濾泡樹突狀細胞肉瘤合并Castleman病1例

【關鍵詞】濾泡樹突狀細胞肉瘤;Castleman病；透明血管型;病理特征 中圖分類號：R733.4 文獻標志碼：B DOI： 10.3969/j .issn.1003-1383.2025.09.014

濾泡樹突狀細胞肉瘤（folliculardendriticcellsarcoma，FDCS）伴透明血管型Castleman病（Castle-man'sdisease，hyaline vascular type，HV-CD）作為一種少見的淋巴造血系統腫瘤，在診斷上存在一定困難。本文通過報道1例濾泡樹突狀細胞肉瘤合并Castleman病，并對其發病機制、臨床病理特征、鑒別診斷等方面進行總結分析，為臨床上FDCS伴HV-CD的診斷及治療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1一般資料患者女，54歲，發現右腋下腫塊20余年，患者訴20余年前無意中發現右腋下有一腫塊，約蠶豆大小，無疼痛、發熱，乳頭無異常溢液，局部皮膚無紅腫、破潰，未行任何治療。期間因包塊逐漸增大，遂于2022年5月2日來我院就診。完善胸部CT檢查示右側腋下區域類圓形腫塊影，大小約9cm×7cm×3cm ，界限清楚，密度均勻（圖1A）。遂以“右腋下腫物”收住入院，患者發病過程中無發熱盜汗，精神、飲食、睡眠可，體重未見明顯減輕。個人史、既往史無特殊。人院后完善相關檢查，2022年5月8日在我院普外科行“右腋下腫物切除術”，術中于右鎖骨下區域、胸大肌深面可見一實性包塊，質地稍硬，表面光滑，活動度好，術中完整切除包塊后送病理檢查。

1.2病理活檢及診斷病理檢查肉眼觀：暗紅色不整形組織一塊，大小 10.0cm×6.5cm×3.0cm ，包膜完整，切面灰白、實性、質中，呈分葉狀。鏡下見腫瘤由兩部分組成，二者界限不清，存在HV-CD向FDCS轉化的區域，間質膠原纖維增生。“腫瘤區域一”瘤細胞由圓形、卵圓形及梭形細胞組成，呈編織狀、旋渦狀排列，周圍見大量淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤，核分裂象少見（圖1B）。“腫瘤區域二”見增生的淋巴濾泡均勻散布，淋巴竇消失，淋巴濾泡中央見小血管插入，生發中心血管內皮細胞增生，伴玻璃樣變性，部分濾泡套區淋巴細胞增寬，呈洋蔥皮樣改變（圖1C）。免疫組化：CD21 （+） （圖1D），CD35（+） ，ALK（-），BCL-2（-），CD20（-）， CD3（-） ，CD34（血管 + ），CK-P（-），Desmin（-），S-100（-），SMA（-），Vimentin（-），CD138（-），CD38（-），Ki-67增殖指數約 30% 。病理診斷：（右腋下腫塊）濾泡樹突狀細胞肉瘤伴發Castleman病，透明血管型。

1.3治療及療效患者于我院行腋下腫物切除術，術后予以補液、營養支持及抗感染等對癥支持治療，病情平穩，傷口愈合可。患者出院后于2022年5月26日轉入我院血液科行化療，具體方案為“環磷酰胺 1000mgd1+ 表柔比星 90mgd1+ 長春地辛 4mg d1+ 地塞米松 ，化療周期間隔1個月，化療同時予以止吐、護胃、保肝、堿化尿液。出院后密切隨訪，截至2022年10月，患者共完成六個周期化療，目前一般情況良好，未見腫瘤復發和轉移。

注：（A）胸部CT平掃示右側腋下區域類圓形腫塊影，大小 9cm×7cm×3cm ，界限清楚，密度均勻，相鄰骨質結構尚完整;（B）腫瘤細胞呈卵圓形、梭形，漩渦狀排列（ HE×200 ；（C）Castleman病變區域（ HE×100 ）；（D）腫瘤細胞CD21陽性（Envision法 ×200 ）圖1患者影像及病理圖片

