胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移

鄭春輝，　朱延收，　王　寬

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率也位居前列。影響胃癌患者手術預后的因素有很多，如腫瘤的浸潤深度、生長方式、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存率的一個重要因素[1]。當今，在胃癌的外科治療中，某些問題學術上爭議較多，尤以淋巴結(jié)清掃范圍上的爭論為重。眾所周知，隨著腫瘤免疫學研究的深入，淋巴結(jié)及淋巴細胞在腫瘤免疫中的作用日益受到重視，故不間斷研究并認知胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，指導合理范圍及規(guī)范操作的淋巴清掃已成為胃癌治療研究的重點。

1　胃癌淋巴結(jié)的記載

目前在世界范圍內(nèi)，胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的記載主要有兩大系統(tǒng)，分別是國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期系統(tǒng)和日本胃癌研究會(JRSGA)的胃癌處理規(guī)約。UICC關于胃癌的淋巴結(jié)分站不以淋巴引流區(qū)域判定，從第4版開始對胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的分站規(guī)定為以腫瘤部位3 cm以內(nèi)的淋巴結(jié)為第1站，3 cm 以外的為第2站；至第5、6版時以淋巴結(jié)數(shù)量作為判定淋巴結(jié)站別的標準；而現(xiàn)行的第7版(2009)中標準又有變化，具體見表1。日本胃癌處理規(guī)約(截至第13版)中，淋巴結(jié)組別一直遵循著淋巴引流區(qū)域命名原則，同時關于淋巴結(jié)站別的判定也是建立在這個原則基礎上，見圖1。現(xiàn)行的胃癌處理規(guī)約第14版中仍延續(xù)相同的淋巴結(jié)組別命名原則，但是首次拋棄站別的判定原則，從而與UICC的TNM分期同步化，見表2。這對于國際上胃癌研究與交流非常有益，但在操作細節(jié)上的客觀性有待觀察。

表1　UICC TNM分期系統(tǒng)淋巴結(jié)站別(N)規(guī)定的演進(第4版—第7版)

圖1　日本胃癌研究會的胃癌處理規(guī)約淋巴結(jié)組別、站別(N)

表2　日本胃癌處理規(guī)約中淋巴結(jié)站別(N)的判定(第14版)

2　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

解剖學上胃黏膜下層、肌層、漿膜下層淋巴管網(wǎng)分布豐富，流注復雜，經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)沿胃的主要動脈及其分支分布，淋巴管回流逆動脈血流方向走行，經(jīng)多個淋巴結(jié)逐步向動脈根部聚集，在此基礎上同一部位胃癌的淋巴結(jié)分布呈隨機性和多向性。但胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并非無序可循，主要與腫瘤浸潤深度和組織分型有關，浸潤程度越深、分化越差、分期越晚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高。而胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組別分布與胃癌發(fā)生的部位密切相關。

2.1　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶浸潤深度的關系

隨著胃癌浸潤深度的增加，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也隨之增大，預后則隨之變差。早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.7%～12.7%，其中黏膜內(nèi)癌轉(zhuǎn)移率為1.1%～3.4%，黏膜下層癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為1.3%～21.7%。進展期胃癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達70%，局限型較浸潤型轉(zhuǎn)移率低[2-4]。

2.2　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶組織學分型的關系

胃癌組織學分型主要分為普通類型和特殊類型。普通類型包括乳頭狀腺癌(高分化腺癌)、管狀腺癌(中分化腺癌)、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。特殊類型包括腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌等。胃癌細胞的分化程度越差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就越高[5]。但無論文獻報道還是在臨床實踐中均發(fā)現(xiàn)印戒細胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低[6]。

2.3　胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌灶發(fā)生部位的關系

不同部位的腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)分布是有據(jù)可循的，腫瘤所在部位不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度亦不同。如：

胃下部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見于第1、3、4sd、5、 6、7、8a、9、12a、13組，第3-第6組轉(zhuǎn)移者占19.5%～41.6%。以幽門下淋巴結(jié)(No.6)最多，早期胃癌中為17%，進展期胃癌為59%；其次是第7、8a、9組；遠隔轉(zhuǎn)移中以第13、14v組多見，甚至有報道進展期胃癌第16組轉(zhuǎn)移者可達10%～20%。

胃中部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要在第1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a，其中第1、3、4、6、7 組，占14.3%～28.6%；最高轉(zhuǎn)移者為第3組(34.9%～47.6%)；其次是第7、8a、9組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

