人工肛門制作方法探討

朱 群， 陳 虎， 張凱欣， 祖連平， 秦 琴， 趙以模

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國以低位直腸癌為主［1］。盡管現代外科發展迅速，低位直腸癌保肛率明顯提高，但仍有20% ～30%的低位直腸癌患者需行腹會陰聯合切除和永久性乙狀結腸造口［2］。一個良好的腸造口應該是位置、大小、高度合適，無并發癥，便于護理，便于排便規律的形成。1998年以來，我院不斷探索造口的改良，設計了腹膜外隧道經腹直肌外緣出腹并留長腹壁外腸管的造口方法應用于臨床，取得了滿意的效果。現就改良與傳統造口方法及術后隨訪情況進行比較、分析、總結，以探索直腸癌Miles手術人工肛門制作的合理性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1998年2月—2008年11月收治的直腸癌Miles術后行乙狀結腸單腔造口病例183例，男106例，女77例;年齡31～78歲，中位年齡53.6歲;直腸下段癌167例，直腸癌Dixon術后復發再行Miles術的16例。隨訪時間均在26個月以上。術前按雙盲法隨機分成改良造口組及傳統造口組。

改良造口組94例，男68例，女26例，年齡34～76歲，中位年齡53歲。傳統造口組89例，男48例，女41例，年齡31～74歲，中位年齡54歲。兩組間患者性別、年齡、病史差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腸造口方法

1.2.1 改良Goligher造口法 造口位置在臍與左髂前上棘連線腹直肌外側緣，切開皮膚和皮下組織直徑約2.5～3 cm，用拉鉤拉向外側，沿腹外斜肌紋切開腹外斜肌腱膜，用手指向左外側潛行鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，直至左結腸旁溝游離降結腸時的側腹膜切開處進入腹腔，擴大此隧道直徑達3 cm后，引出造口腸管(注意腸管在結腸旁溝進入側腹膜切開處不能成角)，并高出皮膚5～7 cm(腹莖)，乙狀結腸游離端至隧道口間保留2 cm左右的游離腸段。閉合腸管與造口腹膜間的間隙。關腹后再行造口固定:先用1號絲線行四點皮膚腸管漿膜固定，再于其間順次加縫，針距約1 cm為宜，縫線留長用于捆扎碘仿紗條，用以預防感染及扶正腹壁外腸管使之不易傾倒。造口端予3－0可吸收線全層鎖邊縫合1周，造口高出皮膚約3～4 cm。一期開放。

1.2.2 傳統造口法 在臍與左髂前上棘連線經腹直肌作一直徑2.5～3 cm圓形切口，垂直腹壁切除皮膚和皮下脂肪，十字型或圓形切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離或切斷腹壁肌群后打開腹膜，從此孔中引出造口腸管，分3層(腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚)進行造口固定。一期開放，黏膜外翻固定于皮膚，造口高出皮膚約1～2 cm。

1.3 造口后處理

術后2周左右，兩組同樣每日或隔日用溫鹽水經造口灌洗。以14F氣囊導尿管插入造口約10 cm，先自氣囊口注水20～25 mL，以阻斷液體外溢，后予溫鹽水(37.0℃ ～39.0℃)注入導尿管，由少至多，漸增至1 000 mL/次，5 min后排空氣囊，拔出導尿管，排出腸內便水。灌洗后24～36 h往往無大便排出，以逐漸形成排便習慣。

1.4 隨訪方法及觀察指標

全部病例采用電話、預約門診和信訪等形式。觀察術后造口旁是否出現皮膚潰瘍、濕疹，造口旁疝的發生率，排便習慣恢復時間，以及造口處糞便清理的難易程度。

1.5 統計學處理

所有數據均采用SPSS11.0軟件進行處理，統計方法采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組179例病例獲得隨訪，隨訪時間26～136個月。失訪4例，均為改良造口組，隨訪率97.8%。兩組患者腸造口旁皮炎、造口旁疝、造口黏膜炎發生率比較差異極顯著(P＜0.01)，見表1。排便習慣恢復時間改良造口組≤2個月，而傳統造口組＞3個月，造口處糞便清理難易程度改良造口組也優于傳統造口組。

表1 兩組術后造口并發癥發生率比較

改良造口組6個月后腹壁外腸管漿膜表面纖維結締組織增生(經活檢病理證實)，87例仍高出皮膚3～4 cm。3例因在隧道內牽拉結腸時可能造成邊緣血管損傷致“腹莖”血供障礙而再造人工肛門。

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，尤以低位直腸癌發病率高，約占直腸癌的70% ～75%［3］。外科治療直腸癌已從單純追求手術的徹底性轉為兼顧根治和生活質量［4］。永久性造口的好壞直接關系到患者術后生活質量的高低，再好的造口治療師也不可能彌補一個制作不良的造口所帶來的不便［5］。怎樣改進造口方法，降低并發癥的發生率，提高患者的生活質量，是大腸癌治療研究的重要課題之一。作者總結了近十年來的造口實踐認為，造口方法和造口并發癥密切相關。

