西部地區食鹽加碘后碘缺乏病變化特點與影響因素*

肖邦忠

(重慶市疾病預防控制中心 400042)

碘缺乏病(IDD)是嚴重危害群眾健康和影響社會經濟發展的公共衛生問題。中國是碘缺乏大國,據20世紀90年代調查,除上海是碘缺乏地區而不是IDD病區外,其余各省份均不同程度存在 IDD。1995年開始在全國實行全民食鹽加碘(USI),居民碘鹽覆蓋率從1997年起鞏固在90%以上,兒童尿碘中位數(M)維持在240μg/L左右,兒童甲狀腺腫大(簡稱甲腫)率由1995年的 20.4%(觸診法)顯著下降至2005年的5%(觸診法)和4%(B超法)[1-2]。人群碘營養狀況顯著改善,病情不斷減輕,先后實現了國家層面基本消除IDD的目標,USI取得了顯著成效。為在新形勢下,進一步科學防治和鞏固IDD防治成效,現就中國西部地區IDD變化特點和影響因素探討如下。

1 病情變化特點

1.1 碘營養充足 隨著居民碘鹽覆蓋率的不斷提高,居民碘營養水平不斷改善。據1995年27個省份的調查,8～10歲兒童尿碘中位數為164.8μg/L,有 5個省份低于 100μg/L,尿碘低于 100μg/L者占 32.27%,低于 50μg/L者占19.26%。1997、1999、2002和2005年兒童尿碘M 分別為330.2、306.0、241.2、246.3μg/L,＞300μg/L的省份分別為 18、14、3和 5個,＜100μg/L除 2005年為 2個省份(西藏和海南)外,其余年份為1個省份(西藏)[2]。

1.2 兒童甲腫率持續下降 全國 1995、1997、1999、2002和2005年 5次監測,兒童甲腫率(觸診法)分別為 20.4%、10.9%、8.8%、5.8%和5.0%;兒童甲腫率(B超法)從1997年起,依次為9.6%、8.0%、5.1%和4.0%。呈不斷下降趨勢(P＜0.01)。2005年有14個省份觸診法和B超法均降至5.0%以下,觸診法和B超法均為10%以上的省份有新疆(15.0%和13.3%)和甘肅(11.5%和8.7%),觸診法在10%以上的省份或地區有重慶、西藏和新疆兵團,B超法10%以上省份為云南[1-2]。

1.3 兒童甲腫率下降速度與碘鹽覆蓋率和尿碘水平不相一致從全國層面看,隨著居民碘鹽覆蓋率的不斷提高和人群碘營養的改善,兒童甲腫率不斷下降,但是從各省份的情況看,存在著兒童甲腫率下降速度與居民碘鹽覆蓋率和人群尿碘水平不相一致的現象。以重慶和西藏為例,西藏缺碘比重慶嚴重。自1997年USI后,重慶市碘鹽覆蓋率一直在90%以上,而西藏多年在50%以下;1997～2005年4次監測,兒童尿碘重慶為266.6～328.0μg/L,顯著高于西藏100μg/L以下(P＜0.01);兒童甲腫率(觸診法),重慶由18.3%降至 10.5%,下降率為42.6%,西藏由28.8%降至11.5%,下降率為 60.1%[1-4]。2007年IDD高危地區調查,兒童尿碘中位數重慶為 247.2μg/L,西藏為159.4μg/L,重慶顯著高于西藏(P＜0.01),其中＜100μg/L者重慶占12%,西藏占32%。兒童甲腫率觸診法和B超法重慶為 9.6%、8.9%,西藏為4.5%、4.7%[5-6],重慶仍顯著高于西藏(P＜0.01)。西藏碘鹽覆蓋率和尿碘低,兒童甲腫率下降速度快,而重慶市碘鹽覆蓋率和兒童尿碘水平高,甲腫率下降慢。新疆也是碘缺乏嚴重的地區,碘鹽覆蓋率和兒童尿碘均高于西藏;兒童甲腫率(觸診法),由1997年的22.1%降至2005年的15.0%,下降率為32.1%[1-2],下降速度也不如西藏,并且在2006和2007年調查時發現有新發克汀病患者。

