CT、MRI和PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結轉移檢測差異的初步研究*

楊紅茹,向 莉,秦朝軍,黃盛才,王仁生

(1.瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科,四川瀘州646000;廣西醫科大學第一附屬醫院:2.PET-CT中心;3.放療科,南寧 530021)

鼻咽癌淋巴結轉移率較高,60%～88%的初診患者確診時已發生淋巴結轉移,且30%～45%為雙側頸部淋巴結轉移[1]。為了比較CT、M RI和18FDG-PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結轉移的檢測差異,并探討PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結轉移檢測的應用價值,本文對68例經病理檢查確診的鼻咽癌患者,分別行M RI、CT和PET-CT檢查,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2008年2月,收集廣西醫科大學附屬第一醫院經病理檢查確診的68例鼻咽癌初治患者臨床資料,男 50例,女 18例;年齡 18～68歲,中位年齡 46歲,Karnofsky評分大于70分;其中低分化鱗癌64例,泡狀核細胞癌4例。所有患者在未作任何抗腫瘤治療之前,1周內以同一固定體位(頭頸部用頭架和熱塑料面罩固定,在面罩和對應皮膚上做好標記)完成 CT、M RI和PET-CT掃描3種檢查。

1.2 檢查方法 CT采用CT模擬機(CT Somatom Emotion DUO2003,Siemens)行平掃和增強掃描。在患者平靜呼吸下從頭頂至鎖骨下1 cm進行螺旋掃描,掃描層距、層厚均為3 mm,螺距為7.5 mm,重建層厚3 mm。平掃后按平掃層面行增強掃描(對比劑為碘海醇注射液,1.6～2.0 mL/kg)。掃描出來的圖像需保證3個鉛標記點在一個層面出現而且左右鉛點在一條水平線上。圖像融合重建后使用DICOM軟件讀片和測量。

MRI采用Siemens Symphony 1.5T磁共振成像系統。在患者平靜呼吸下從頭頂至鎖骨下緣下2 cm進行掃描,先采用FSE序列行T1加權像軸位、冠狀和矢狀位掃描,TR 500 ms/TE 20 ms,然后行T2加權軸位掃描,TR 360 ms/TE114 ms,再行T1增強的軸位、矢狀位和冠狀位掃描,T1增強壓脂矢狀位掃描,對比劑采用釓噴酸葡胺(Gd.DTPA),劑量為 0.1 mmol/kg。掃描層厚、層距均為7 mm。

PET-CT采用西門子公司的PET-CT一體機(Siemens Biograph Sensation 16),顯像劑為本院PET-CT中心CTI回旋加速器生產的18F-FDG。掃描前患者空腹6 h以上,靜脈注射18F-FDG 3.7～7.4 Mbq/kg后,暗室靜臥30 min行頭頸顯像,50～60 min后行軀干顯像,必要時行延遲顯像。頭頸部顯像范圍從顱頂至鎖骨下緣1 cm,采集時間10 min。掃描參數:120 KV,140 mA,每旋轉1圈進床15 mm,旋轉時間0.5 s,螺距1.25 mm,準值0.75 mm,重建層厚5.0 mm。完成CT檢查后進床行相同范圍的PET檢查,采集方式為3D模式。圖像處理:應用CT數據進行衰減校正,迭代法重建,得到PET各斷層圖像。融合圖像通過Wizard工作站MSV顯示。

1.3 圖像分析與影像學診斷標準 所有病例的影像資料均由3～4位臨床和影像醫師共同讀片診斷。CT/MRI診斷頸部淋巴結轉移標準[2]:(1)淋巴結最短直徑大于或等于10～11 mm;(2)3個及3個以上最短直徑大于或等于8 mm的淋巴結集;(3)淋巴結中央出現壞死;(4)淋巴結包膜外侵。