3.1 選擇造口術式、做好造口手術是減少并發癥的關鍵

傳統結腸造口是將腹壁從皮膚至腹膜垂直切開與結腸大小相符的孔將結腸直接從腹膜內引出體外，其漿肌層與腹膜、肌筋膜、皮膚各縫合1周。結腸與腹膜結合處最薄弱，長期受腹壓作用逐漸向外突出，在突然增加腹壓時，該處腹膜易出現移動或撕裂，腹腔內容從此處進入造口周圍間隙，形成造口旁疝。故生存3年以上的患者造口旁疝的發生率幾乎是100%［6］。1958年，Goligher提出的腹膜外造口法給乙狀結腸單腔造口患者帶來了福音。我們在Goligher造口法的基礎上進行改良，采取鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，結腸經斜隧道式肌層到皮膚，經過五層組織，五層組織均不在一個平面上。當腹壓作用于任何一層組織時，其余四層組織均可降低單位面積上的壓力，避免了內疝、造口旁疝、造口脫垂等并發癥的發生率;排便前近側腸道擴張刺激腹膜，使排便產生感覺;造口末端僅少許黏膜外露避免了傳統術式黏膜外翻經常摩擦出血的弊端;并留長腹壁外腸管(腹莖)。但操作時要注意:(1)腹壁切口及腹壁隧道的大小要適中，一般在2.5～3 cm。過大易造成旁疝，過小易形成造口血運障礙。(2)注意保護進入隧道內腸管的血管弓，保持良好的血供。(3)嚴密關閉造口腸管與腹膜切口邊緣間的間隙，以防止內疝發生。(4)腹壁隧道長約10 cm，易與腸管發生粘連，不致發生內疝和腸脫垂。取消腸管和腱膜層的固定，大大降低了造口狹窄的發生率。(5)腹膜內段留有2 cm左右的游離腸段，可保證其松弛度。過短會因張力過大易造成造口回縮和造口缺血，過長則可發生造口脫垂。(6)由于隧道較長，腸道內縮進入腹腔形成腹膜炎的機會減少。鑒于以上優點，采用腹膜外隧道造口術式是目前乙狀結腸造口的最佳選擇。

3.2 改良“腹莖式”造口法，避免了造口旁皮炎的發生，造口便于護理

傳統結腸造口采用經腹直肌戳洞，常會破壞腹直肌和肌筋膜，使腹壁張力減弱;同時造口離腹壁切口較近容易造成糞便污染而造成切口感染;造口處通常高出腹壁皮膚1～2 cm，且一般將腸黏膜與腹壁皮膚縫合，數月后人工肛門部腸管及黏膜回縮僅稍隆于腹壁皮膚，大便流出時，造口旁皮膚被污染，而且長期使用造口袋的橡膠面和接觸糞便，易造成造口周圍皮膚糜爛、濕疹等，每次更換造口袋時須仔細清洗造口部位及周圍皮膚。采用改良造口法，造出了“腹莖”，使大便不接觸皮膚，平時可不用造口袋，僅頭部清洗或用軟濕布擦擦即可。如長時間外出，可用小口塑料袋套在“腹莖”上，可避免糞便溢出或避免氣味的侵擾。既方便又隱匿，消除了患者的自卑感，提高了患者的生活質量。

3.3 通過結腸造口灌洗，促進排便規律的盡早恢復結腸造口灌洗的基本原理是將溫水注入造口內刺激結腸運動，以便在短期內排空結腸內容物，達到清潔腸道的作用。利用定期灌洗，可在固定時間內刺激結腸，形成強烈的推進性集團蠕動，經過一段時間定期灌洗后形成定時排便的規律。我們在術后2周，患者身體基本得到恢復后開始灌洗，一般24～48 h灌洗1次，2個月內即可恢復定時排便的習慣。

多年來，眾多前輩為減少造口并發癥的發生率不斷探索，創造出許多革新的方法，大多因用材復雜或并發癥更多而未被采用。Goligher造口法因并發癥少、手術難度小等優點而被越來越多的人接受。改良式結腸造口是在Goligher造口法的基礎上，延長了腹壁外的腸管形成“腹莖”，借助造口灌洗的方法，減少了造口周圍皮炎、造口黏膜炎、造口旁疝、造口狹窄等發生率，管理更加方便，對具有勞動能力的人尤為重要。

［1］ 李辰生，萬德森，潘志忠，等.影響中下段直腸癌患者根治術后生存的多因素分析［J］.癌癥，2006，25(5):587-590.

［2］ Stamos MJ，Murrell Z.Management of early rectal T1 and T2 cancers［J］.Clin Cancer Res，2007，13(22):6885-6889.

［3］ 郁寶銘.低位直腸癌的診治進展［J］.中國實用外科雜志，2002，22(1):34-37.

［4］ 朱群，趙以模，蓋寶東，等.全直腸系膜切除并雙器械吻合技術在低位直腸癌保肛手術中的應用［J］.中國現代手術學雜志，2003，4(7):252-254.

［5］ 喻德洪、金黑鷹.重視腸造口的康復治療［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(3):141.

［6］ 張慶榮.臨床肛門大腸外科學［M］.第1版.天津:科技翻譯出版公司，1992:327-329.