2 影響因素

2.1 碘過量的影響 WHO推薦碘營養水平以尿碘為指標[7],以100～200μg/L為適宜水平,200μg/L以上偏高,300 μg/L以上為碘過量。1997年和1999年全國監測兒童尿碘中位數分別為330.2μg/L和306.0μg/L,＞300μg/L者占40%左右,分別有18個和 14個省份中位數大于 300μg/L。2001年食鹽加碘濃度由60 mg/kg下調至35 mg/kg以后,2002年和2005年監測[8],兒童尿碘中位數為241.2μg/L和246.3 μg/L,＞300μg/L以上者約占30%,分別有3個和5個省份兒童尿碘中位數大于300μg/L。均說明存在碘過量。

碘缺乏和高碘均可導致甲腫。缺碘的甲腫是甲狀腺組織呈增生性腫大,而碘過高是碘富集在甲狀腺濾泡引起膠質性腫大。于志恒等[9]早在1987年發現甲腫率與尿碘水平呈“U”形曲線關系,即隨著尿碘水平的遞增,甲腫率出現了由高而低,再由低而高的現象。中國存不存在食鹽加碘后的高碘對甲腫的影響,曾在學術界爭論激烈。于志恒等[10]又分析了中國USI以來,1995～2002年4次IDD監測結果,再次驗證了兒童甲腫率與尿碘水平的“U”形曲線關系,證明中國USI后存在著高碘所致甲腫。

中國USI后,有不少報道甲狀腺功能亢進患病升高[10-12]。肖邦忠等[13]調查了重慶市永川和涪陵區USI前后人群甲亢發病變化。USI前甲亢年均發病率分別為5.92/10萬和4.55/10萬人,差異無統計學意義;USI后甲亢年均發病率為40.8/10萬和12.2/10萬人,發病率顯著升高。碘鹽覆蓋率高,尿碘高,甲亢發病高。這一結果顯示,USI后人群甲亢發病率上升,與碘過量有關。

2.2 蛋白質不足的影響 從理論上講:(1)碘和酪氨酸都是合成甲狀腺激素(TH)的必要原料,酪氨酸少合成的TH就少。另外,在血漿中,99.9%以上的TH都與蛋白質結合,這些蛋白質即甲狀腺結合球蛋白(TBG)、甲狀腺結合前蛋白(TBPA)和清蛋白(ALB)。游離的TH占極少量,但游離的以及與蛋白質結合的TB兩者保持著動態平衡。TBG在TH轉運和防止流失方面有重大意義。所以蛋白質在TH合成中和碘一樣是不可缺少的。(2)在酪氨酸碘化過程中,進入甲狀腺細胞的碘離子被氧化成碘原子。這個過程需要氧化型還原酶和還原型還原酶,需有維生素K3、細胞色素C和血紅素的參與,此外,在碘與酪氨酸合成碘化酪氨酸時,無論2個二碘酪氨酸合成甲狀腺素(T4),還是1個二碘酪氨酸與1個一碘酪氨酸合成三碘甲腺原氨酸(T3)的耦聯中,都有一系列氧化還原過程,為了保持這些過程的穩定準確,必須有甲狀腺過氧化物酶(TPO)的參與。為了使甲狀腺細胞不受過氧化物的損害,必須有谷胱苷肽過氧化物酶(GSH2Px),而此酶含有Se,同時也需要超氧化物歧化酶(SOD)與維生素E存在,而SOD中含有Cu、Zn,這樣在TH合成過程中就需要:碘、蛋白質,特別是酪氨酸,這是TH的原料;其他微量元素(Se、Cu、Zn)和維生素K3;維生素 E是TH合成不可缺少的催化劑。除此以外,酪蛋白還具有促進碘的排泄,拮抗高碘所致甲狀腺腫的作用[14]。