胃上部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要沿以下幾種方式：(1)沿胃左動脈流向途徑；(2)沿脾動脈流向途徑；(3)沿左膈肌下方途徑。轉(zhuǎn)移率高的區(qū)域以第3組最多，其次是第1、2、4sb、4sd、7、9、11p、10組淋巴結(jié)；遠隔轉(zhuǎn)移以16a1、16a2、食管旁淋巴結(jié)多見。

需要說明的是：(1)依照日本第14版胃癌規(guī)約和UICC第7版之規(guī)定，確定No.1～12組作為胃的區(qū)域淋巴結(jié)，其外的淋巴結(jié)(No.8p、12b、13、16a2/bl等)轉(zhuǎn)移時作為M1。值得注意的是，日本胃癌規(guī)約第14版(2010)中將14v暫定為區(qū)域淋巴結(jié)，而日本胃癌治療指南第3版(2010)中卻將其作為遠隔轉(zhuǎn)移(M1)，考慮轉(zhuǎn)移時予以清掃。(2)食管胃結(jié)合部是指食管肌層與胃肌層的界限上下2 cm的部位，以此為中心產(chǎn)生的癌，不計其組織學類型均為食管胃結(jié)合部癌，使用有別于胃癌的分期系統(tǒng)。當食管受侵犯時，癌細胞可以通過食管壁內(nèi)的黏膜肌板內(nèi)淋巴管向口側(cè)轉(zhuǎn)移，并可逆向注入9、11、16a2、16b1。依照日本第14版胃癌規(guī)約和UICC第7版之規(guī)定，此區(qū)域的No.19、No.20、No.110、No.111 被視為區(qū)域淋巴結(jié)。(3)Mx：區(qū)域淋巴結(jié)以外有無轉(zhuǎn)移不明確者；M0：區(qū)域淋巴結(jié)以外無轉(zhuǎn)移；M1：區(qū)域淋巴結(jié)以外有轉(zhuǎn)移。

2.4　跳躍轉(zhuǎn)移

胃癌淋巴引流通路錯綜復雜，有一部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不依從常規(guī)的引流途徑，而成跳躍轉(zhuǎn)移。較多見的是經(jīng)胸導管至左鎖骨上轉(zhuǎn)移，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。可能的機制有以下幾種：(1)解剖學因素。胃的淋巴引流十分豐富，引流胃某一部位的多條淋巴管可以交錯吻合，也可以直接通路至遠處淋巴結(jié)。(2)生理學因素。癌細胞的淋巴轉(zhuǎn)移并不是一個單純的機械物理過程，而是多細胞多分子參與的事件，有時是因臨近淋巴結(jié)內(nèi)的微環(huán)境不適合癌細胞的種植和生長。(3)病理組織學因素。常規(guī)的淋巴結(jié)通道被癌細胞阻塞或N1淋巴結(jié)被癌細胞完全占據(jù)。(4)醫(yī)源性因素。臨近的受累淋巴結(jié)在手術切除或術后解剖時被遺漏，或因為病理檢查方法的局限使區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移未被檢測到(即假性跳躍性轉(zhuǎn)移)。

2.5　No.16淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

胃癌No.16的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有以下4種途徑：(1)賁門左淋巴結(jié)(No.2)通過左膈下動脈淋巴結(jié)(No.19)轉(zhuǎn)移至No.16；(2)胃小彎淋巴結(jié)(No.1、No.3)通過胃左動脈根部(No.7)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、脾動脈周圍淋巴結(jié)(No.11)及腹腔動脈旁淋巴結(jié)(No.9)轉(zhuǎn)移至(No.16)；(3)胃大彎側(cè)淋巴結(jié)(No.6、No.4)通過腸系膜上血管根部淋巴結(jié)至No.16；(4)幽門上下淋巴結(jié)(No.5、No.6)通過脾動脈周圍淋巴結(jié)(No.11)、肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)(No.12)至(No.16)。

參考文獻：

[1]黃寶俊, 徐惠綿, 趙雨杰, 等. 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測的多因素分析[J]. 世界華人消化雜志, 2004, 12 (2): 266-270.

[2]Park YD, Chung YJ, Chung HY, et al. Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach[J]. Endoscopy, 2008, 40 (1): 7-10.

[3]李宇, 周巖冰. 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2007, 22(4):309-314.

[4]邱江鋒, 趙剛, 吳志勇. 胃癌浸潤深度及組織學類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系[J]. 中華消化外科雜志, 2007, 6(1): 68-70.

[5]Degiuli M, Calvo F. Survival of early gastric cancer in a specialized European center. Which lymphadenectomy is necessary?[J]. World J Surg, 2006, 30(12): 2193-2203.

[6]Ye BD, Kim SG, Lee JY, et al. Predictive factors for lymph node metastasis and endoscopic treatment strategies for undifferentiated early gastric cancer[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(1): 46-50.