2討論

2.1臨床特點FDCS是一種臨床罕見的淋巴造血系統腫瘤。該疾病最早由MONDA等于1986年報道，其首例病例發生于淋巴結[1]。根據 2008 年世界衛生組織（WHO）的腫瘤分類標準，FDCS被明確定義為低度惡性腫瘤，歸屬于組織細胞和樹突狀細胞腫瘤范疇。該分類還包括指突狀樹突細胞肉瘤及朗格漢斯細胞組織細胞肉瘤等其他亞型[2]。在2022年第五版WHO中，根據腫瘤來源歸入間質源性樹突狀細胞腫瘤，認為其具有中度惡性潛能[3]。FDCS好發于成年人，發病年齡廣泛，從9歲至89歲不等，中位年齡為49歲，總體上發病人數男女比例接近，性別上無明顯差異。FDCS可累及淋巴結和結外部位，約1/3累及淋巴結內，特別是在頸部、縱隔和腋窩區域最常見，而2/3的患者表現為淋巴結外部位受累，如脾臟、扁桃體、胃腸道、腹膜后、縱隔和軟組織[4]。本例臨床活檢時考慮為乳腺原發，但影像學上見乳腺及腫物界限清楚，密度均勻，周圍見殘存的淋巴結結構，支持為淋巴結內原發。

FDCS病因及發病機制并不明確。HV-CD可能是FDCS的前驅病變，FDCS與HV-CD均是FDC方向分化的腫瘤。FDCS可伴有HV-CD的出現，HV-CD也可逐步惡變為FDCS。既往認為MAPK通路突變是FDCS主要的發病機制。最新研究表明，MYC和TP53基因改變是FDCS潛在的致癌因素，但都需要更多病例驗證[5]。從遺傳學角度分析，FDCS的發病機制可能與多種染色體異常相關。國外學者通過對FDCS病例進行細胞遺傳學檢測，發現該病存在涉及X、5、7、8、9及10號染色體的非平衡易位現象，值得注意的是，X染色體短臂（ ）的缺失可能在FDCS的發生過程中起著關鍵作用[6。此外FDCS的腫瘤微環境中常伴有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，提示慢性炎癥可能通過細胞因子釋放或免疫調節失衡促進FDC惡性轉化

臨床上結內FDCS多表現為生長緩慢的腫塊，無癥狀或疼痛。結外的患者可伴有疼痛、腫脹及B癥狀。有部分病例常同時合并副腫瘤性天皰瘡、重癥肌無力、嗜血細胞綜合征及干燥綜合征等[8-10]本例患者健康狀況良好，不伴有上述疾病。FDCS易被誤診為胃腸道間質瘤、炎性肌纖維母細胞瘤等，并不能夠單獨診斷，需要依賴病理活檢確診。結內FDCS通常表現為小的均勻腫塊，而縱隔或腹部的結外FDCS表現為大的不均勻腫塊，伴有內部出血、壞死囊性變和鈣化，并伴有局部淋巴結病。大多數腫瘤可見血管擴張和進行性強化[]

2.2病理特征及診斷病理特征：大體上，FDCS沒有明顯的特征，常表現為邊界分明、實性的腫塊，腫塊大小相對較大，直徑 1～20cm ，平均 5cm ，切面呈灰黃色，可出現壞死區域。鏡下，FDCS由梭形或卵圓形的腫瘤細胞組成，核膜薄且細膩，染色質分散，呈細顆粒狀，核仁小但明顯，細胞質邊緣豐富且偏嗜酸，核分裂象少見，可伴有輕-中度非典型性。腫瘤生長的特點呈螺旋狀、束狀或漩渦狀，類似腦膜瘤的生長模式。腫瘤形成大小不等的結節伴小淋巴細胞浸潤也有報道。其他罕見的生長模式包括“濾泡中心型”，其中FDC腫瘤細胞形成濾泡內結節，類似于高級別濾泡性淋巴瘤以及類血管瘤，即非典型細胞形成假血管間隙。細胞結構由致密或黏液樣、纖維血管或透明間質分離[12]。HV-CD 鏡下為套細胞增生呈同心層樣排列，生發中心血管化，可見單個插入的血管，濾泡間血管增生，血管壁玻璃樣變。FDCS及HV-CD同時存在時，FDCS區域旁可見HV-CD區域。二者可孤立或漸進性過渡轉化。當HV-CD向FDCS過渡時，濾泡間FDC增生明顯，逐步成熟，相互連接形成迷路樣結構[13]。免疫表型方面，診斷FDCS需要檢測至少一種FDC相關抗原，包括CD21、CD23、CD35、CXCL13、clusterin 和podoplanin等，其中CD21、CD23、CD35是診斷FDCS的特征性免疫標記。SSTR2A作為新型標記可陽性表達[14]，偶有EMA、CD68、S-100和CD20陽性，Ki-67增殖指數從 5%～70% 不等，小淋巴細胞成分可以是B型、T型或混合型。本例Ki-67增殖指數約為 30% ，背景為T淋巴細胞為主，伴散在B淋巴細胞浸潤。