前文所述,蛋白質在 TH合成中具有不可替代的重要作用。因此,IDD的嚴重程度與經濟水平、蛋白質等營養物質的攝取水平密切相關。于志恒和劉守軍[15]2002年提出中國兒童甲腫率與經濟水平呈負相關關系,貴州與重慶存在的居民碘鹽食用率高、兒童尿碘高和甲腫率高的“三高”現象,一方面說明高碘致甲腫,另一方面也說明蛋白質營養缺乏,促進碘的排泄和拮抗高碘所致甲腫的能力差。西藏雖然碘鹽覆蓋率和人群尿碘水平低,兒童甲腫率下降速度快,與居民攝入的牛、羊肉和奶制品豐富及蛋白質充足有關。重慶市碘鹽覆蓋率高,尿碘高,蛋白質攝入水平不如西藏和上海,兒童甲腫率下降速度緩慢。肖邦忠等[16]對重慶市經濟較發達的渝西和經濟相對落后的渝東南地區USI 5年后兒童體表面積和甲狀腺容積調查結果顯示,兩地的碘鹽覆蓋率和尿碘水平相似,但渝東南兒童體表面積小于渝西地區,兒童甲狀腺容積卻大于渝西地區,也與蛋白質營養等有關。因此,IDD病情程度,不僅與缺碘有關,而且與蛋白質等營養也有密切關系。碘缺乏對智力發育、體格發育和生殖功能的影響,事實上是碘與蛋白質缺乏并存的綜合表現,IDD的命名也值得商榷。

3 防治策略

中國USI 15年來,IDD病情大幅下降,取得顯著的防治成效。這不僅要看到USI改善了人群碘營養狀況,同時也不能忽略經濟發展、居民生活水平提高、蛋白質等營養改善的重要作用。目前,中國IDD病情發生了很大的變化,同時也存在經濟和生活水平的影響,為此,IDD防治策略應采取分類指導、科學補碘、綜合治理的原則。

3.1 分類指導 中國IDD防治可分為3類地區。第1類地區是經濟發達,USI前是碘缺乏而不是IDD地區,如上海。第2類地區經濟較發達,USI前是IDD病區,近幾年兒童甲腫率穩定在5%以下,如東部、沿海省份或城市。第3類是目前經濟相對落后,兒童甲腫率仍在5%以上地區,如西部省份。

3.2 科學補碘 按照成人每天碘攝入量150～300μg、尿碘含量100～200μg/L較為適宜,以每年食用4.5 kg左右的鹽計算,食鹽加碘量為15～25 mg/kg即可。第1類地區主要針對孕婦、哺乳期婦女和嬰幼兒等重點人群補碘;第2類地區實行USI,其加碘量以15～20 mg/kg為宜;第3類地區應在相當一段時期實行USI,其加碘量以20～25 mg/kg為宜。

3.3 綜合治理 IDD防治一方面需補碘,另一方面還需發展經濟,提高居民生活水平,改善其蛋白質等營養狀況,才能起到有效防治的效果。

3.4 堅持監測 各省份應根據病情和經濟情況,選擇有代表性的地區人群開展碘營養和病情縱向監測,觀察病情變化特點,分析影響因素,實時調整防治措施。

[1] 陳吉祥,李忠之,許弘凱,等.1997年中國碘缺乏病監測[M].北京:人民衛生出版社,1999:2.

[2] 肖東樓,孫殿軍,白呼群,等.2005年中國碘缺乏病監測[M].北京:人民衛生出版社,2007:3.

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[7] WHO/UNIcEM ccIDD.Indicatops for assessing iodine deftcience disorders and their control programmes[J].WHO Geneva,1993,99:1.

[8] 陳 靜,肖邦忠,劉俊,等.1997～2005年重慶市碘缺乏監測結果分析[J].中國地方病學雜志,2008,27(1):74.

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