咽后淋巴結轉移的診斷標準[3]:(1)橫斷面圖像上咽后間隙內獨立的腫大結節最大直徑大于或等于4 mm;(2)中央壞死或環形強化。

PET-CT診斷頸部淋巴結轉移灶采用目測法結合半定量法,目測法發現吸收18F-FDG明顯高于周圍組織結構的頸部淋巴結,然后應用半定量法,分別測量此淋巴結即ROI的標準化攝取值(standard uptake value,SUV)。最大 SUV≥2.5即診斷為頸部淋巴結轉移[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計,資料的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 咽后淋巴結轉移率比較 MRI咽后淋巴結檢出率最高,達61.76%,其中12例N0患者出現咽后淋巴結轉移,30例(30/42)N+患者出現咽后淋巴結轉移;PET-CT檢出率為29.41%;CT檢出率為26.47%。3種檢查的檢出率比較差異有統計學意義(χ2=10.940,P=0.004),M RI與 CT、M RI與PET-CT檢出率比較,差異有統計學意義(χ2=8.589,P=0.003和χ2=7.173,P=0.007),CT與PET-CT檢出率比較,差異無統計學意義(χ2=0.073,P=0.787)。CT、MRI和 PET-CT檢查分別發現4、10和2例患者雙側咽后淋巴結腫大。

2.2 不同橫徑咽后淋巴結檢出率比較 CT、MRI和PET-CT檢查顯示腫大咽后淋巴結最大橫徑范圍分別為0.3～3.1 cm、0.3～3.3 cm和 0.6～3.0 cm(表1)。最大SUV范圍為3.1～10.9。

2.3 咽后淋巴結轉移符合率 CT和PET對咽后淋巴結診斷陽性符合率為100.0%,陰性符合率為96.0%;M RI和PET診斷陽性符合率為47.62%,陰性符合率為100.0%(表2)。結果表明M RI對咽后淋巴結轉移的檢測準確率高于CT和PET。

表1 3種檢查方法對68例鼻咽癌不同橫徑咽后淋巴結轉移的檢出結果[個數(%)]

表2 3種檢查方法對68例鼻咽癌咽后淋巴結符合率的比較[n(%)]

圖1 同機CT發現的頸部淋巴結在PET-CT上未顯像

圖2 CT、M RI和PET-CT發現的頸部淋巴結腫大

2.4 頸部淋巴結轉移率比較 頸部淋巴結轉移率CT和M RI均為61.76%(42/68),而 PET檢出頸部淋巴結轉移率為55.88%(38/34),3種檢查方法對頸部淋巴結轉移的檢出率比較差異無統計學意義(圖1、2)。

2.5 頸部淋巴結各區轉移情況比較 3種檢查對于頸部淋巴結各區轉移檢出率差異無統計學意義,頸部淋巴結轉移大多數發生在Ⅱa和Ⅱb區,尤其是Ⅱb區(表 3)。PET-CT對最短直徑大于4 mm淋巴結的陽性檢出數為120個,其中最短直徑大于或等于10 mm為112個(93.33%),4～10 mm為 8個(6.67%);與CT比較,12個10～15 mm的淋巴結PET-CT未顯示高代謝,其中1個CT上見明顯壞死。PET-CT檢出的8個最短直徑4～10 mm的淋巴結CT和M RI上均可見,但是由于沒有達診斷標準而判為陰性。

表3 3種方法檢測68例鼻咽癌頸部淋巴結各區轉移情況(個)

2.6 頸部淋巴結轉移符合率 CT、M RI與PET-CT診斷頸部淋巴結轉移陽性符合率為90.48%,陰性符合率為100.0%(表4)。

表4 3種檢查方法對68例鼻咽癌頸部淋巴結轉移符合率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 咽后淋巴結轉移的檢測 咽后淋巴結分內、外兩組,分別位于咽后間隙頭長肌后緣和外側緣。由于位置深,臨床難以觸及或作病理活檢,所以,鼻咽癌咽后淋巴結轉移的診斷主要依靠影像學檢查。本研究未發現內側組咽后淋巴結腫大。

