基層醫(yī)療機構實施國家基本藥物制度的情況分析

王志豪，竇炎章

(1.四川省劍閣縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 廣元 628300; 2.四川省劍閣縣衛(wèi)生局醫(yī)改辦公室，四川 廣元 628317)

按照國務院推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一部署，不遲于2009年12月，各省(區(qū)、市)在30%的政府舉辦的城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構和縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物[1]。四川省劍閣縣屬于國家基本藥物制度試點縣，從2010年1月1日開始實施該制度。筆者現(xiàn)就2010年1月至4月實施的基本情況作一具體分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 制度實施情況

培訓及學習:四川省劍閣縣總人口67萬，其中農業(yè)人口約60萬;共有縣級醫(yī)療機構4家，中心衛(wèi)生院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57家，村級衛(wèi)生站536個。2009年12月，縣衛(wèi)生局制定了《劍閣縣基層醫(yī)療機構基本藥物采購配送實施辦法》，要求各醫(yī)療衛(wèi)生單位在2010年1月1日起全面實施國家基本藥物制度。2009年12月19日，全縣組織了系列培訓，學習了國家基本藥物制度相關的法律、法規(guī)、政策，培訓了基層醫(yī)療機構在網(wǎng)上藥品陽光采購的方法、流程。

基本藥物的采購、使用:鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級基層醫(yī)療機構要全部配備和使用基本藥物，且只能采購使用目錄內藥品，按照四川省藥品集中采購交易監(jiān)督管理平臺統(tǒng)一確定的基本藥物采購價格進行采購?，F(xiàn)在庫存的藥品中，屬于2009年11月前采購的非國家基本藥物目錄藥品，應在2009年12月底前使用完畢，使用不完的作退貨或換貨(換為目錄內藥品)。同時，采購供貨企業(yè)必須是網(wǎng)上備案企業(yè)，并以各衛(wèi)生管理委員會(鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)為單位(包括片區(qū)內的村衛(wèi)生站)進行，按照有關規(guī)定選擇1～3家資質合格、實力雄厚、配送服務質量好的公司集體簽訂配送合同，負責對所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物的配送。衛(wèi)生管理委員會所選定的配送公司應當引入競爭機制，根據(jù)四川省藥品集中采購交易監(jiān)督管理平臺對配送公司的綜合評分，每年對配送公司進行考評，對配送不及時、服務態(tài)度差、質量品種不符合要求的公司實行淘汰制。

基本藥物實行零差率銷售的補償機制:補償機制主要有3種方式，一是預撥與結算相結合的方式，年初預撥一定經(jīng)費，年終根據(jù)基本藥品銷售金額的多少進行結算;二是基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費由政府通過購買服務的方式給予補助;三是以現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療為基礎，結合新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟動方案，基本藥物制度與醫(yī)保報銷政策相銜接，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，以此作為基本藥物籌資的一個必要制度保障。

1.2 調查方法

采集我縣57家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、536個村衛(wèi)生站基本藥物制度實施前(2009年1月至4月)、實施后(2010年1月至4月)相關數(shù)據(jù)，進行對比分析。

2 結果

調查結果見表1。實施國家基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構基本藥物使用率達100%;基本藥物零差價銷售導致藥品零售價降低，藥品利潤降低至零;處方平均金額下降幅度明顯，減少了人均基本藥費負擔。這些效果與國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宗旨、實施國家基本藥物制度的目的相符合。雖然藥品費用降低，但就診人次的增多，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總利潤無明顯降低;而村衛(wèi)生站的總利潤則明顯降低，加上補償金額，也還有一定的資金缺口。另外，公開的網(wǎng)上采購、擇優(yōu)選取供貨公司模式，確保了所采購基本藥物的質量，保障了基本藥物的供應。

