小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉安全與效果探討

冉　燃　陳衛(wèi)東　李正平　楊富國(guó)　彭紅軍

〔摘要〕目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉安全與效果。方法選擇小兒疝氣或闌尾炎患兒60例，隨機(jī)分為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯(lián)合芬太尼組(I-F組)，每組30例。麻醉誘導(dǎo)：P-R組靜脈推注瑞芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg；I-F組靜脈推注芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，對(duì)不配合的患兒入室前肌內(nèi)注射氯胺酮5 mg?kg -1，誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg?min)，丙泊酚50～100 μg/(kg?min)持續(xù)泵注；I-F組持續(xù)吸入0.5～3.0vol%的異氟烷，切皮前給芬太尼2 μg/kg，術(shù)中根據(jù)患兒的HR和BP及體動(dòng)情況調(diào)整丙泊酚瑞芬太尼泵注速度和異氟烷吸入濃度。連續(xù)觀察并記錄患兒在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持與麻醉恢復(fù)過(guò)程中的ECG、HR、BP、SpO2、PetCO2變化情況和不良反應(yīng)。 結(jié)果兩組患兒麻醉效果均滿意，但在麻醉恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定方面P-R組明顯優(yōu)于I-F組（P<0.01）；不良反應(yīng)發(fā)生率I-F組顯著高于P-R組 (P<0.01)。結(jié)論丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于小兒腹腔鏡手術(shù)，可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)更為迅速安全，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適宜于小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉。

〔關(guān)鍵詞〕 丙泊酚；瑞芬太尼；小兒；腹腔鏡手術(shù)；全身麻醉

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，越來(lái)越多的應(yīng)用到小兒疝氣修補(bǔ)和闌尾切除等腹部外科手術(shù)。由于小兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，術(shù)中實(shí)施人工CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的干擾遠(yuǎn)大于成人，所以選用有利于患兒術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定、麻醉可控性強(qiáng)、蘇醒迅速且安全的麻醉方法至關(guān)重要。我們將泵注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用在小兒腹腔鏡手術(shù)中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1 一般資料選擇1～6歲的疝氣和氣闌尾炎患兒60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí), 擇期在腹腔鏡下行疝氣修補(bǔ)或闌尾切除術(shù)，隨機(jī)分為兩組，各30例：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯(lián)合芬太尼組(I-F組)，兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉與監(jiān)測(cè)方法兩組患兒術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品10～20μg?kg -1。對(duì)不配合的患兒入室前肌內(nèi)注射氯胺酮5mg/kg ，誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。入室后建立靜脈輸液通道，接COLIN ?BP-508多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SpO2、PetCO2 。麻醉誘導(dǎo)：P-R組瑞芬太尼2 μg/kg (加入莫非氏管，滴入時(shí)間不少于1 min)，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg；I-F組芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插管成功后即接麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量10～12 ml/ kg，呼吸頻率18～22次/min，維持PetCO 2 在35～45 mm Hg之間。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg?min)，丙泊酚50～100μg/(kg?min)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束停注丙泊酚和瑞芬太尼；I-F組持續(xù)吸入0.5～2.0 vol%的異氟烷，切皮前給予芬太尼2 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入異氟烷。術(shù)中根據(jù)患兒的HR和BP及體動(dòng)情況調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度和異氟烷的吸入濃度。分別在入室后（T 0 ）誘導(dǎo)后2 min(T1)、插管后2 min(T2)、切皮時(shí)(T 3)、氣腹后1 min（T4）、氣腹后10 min（T5）、氣腹后20 min（T6）、術(shù)畢時(shí)（T7）和拔管后2 min（T8），觀察記錄患兒的HR、BP變化和不良反應(yīng)情況以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(呼之睜眼)、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間。術(shù)畢給予2.5～5 mg地塞米松，必要時(shí)使用肌松藥拮抗劑。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組內(nèi)組間比較采用樣本t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)患兒的ECG 、SpO2、PetCO2兩組無(wú)顯著差異，均在正常范圍,HR和 MAP見表2。

2.2麻醉恢復(fù)情況兩組患兒手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(呼之睜眼)、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間、送出手術(shù)室時(shí)間、躁動(dòng)嗆咳和惡心嘔吐等不良反應(yīng)見表3。

3討論

丙泊酚起效快且麻醉平穩(wěn)，蘇醒迅速而完全，但它的缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用弱，如果單獨(dú)應(yīng)用，用量非常大，難以維持麻醉平穩(wěn)。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其代謝不依賴肝腎，易于被血液和其他組織里非特異性酯酶水解，具有持續(xù)時(shí)間短、起效快、清除快、鎮(zhèn)痛效果好并無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但鎮(zhèn)靜作用不足。丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、劣勢(shì)相抑、相互協(xié)同，從而減少二者的用量，有利于患者的蘇醒［1］。因此適合肝腎功能發(fā)育尚不健全和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善的小兒，即不增加其代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了呼吸抑制和蘇醒延遲等并發(fā)癥［2］。本組研究顯示，兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間接近、但蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間、送出手術(shù)室時(shí)間，P-R組明顯短于I-F組，與Larsen等［3］研究丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于成人一致。瑞芬太尼有減慢心率降低血壓的作用，能有效防止因人工CO2氣腹所致腹內(nèi)壓升高、上抬膈肌及應(yīng)激反應(yīng)等而引起的血壓升高、心率增快，有利于患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定［4］，與本組研究的結(jié)果一致。I-F組術(shù)中的心率和血壓始終均高于P-R組。異氟烷對(duì)呼吸道有刺激性，術(shù)畢引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐，甚至譫妄的可能性大，雖然瑞芬太尼也可能有惡心嘔吐的不良反應(yīng)，但其與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用時(shí)，因丙泊酚具有較強(qiáng)的抗惡心嘔吐作用［5］，加之丙泊酚和瑞芬太尼的持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快而完全，因此可大大降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。本組研究中出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)的I-F組明顯多于P-R組，僅I-F組有一例發(fā)生了惡心嘔吐。可能與兩組麻醉誘導(dǎo)均使用丙泊酚有關(guān)。綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)更為迅速安全，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適宜于小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉，值得在臨床推廣。

〔參考文獻(xiàn)〕

1 MertensMJ，OlofsenE，EngbersFH，et al. Propofolreducesperioperativeremifentanilrequirements in a synergistic manner ：responsesurfacemodelingofperioperativeremifentanilpropofolinteractions. Anesthesiologs，2003，99 ：347-359.

2 ROSOW CE.An overview of remifentanil.JAnesth Analg, 1999，89 ：11-13.

3 Larsen B,Seitz A, Larsen R.Recovery of cognitive function after remifentanil-propofol anesthesia:a comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia.Anesth Analg, 2000，90 ：168-174.

4 Foubert L, Reyntjens K, De Wolf D,et al. Remifentanil infusion for cardiac catheterization in children with congenital heart disease. Acta-Anaesthesiol-Scand,2002, 46(4): 355-360.

5 Tramer M.Propofol anesthesia and postoperative nausea and vomiting:quantitative systematic review of randomized controlled studies.Can J Anaesth,1997,44:247-255.