CT/M RI判定咽后淋巴結轉移,除中央壞死或環形強化較為肯定外,主要根據橫徑大小作出診斷。鑒于咽后淋巴結為鼻咽癌首站轉移淋巴結之一,發生率較高,對鼻咽癌分期、治療和預后影響較大,因此,盡管有一定的假陽性可能,臨床上目前已較多采納咽后淋巴結最大直徑為4～5 mm作為陽性轉移的診斷標準[5]。鼻咽癌的咽后淋巴結轉移影像學表現為椎前肌與頸動脈鞘之間的脂肪間隙消失乃至頸動脈鞘的受壓移位。在CT上經常與直接向莖突后間隙侵犯的鼻咽原發灶難以分界,而未能診斷為咽后淋巴結轉移,但在MRI上可以清晰地對兩者加以區分。同時,由于M RI可明確辨認椎前肌、頸動脈鞘及兩者之間的脂肪間隙,因此,在顯示咽后間隙體積較小的咽后淋巴結轉移方面也明顯優于CT。本研究中,MRI對咽后淋巴結的檢出率為61.76%,CT對咽后淋巴結的檢出率為26.47%,MRI相對于CT對咽后淋巴結轉移的診斷率提高了35.29%,認為MRI對鼻咽癌咽后淋巴結轉移的診斷優于CT,與文獻報道一致[6]。本研究顯示,PET-CT對咽后淋巴結轉移檢出率明顯低于M RI,M RI發現的50%以上的咽后淋巴結在PET-CT上未顯示,CT發現的咽后淋巴結在PET-CT上均有顯示。對最大橫徑小于1 cm的咽后淋巴結,PET-CT大部分未能檢出。而本研究中鼻咽癌咽后淋巴結腫大的范圍大部分在0.5～1 cm之間,與以往研究報道結果相似[5,7]。由此可見,以SUV≥2.5作為診斷標準,18FDG-PET-CT假陰性結果可能性較大,將導致大部分咽后淋巴結轉移漏診。原因可能與18FDG-PET-CT的成像原理及特性有關,不及MRI敏感。

3.2 頸部淋巴結轉移的檢測 CT和MRI一般以淋巴結大小作為判斷標準,一般認為直徑小于1 cm的鼻咽癌頸部淋巴結、沒有壞死或成簇聚集即非轉移淋巴結,易導致淋巴結性質判斷的假陽性和假陰性,FDG-PET是依據淋巴結的糖代謝水平判斷其性質的,因良惡病灶的代謝活力常存在較大差異,故FDGPET可檢出小的陽性淋巴結,排除增大的陰性淋巴結,較準確判斷淋巴結性質。一般認為SUV≥2.5可診斷為陽性淋巴結[8]。

已有較多的研究[9-10]表明PET-CT對鼻咽癌頸部淋巴結轉移的判斷優于CT,但對合并壞死或直徑太小的轉移淋巴結檢測不如CT。2003年美國癌癥學會公布的 Meta分析結果[11]顯示FDG-PET檢測淋巴結微轉移灶十分有價值。有研究[12]發現,FDG-PET難以檢出直徑小于或等于5 mm的轉移淋巴結。本研究中,PET-CT檢出的最小淋巴結直徑等于4.5 mm,與文獻結果基本一致。本研究中,PET-CT對于最短直徑大于或等于10 mm的淋巴結檢出112個(93.33%),4～10 mm 8個(6.67%);與CT比較,PET-CT對于最短直徑大于或等于10 mm的淋巴結有12個漏檢,原因一方面可能與淋巴結壞死或乏氧代謝有關,另一方面可能本身為增大的陰性淋巴結;PET-CT檢出的最短直徑大于或等于10 mm的112個淋巴結在CT和M RI上均檢出,而最短直徑4～10 mm的8個淋巴結在CT和MRI上均可見,但是由于沒有達診斷標準而判為陰性。雖然FDG-PET-CT對淋巴結轉移的定位、定性診斷有優勢,但由于FDG-PET-CT不是腫瘤的特異顯像劑,故也存在假陽性和假陰性[13-14]。炎癥或增生淋巴結,特別是含巨嗜細胞和粒細胞較多者,其FDG-PET常呈假陽性。

近年,不少研究認為MRI對鼻咽癌淋巴結轉移的診斷優于CT[5-6]。在轉移灶方面,頸部淋巴結主要沿血管排列,而在熟知了頭頸部解剖以后,增強CT亦可以很好辨別血管周圍的淋巴結,此時MRI并未顯示出明顯的優勢。本研究結果CT與M RI未顯示明顯差異,這可能與以往相關研究中CT增強掃描的比例較少及掃描層厚、層距較大(一般取0.5～1 cm)有關,包括本研究在內的諸多報道也證實了MRI在診斷任何一個區域的淋巴結轉移方面均不優于增強CT。

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