“雙控”管理一年間——基于井研縣2010年新農合實踐

文/王勇為

“雙控”管理一年間
——基于井研縣2010年新農合實踐

文/王勇為

四川省井研縣新農合自2007年啟動試點至2008年10月，由衛(wèi)生局下屬的縣新農合辦承擔。2008年11月整體移交到縣勞動保障部門，其經辦管理業(yè)務轉由縣醫(yī)療保險管理中心承擔。2008年全縣參合318649人，住院人數41974人，住院率占參合總人數的13.17%，統籌基金當年虧損104萬元。

針對存在的問題，2009年縣醫(yī)保中心開展了新農合工作專項檢查和集中整治，2010年進一步拓展思路，勇于創(chuàng)新，對新農合基金采取“控制住院率，控制住院次均費用”的“雙控”管理和門診統籌預算管理，確保了基金運行安全。

一、理清思路，提前謀劃

根據2009年對新農合工作專項檢查情況，在確定“雙控”管理重點的基礎上，又將其細化為“全縣平均住院率低于10%、住院統籌基金使用率不低于預算的85%”的目標。

2010年1月6日，縣醫(yī)保中心《關于2010年城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保、新農合目標管理任務的通知》（井醫(yī)保發(fā)[2010]1號）正式發(fā)布。《通知》對2010年醫(yī)保控制指標的確定、基金結算、違規(guī)基金清算和目標任務管理作了相應規(guī)定，為進一步制定《井研縣2010年城鎮(zhèn)職工、居民、新農合醫(yī)療保險管理實施方案》（以下簡稱《方案》）和《井研縣2010年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院控制指標》奠定了基礎。這兩個地方規(guī)章的主要內容包括：

1.明確目標：確保住院率控制在10%以內，住院統籌基金使用率不低于預算的85%，做到以收定支、收支平衡、略有結余。

2.規(guī)范行為：對定點醫(yī)療機構的組織管理、診療程序、協議管理、財務清算等方面進行了規(guī)范。

3.確定指標：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過本單位門診人次的3%，中心衛(wèi)生院不超過4%，縣級醫(yī)療機構不超過5%。市本級以上年住院人次進行預算。

確定次均住院費用：以縣內定點醫(yī)療機構近兩年的運行情況確定次均費用，把鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構分三類管理：一類為中心衛(wèi)生院，次均費用1000元；二類是指能開展手術及輔助檢查的部分醫(yī)療機構，次均費用900元；三類為一般衛(wèi)生院，次均費用800元。縣級二等醫(yī)院次均費用2700元。縣外定點醫(yī)院參照縣醫(yī)院級別進行預算管理。個別專科醫(yī)院區(qū)別對待。

4.協議管理：2010年3月12日，在由縣紀委牽頭，監(jiān)察、物價、審計、財政、衛(wèi)生、勞動保障等相關部門參加的新農合工作會上， 52個定點醫(yī)療單位簽訂了履行服務協議手續(xù)。

5.按月考核：對各定點醫(yī)療機構預算住院人次，測算次均費用，按次均費用計算全年總費用。每月各醫(yī)療機構未超過月均預算費用的，醫(yī)保中心按實際醫(yī)療費用發(fā)生額撥付，超過月平均預算費用的，其超過部分扣至保證金暫不支付，全年超過預算總費用的，根據年終考核結果及基金結余情況按比例支付。

二、加強監(jiān)管，嚴格考核

1.網上監(jiān)管。要求醫(yī)療機構對入院病人3天內適時傳輸，網絡結算。隨時掌握各醫(yī)療機構費用信息及入出院情況。對發(fā)現的疑點，及時與醫(yī)療機構溝通。

2.現場監(jiān)管。定期或不定期對定點醫(yī)療機構掛床住院、記費進行檢查。對住院意外傷害病人進行回訪。

3.嚴肅查處違紀違規(guī)行為。2010年共查處違規(guī)單位13個，扣款116904元。

4.認真履行協議。2011年1月10前對縣內30個定點醫(yī)療機構進行年度考核，協議中擬定7項考核指標：住院率、人均住院費、人均床日費、人均住院天數、自費率、缺床率、重復住院率。以住院率、人均住院費為重點，占100分值的65分。90分以上單位21個，占70%，80分以上的9個，占30%，對所扣保證金按協議進行了兌現。

三、運行順利，成效突出

2010年全縣參合人數324628人，參合率95.46%，共籌集統籌基金4544.79萬元。在新農合基金管理使用上，認真堅持保大病住院、兼顧門診治療的原則，對定點醫(yī)療機構逐步建立自我約束機制，控制醫(yī)療費用，降低成本，規(guī)范醫(yī)療行為。經過一年的預算管理證明，方案符合縣情，住院人數較2009年減少4890人，住院率明顯下降，待遇明顯提高。

2010年全縣總住院率為9.86%，低于全年10%的目標，較上年11.23%降低1.37個百分點。其中縣內定點醫(yī)療機構住院率為7.65%，較上年9.28%降低1.63個百分點（見圖1）。通過“雙控”管理，避免了2008年新農合基金虧損局面。2010年住院統籌基金使用3326.3萬元，占全年住院統籌基金預算3570.91萬元的93.15%，達到了年初“住院統籌基金使用率超過預算85%”的目標（見圖2）。

四、問題和對策

1.統籌基金結余過多。2010年門診統籌按每人30元預算，共預算973.88萬，按3%提取風險金29.2萬元，可使用944.68萬元，全年實際支付門診統籌106.6萬元，尚有838.08萬元預算資金未被有效使用。之所以結存較多，不僅因為報銷比例低，醫(yī)院無積極性，而且還有啟動門診統籌時宣傳不到位、報銷手續(xù)不簡便等因素。

圖1 井研縣2008年～2010年新農合住院率比較

圖2 井研縣2008年～2010年新農合統籌基金收支比較（單位：萬元）

圖3 井研縣2008年～2010年新農合住院次均費用比較（單位：元）

2.住院指征不準確，放寬病人住院條件。部分醫(yī)療機構以單位職工多、無力支付職工工資為由，降低住院標準收治住院病人，將病情輕微，可以門診治療的病人收治住院，造成住院率居高不下。

3.住院次均費用增長過快。主要反映在二級以上醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院次均費用達8000元以上，中心衛(wèi)生院以下單位僅1000多元。造成這一結果的主要原因在于高、精、尖醫(yī)療設備在三級醫(yī)院的使用和其優(yōu)質的醫(yī)療條件對病人的吸引。由于二、三級醫(yī)院高費用的增長，使次均費用上升到2200元左右。縣內住院病人占77.93%，縣外占22.07%，而基金支付縣內只占61.54%，縣外卻占38.45%（見圖3）。

4.掛床住院嚴重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺床率仍高達30%以上。

5.政策研究。針對二級以上醫(yī)療機構人均費用增長幅度較快的情況，政策上應向縣級以下醫(yī)療機構傾斜，提倡小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，既能使參合農民得基本醫(yī)療保障，又能確保不出現基金支付風險。

四川省井研縣醫(yī)療保險管理中心）