表1 我縣基層醫(yī)療機構基本藥物制度實施前后調查指標分析

3 討論

國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障體系相銜接。國家實施基本藥物制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，關系到千家萬戶的幸福，是重大民生問題。特別是在基層醫(yī)療機構科學地實施國家基本藥物制度，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、保障群眾基本用藥權益、促進合理用藥、改革醫(yī)療機構以藥補醫(yī)的機制、減輕群眾基本用藥負擔等方面具有重要意義，同時也是保證未來改革成功與否、鞏固改革成果的關鍵。

國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機構的實施情況總體較好，降低了人均藥費，保障了群眾的基本醫(yī)療服務需求，而且公開、公平、公正的網(wǎng)上采購模式值得推廣。但從我縣的試點實踐來看，實施國家基本藥物制度仍然存在一些問題和困難。

基本藥物制度相關教育和培訓不足:近期公布的《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家藥物處方集》非常及時，但國家對這兩個規(guī)范性文件的全面宣傳、學習和培訓力度不夠。應針對醫(yī)護人員等群體，開展關于基本藥物的繼續(xù)教育或在職培訓，使其通過對基本藥物及其使用規(guī)范的深入掌握，逐步改變不良處方習慣，提高合理應用基本藥物的專業(yè)水平[2]。

基層對基本藥物長期存在錯誤觀念:醫(yī)療衛(wèi)生工作者、公眾對基本藥物普遍存在的某些錯誤觀念也阻礙了國家基本藥物制度的推行。某項針對醫(yī)護人員的調查顯示，70%的調查對象不知道基本藥物的概念，90%的調查對象視基本藥物為低效藥或過時藥[3]。目前這一觀念在基層醫(yī)療機構仍較突出，認為基本藥物就是“便宜藥”，“便宜藥”效果肯定不好甚至無效，醫(yī)護人員盲目地推崇“貴藥”。

缺乏合理用藥監(jiān)督機制:基層醫(yī)療機構沒有專門的組織機構開展合理用藥分析、處方點評等工作，不能及時對醫(yī)院用藥進行評價和評估。

缺乏基本藥物使用激勵機制:部分基層醫(yī)生認為，診治的患者多了，也就增加了醫(yī)療糾紛的風險，因此患者病情稍微嚴重一點就轉上一級醫(yī)院，不僅加大了上級醫(yī)院的負擔，同時也增加了患者的醫(yī)藥費用。一項制度得以貫徹實施并保持長久的生命力，必須依靠其內在的制度激勵，即要使參與各方都有積極性并獲得經(jīng)濟激勵去執(zhí)行該項制度。國家基本藥物制度的關鍵在于使用，而要保證有效“使用”，則必須建立在相應的激勵和責任機制的基礎上[3]。

配套改革措施尚未到位:在財政補償存在缺口的情況下，應加快推進醫(yī)療服務價格調整的改革步伐，理順醫(yī)療服務價格，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠基本實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。目前對醫(yī)療服務價格的補償沒有同步，醫(yī)療服務定價機制尚未改革到位，勞務定價偏低。對于村衛(wèi)生站，則應加強財政補償，激勵農村醫(yī)務人員積極地開展基本的醫(yī)療服務工作。

總之，國家基本藥物制度作為一項惠民的基本國家藥物政策，應長期穩(wěn)步地推行下去。目前應加強對基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的培訓，加大對基層醫(yī)療機構特別是村一級衛(wèi)生站的補償，創(chuàng)建激勵機制，加強對生產(chǎn)流通領域的監(jiān)管，保障基本藥物的基本需求，以保證這一制度積極、穩(wěn)妥地向前推進。

[1]朱之鑫.在國家基本藥物制度啟動實施會議上的講話[J].中國經(jīng)貿導刊，2009(16):5-6.

[2]劉文彬，李躍平.推行基本藥物制度的措施探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009(10):674.

[3]劉軍民.專家稱深入推進基本藥物制度建立激勵機制最關鍵[J].醫(yī)院領導決策參考，2009(18):9-12.