護理記錄存在的缺陷分析及對策

張海燕　吳翠萍

[摘要] 目的 了解護理記錄中的缺陷問題，分析其影響因素，并提出護理對策，使其更加符合《醫療事故處理條例》對護理記錄書寫的規范和要求，減少醫療糾紛，提高護理記錄質量。方法 對隨機抽取的780份護理記錄單進行逐項檢查，將其主要缺陷進行統計分析。結果 查出缺陷226處。包括出入量記錄、用藥記錄、病情觀察及描述缺陷。護理計劃的制訂實施及效果評價。管道護理記錄等缺陷。對策 加強對護士法律知識及專業知識培訓，制訂護理記錄單質控標準，提出改進措施，加強質量監控，確保護理文書規范化，以防護理糾紛的發生。

[關鍵詞] 護理記錄；缺陷；護理對策

護理文書是醫療文書的一部分，是醫院和患者重要的檔案資料，也是醫學護理學科研、教學和有關法律事務上的重要資料之一[1]。在《醫療事故處理條例》頒布實施后，護理記錄已作為舉證的重要客觀資料，因此，對護理記錄的準確性提出了更高的要求。為了解護理記錄中存在的主要缺陷問題，進行調查分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 隨機抽取2007年3月至2008年2月13個病區出院病歷，每病區每月5份，共計780份，以《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范（試行）》的有關規定為檢查標準，對780份病歷中護理記錄單進行檢查，一處問題記缺陷一次，780份護理記錄單中，查出缺陷226處，并將發現的缺陷及時反饋到病區改正。一共缺陷情況見表1。

2 缺陷分析

2.1 法律觀念淡薄，缺乏保護意識。如沒有按要求測量或漏記體溫、呼吸血壓；患者外出檢查，返回醫院未及時記錄，造成護理記錄的不完善，都是因為護士未充分認識到記錄在醫療糾分舉證中的重要作用。有時護士為保持頁面清潔和應對檢查，記錄內容有刮痕、涂改，書寫內容前后不符，這些都是缺乏法律意識和自我保護意識所致，一旦發生糾紛，將在可信度上大打折扣[2]。

2.2 責任心不強，記錄不完善。護理記錄的準確性要求書寫內容符合醫療護理的實際過程。護士對書寫護理記錄單不夠重視，個別護士只注重實際操作，而對護理記錄單的書寫馬馬虎虎，沒有認識到如果記錄不認真，一旦發生護患糾紛，在法庭上就可能出現舉證不力。如眉欄填寫不完整，出入量記錄不準確或錯誤，吸氧無記錄流量，留置導尿患者拔除尿管后無記錄排尿情況，護理計劃實施后無記錄等，是護理記錄在真實性方面的缺陷。

2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護理工作的一項重要內容，及時準確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據。該項缺陷主要表現在對患者的病情觀察描述未能突出重點。體現專科特點，如下肢骨折石膏固定患者，無患者末梢血運情況記錄；未體現病情的發展變化，如術前留置導尿的患者術畢返房接收記錄無留置尿管情況記錄等。

2.4 護理記錄不及時，醫護記錄不相符。危重患者醫囑首次記錄不完善，停止時又未記錄，原因是工作作風不嚴謹，護理記錄不及時，將會使護理人員處于被動[3]。

2.5 業務不熟練，書寫能力欠佳。醫院新進護理人員多，有些護士能正確執行工作中一些基本的護理常規、護理措施，但記錄時不全面，書寫內容過于簡單，缺乏分析問題的能力，不能正確地應用醫學術語，缺乏書寫護理記錄的基本功和必要的專科理論知識，不了解觀察的重點，未能真正理解護理記錄的作用及意義。

3 護理對策

3.1 加強業務培訓，提高書寫水平。加強護理記錄的規范化培訓，護士長利用晨會或科內業務學習等形式給予指導，使護理人員認識到出現錯誤的原因和后果，并強調護理人員在工作中要加強自律，嚴格依照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫，使護理記錄單及時、完整、客觀有效，并與醫生病程記錄相吻合，重視醫療護理文書的一體化。

3.2 加強督查力度，層層把關。采取自查，護理質控組長、護士長及護理部逐級檢查的方式對記錄單質量進行監控。要求護士把好自我書寫、自我控制、自我完善關，遇有模棱兩可的問題及時請教，科室質控組長每周對護理記錄單進行全面檢查，護士長每天對護理單進行抽查，并對出院護理記錄進行終末質量檢查，對發現的問題及時反饋給當事人親自改正。以強化記憶，利于提高。護理部每月組織護理文書組對護理記錄進行全面的終末質量檢查，以保證書寫的科學性、完整性及真實性。

3.3 強化教學意識，提高帶教水平。注重帶教教師的專業水平，規范帶教方法，制定帶教計劃。指導低年資護士嚴格執行《病歷書寫基本規范（試行）》，認真學習《醫療事故處理條例》，嚴管理，嚴要求，加大執行護理常規及制度的力度。加強醫學基礎知識及專科知識培訓，對于出現的護理缺陷要認識到缺陷所在，以養成嚴謹的工作作風。同時要不斷學習，補充新的知識和技能。

3.4 培養溝通能力，掌握準確資料。注意培養護士與患者的溝通能力，使其掌握與患者的溝通技巧，以搜集準確的臨床第一資料，為完善護理記錄打下良好的基礎。

3.5 針對問題，制訂標準。提出整改措施。

對存在問題，召開質控會討論分析，提出改進措施。如：對要求記錄引流量及尿量的均用量杯計量，以保證其準確性；對由其他科室轉入患者，要求詳細寫好接收記錄；病情觀察必須全面，及時又抓住重點，保證與醫囑相符，同時體現病情的發展、變化與轉歸；經常閱讀病歷，了解治療措施，及時修改護理計劃，正確實施計劃，并注意效果評價。

綜上所述，通過對護理記錄單有計劃的檢查指導，護理人員對記錄中存在的問題有更深的認識，針對性地采取有效的改進措施，提高護理記錄的內涵質量，體現護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性，減少醫療事故的隱患。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 劉全,喜主編.醫療文書規范與管理.河南科學技術出版社, 2001:187.

[2] 董彩琴,李建新.基層醫院護理記錄現狀調查與對策.護理研究，2004，18（9）:1689 .

[3] 徐思琴,葉麗花,蔣小燕. 從法律角度分析護理記錄缺陷及對策.南方護理學報，2002，9:72-73 .