司或雇主支付或補貼醫療費用而不必精打細算，也可能因醫療知識有限而只能聽從醫生的治療安排。

四、新加坡醫療保障模式對中國的啟示

通過對新加坡醫療保障制度的考察以及與中國醫療保障制度的對比，可以得出以下幾點啟示：

一是商業醫療保險是醫療保障的有機組成部分。新加坡中央公積金制度的一個本質特點是個人公積金儲蓄保障，除了在家庭成員之間有一定的互助之外，這種制度本身是缺乏社會互濟性的。顯然，單純依靠個人儲蓄保障的抗風險承受能力是比較薄弱的。為了克服這一制度缺陷，新加坡將中央公積金制度與商業醫療保險緊密結合起來，依托商業醫療保險來增強個人抵御風險的能力。針對中央公積金實行的健保雙全計劃，實際上是一種大病醫療保險，并由中央公積金局委托指定的商業保險機構承辦經營這項保險業務，允許會員動用保健賬戶資金支付保險費。因此，商業醫療保險已經成為中央公積金制度的輔助系統，是新加坡社會保障體系中的一個具有重要作用的組成部分。

二是應當大力加強醫療救助制度建設。社會救助是社會保障體系中最基本的組成部分，其中醫療救助又是社會救助中最急需、最應當優先提供的一種社會保障。在社會保障體系建設中，應當根據廣大民眾對各項社會保障的實際需求來統籌規劃各項社會保障事業的建立與發展，分清輕重緩急，先做雪中送炭的急事，然后再做錦上添花的善事。因此，在中國建立和完善覆蓋城鄉居民的社會保障體系過程中，應當優先健全社會救助制度，特別是其中的醫療救助制度。針對目前中國城鄉醫療救助事業發展相當落后的狀況和存在的主要問題，建議研究借鑒新加坡政府建立以保健基金為基礎的醫療救助制度方面的經驗，在中國設立由財政撥款為主的醫療救助基金。根據現實生活中對醫療救助的實際需求，加緊進行醫療救助制度改革，大幅度增加各級財政對醫療救助的預算資金投入，降低醫療救助門檻，適當提高救助封頂線并最終取消封頂線。盡可能擴大醫療救助的人群和病種的覆蓋范圍，為廣大貧困人口、低收入階層以及其他無醫療保障的社會群體提供最基本的、托底的醫療保障。要通過強化社會醫療救助，為建立覆蓋城鄉居民的、多層次的醫療保障體系奠定基礎，促使那種因為貧困、收入低或無醫保而看不起病甚至身患重病也被醫院拒之門外的人間悲劇不再重演，讓人人享有社會保障的理想在醫療保障領域率先實現。

三是合理界定和充分發揮醫療保險個人賬戶的功能。建議研究借鑒新加坡在中央公積金保健賬戶使用管理方面的經驗，適當拓展個人賬戶的支出范圍。個人賬戶除保留一定額度的結存資金之外，其余可作為基本醫療保險范圍內的自付費用，也可以用于基本醫療保險之外的必須治療的個人自付項目，允許使用個人賬戶資金購買補充醫療保險、支付醫療保健費用、支付家庭其他成員的醫療費用以及繳納居民醫療保險費，逐步消化個人賬戶較多的結余，提高個人賬戶資金的使用效率。

人力資源和社會保障部社會保障研究所）