前哨淋巴結活檢技術在早期乳腺癌中的應用

王 冰， 王 欣， 溫 斌， 高文明

前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)是指局部淋巴結中最先接受淋巴引流的淋巴結，也是最先接受腫瘤轉移的淋巴結［1］。前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是指切除SLN并送病理檢查以推測局部其他淋巴結有無轉移的一種診斷性措施。乳腺癌治療失敗的主要原因往往是遠處器官組織的轉移，而非腋窩淋巴結清掃徹底與否，但由此造成的患肢淋巴水腫、功能障礙卻常常發生，而且治療困難。近年來SLNB受到乳腺外科界的高度重視，我院2004年9月至2009年9月對38例乳腺癌患者實施SLNB，比較分析SLN活檢陽性與腋窩淋巴結轉移的關系及其臨床資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例選自2004年9月至2009年9月期間，經大慶龍南醫院普外科門診切除活檢或術前穿刺活檢確診的乳腺癌患者38例，均為女性。年齡19～80歲，平均50.62歲。所有病例均符合以下條件:(1)原發乳腺單發腫瘤，直徑＜5 cm。(2)術前無腋窩手術史及放化療病史。(3)臨床分期T1-3N0-2M0(1988年國際抗癌協會TNM分期法)［2］。其中腫瘤位于外上象限19例，外下象限6例，內上象限9例，內下象限2例，乳暈區2例。應用99mTc-DX、99mTc-硫膠體、美藍于術前進行SLN檢測。根據SLNB的結果，指導腋窩淋巴結清掃術(ALND)。38例中28例行乳腺癌改良根治術，9例行乳房部分切除+ALND，1例SLN陰性的早期乳腺癌患者行保乳手術。

1.2 SLNB方法 手術前2 h左右，患者取平臥位。注射部位為:乳暈周圍、乳暈下、皮內、皮下、腫瘤部位的淺層皮下。一般皮內可了解腋窩淋巴結情況，但不易顯現深在的淋巴結。我們選用皮內注射法，腫瘤離腋窩較近的則在乳暈處注射。在腫塊表面分4點皮內注射99mTc-DX(部分為99mTc-硫膠體)1 mL，每點0.25 mL，注射后輕柔局部15 min，以利擴散。注射后用γ-探測儀探測SLN的位置并標記。麻醉、消毒、鋪巾后，以腫瘤或原腫瘤活檢腔為中心，上、下、左、右注射美藍4～6 mL，輕柔局部。30 min后在第二肋水平與胸大肌后緣交點處沿腋窩皮紋做切口，長約2～3 cm，解剖出藍染的淋巴管及淋巴結;同時，再根據γ-探測儀探測的結果指導尋找SLN。所有SLN送冰凍病理切片檢查，再行乳房手術和腋窩清掃術，所有標本送常規切片HE染色病理檢查。1.3 SLN檢測技術評價 敏感度:SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%;準確率:(SLN真陽性+真陰性例數)/SLN活檢總例數×100%;假陰性率:SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%;假陽性率:(SLN假陽性例數)/(腋窩淋巴結陰性例數)×100%［3］。

2 結果

38例中有 37例成功取到 SLN，檢出率為97.4%(37/38)。共檢出 SLN 73個，平均1.97個。1例未檢出 SLN;本組 SLNB的檢出靈敏度為97.3%(36/37)，準確性為 97.3%(36/37)，假陰性率為2.6%(1/38)，假陽性率為0。兩組均無假陽性病例。SLNB術中冰凍病理檢查結果與ALND術后病理檢查結果見表1。

表1 SLNB病理結果與ALND病理結果

3 討論

乳腺癌淋巴結轉移具有一定的途徑，絕大部分癌細胞是從原發灶經淋巴管首先匯入第一站淋巴結即前哨淋巴結(SLN)，因此SLN可以反映腋窩其余淋巴結的轉移情況。目前公認乳腺癌是一種全身性疾病，區域淋巴結在腫瘤發展過程中并不是防止腫瘤轉移的屏障，所以乳腺癌治療失敗的主要原因并不在于局部復發而在于遠處轉移。因此乳腺癌SLNB取代ALND并不是削弱外科治療作用，而是向更合理的方向發展。腋窩淋巴結狀況對乳腺癌患者的預后有重要影響。行腋窩淋巴結清掃和詳細的病理檢查，仍是目前判斷淋巴結狀況最可靠的方法，但其創傷較大并可能引起上肢腫脹。近年來，將Cabanas提出的哨位淋巴結(SLN，即直接收納某特定區域組織淋巴液的第一站淋巴結)［4］和Morton的哨位淋巴結活檢(SLNB)技術［5］應用于乳腺癌，準確率可達95%以上，能比較準確地預測腋窩淋巴結狀況，是一種比較合理的方法。本文用99mTc-DX聯合美藍的方法取得97.3%的準確率，進一步證實了乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢技術能準確反映腋窩淋巴結狀況。本組中有1例未檢出SLN，原因可能與購買的99mTc-硫膠體試劑及早期操作技術不熟練有關，后改用99mTc-DX聯合美藍的方法，均順利檢出。有文獻報道SLNB失敗除與醫生的經驗有關外，還和淋巴結癌轉移，堵塞淋巴管，影響淋巴管及腋窩淋巴結解剖異常有關。

綜上所述，以SLN活檢結果指導ALND是一種相對可靠的判斷指標，SLN陰性可作為保留腋窩的客觀指標。

［1］ Dauphine CE，Khalkhali I，Vargas MP，et al.Intraoperative injection of technetium99msulfur colloid is effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast cancer［J］.Am J Surg，2006，192(4):423-426.

［2］ 張保寧，白月奎，陳國際，等.乳腺癌前哨淋巴結活檢的臨床意義(附30 例報告)［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(5):395-397.

［3］ 曾健，陸云飛，陳俊強，等.γ探測儀在乳癌前哨淋巴結定位活檢中的應用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2004，10(3):146.

［4］ Penault-Llorca F，Mishellany F.Micrometastatic disease and residual axillary disease.Breast cancer as an example Alct［J］.Cancer Radiother，2006，10(6-7):338-342.

［5］ Jonjic N，Mustac E，Dekanic A，et a1.Predicting sentinel lymph node metastases in infiltrating breast carcinoma with vascular invasion［J］.Int J Surg Pathol，2006，14(4):306-311.