2.3鑒別診斷由于FDCS在臨床比較罕見，診斷上需要與以下腫瘤疾病進行鑒別：（1）Castleman病（CD）。CD主要包括HV-CD、漿細胞型CD及多中心型CD。其中多中心型CD常出現全身/多中心淋巴結病變。本例為單中心型，以胸腔內淋巴結內病變為主，缺乏全身癥狀。FDCS伴HV-CD時可見兩種區域，而CD為一種區域可伴有周圍的FDC異常增生，但FDC異常增生顯著程度不如FDCS。鏡下尋找不同形態區域及免疫組化是區分二者的重要標準。（2）炎性假瘤樣FDCS。多見于肝脾等結外部位，組織學改變近似普通型FDCS，但淋巴細胞、漿細胞及組織細胞反應更明顯，且常伴有EBV感染。（3）指突狀樹突細胞肉瘤（IDCS）。發病部位及形態學特征與FDCS極為相似，鑒別上依靠免疫組化及電鏡檢查。免疫組化上S-100強陽性，CD68、Facsin可陽性，一般不表達CD21、CD35、CD1a、langerin及FDC標記。電鏡下腫瘤細胞表面可見細長的指狀突起相互嵌接，FDCS則以長突起和橋粒為特征。（4）異位腦膜瘤。常見于頭頸部及肺部，可見腦膜上皮細胞呈束狀、旋渦狀排列，免疫組化上可以很好鑒別，其表達EMA、Vimentin等，但新型標記SSTR2A二者均可表達。（5）軟組織腫瘤：通過免疫組化標記鑒別，如孤立性纖維性腫瘤常表達CD34、STAT6，胃腸道外間質瘤免疫組化常表達CD34、CD117及DOG-1等。（6）轉移性鼻咽癌或淋巴上皮樣癌。免疫組化通常表達CK陽性，且常伴有EB病毒感染，但不表達CD21、CD35等標記。

2.4治療及預后迄今為止，FDCS還沒有標準的治療方案，主要以手術切除為主。其他治療方式包括放療、化療和酪氨酸激酶抑制劑。但是總體生存率或無病生存率并無顯著改善。FDCS被認為是一種惰性、有局部復發的傾向，但轉移的風險較低。然而，有文獻表明FDCS存在局部疾病進展并擴散轉移的趨勢。早期局部或局部晚期腫瘤的2年生存率分別為 82% 和 80% ，而轉移性腫瘤疾病存活率低至42%^[15] 。患者FDCS出現轉移，以辛替利單抗（PD-1抑制劑）加化療方案實現了部分緩解和相對較長的17個月無進展生存期（PFS）。提示PD-1抑制劑加化療作為一線治療可能是轉移性FDCS的一種有希望的治療選擇[16]。當患者為男性伴有高齡、體積大、結外位置、有絲分裂 gt;5/10 HPF和壞死等特征提示預后不良[17]。有研究對FDCS基因進行了檢測，特征是NF- σ_?κB 調控通路基因的改變，包括NFKBIA、CYLD、TRAF3、SOCS3和TNFAIP3的拷貝數丟失或錯義突變，后續有望對FDCS的靶點治療提供新的治療方式[18] C

參考文獻

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（收稿日期：2025-04-27 修回日期：2025-05-22）（編輯：潘明志）