FEES指導下的腦卒中吞咽障礙患者康復護理的應用

【關鍵詞】纖維內鏡吞咽功能評估(FEES);腦卒中;吞咽障礙;康復護理;個體化護理中圖分類號：R743.3；R473.74 文獻標志碼：A DOI:10.3969/j. issn.1003-1383.2025.09.009

Application of rehabilitation nursing for stroke patients with dysphagia under the guidance of FEES

GU Xiaolin，LIN Xianqing，HAN Fei (DepartmentofRehabilitation，YuebeiPeople's Hospital，Shaoguan512O26，Guangdong，China)

【Abstract】ObjectiveToexplore theapplicationeffectofrehabilitation nursing guidedbyfiberopticendoscopicevaluation of swallowing（FEES）in stroke patients withdysphagia.MethodsAtotalof110stroke patients with dysphagiaadmitedtoa nationalcomprehensivethreeA-levelhospitalinGuangdongprovincefromJanuary2O24toDecember2O24weredividedinto studygroupand control group，with 55cases ineach group.Alocationandconcealment were carriedoutbyopaque sealed envelopes.Thecontrol group were given received routine swallowing care，and based on which，the study group were given FEES-guided swallowing care.Both groups were intervened for2 wees.Andthen，swallowingfunction （waterswallow test [WST]score）and qualityof life（the World Health Organization Qualityof Life-BREF[WHOQOL-BREF]score and swallowing-qualityof life[SWAL-QOL]score）before andafter intervention，removalrateand timeof gastric tubes afterintervention aswellastheincidenceofaspirationpneumoniaandadverseeactionsduringtheinterventionperiodwerecompared.Results After intervention，thegastrictuberemovalrate，WHOQOL-BREFscore，andSWAL-QOLscoreinthestudygroupwere higher thanthose inthecontrol group，theretentiontime wasshorterthan thatinthecontrol group，andtheswalowing functiongrading was better than that in the control group ( P<0.05 ).No cases of aspiration pneumonia occurred in the study group，whereas 6 caseswere observed in the control group，and diference between the two groups was statistically significant ( P=0.036 ). ConclusionFES-guided rehabilitation nursing can improve the swallowing functionof strokepatients with dysphagia，help them rebuild theability of independent feeding，improve the overall qualityof life，and has good safety.

【Keywords】fiberopticendoscopic evaluation of swallowing（FEES）；stroke；dysphagia;rehabilitation nursing；individualized nursing

腦卒中是由腦血管破裂或閉塞引發的腦神經功能損害疾病，其發病率與復發率較高，嚴重情況下可致患者殘疾甚至死亡[1]。此類患者容易表現出一系列并發癥，吞咽功能障礙占比 42%～67%^[2] ，不但會影響其飲食和飲水，還會出現誤吸或者隱性誤吸的情況，導致發生肺炎的概率大大提高，嚴重時可能威脅生命[3-4]。因此需要康復訓練來糾正吞咽障礙，通過有效管理改善患者吞咽障礙已成為理論和實踐研究的關鍵要素[5]。然而，傳統康復護理缺乏個性化指導，在實際應用中，未能有效促進部分患者吞咽功能的恢復。而纖維內鏡吞咽功能評估（fiberopticendoscopicevaluationofswallowing，FEES）能夠直觀、準確地評估患者吞咽過程中的生理變化，為康復護理提供科學依據，也是評估吞咽障礙的金標準[6-7]。國內外已有一些關于FEES治療患者的研究，但在FEES指導下進行吞咽障礙護理的報道較少，其結果仍需進一步論證分析。基于此，本研究旨在對比分析在FEES指導下對腦卒中吞咽障礙患者實施的精準吞咽障礙護理與傳統常規吞咽障礙護理的效果差異，探討兩種方案在改善患者吞咽功能的效果，以期提高患者的生活質量，產生較好的社會效益和經濟效益，

1資料與方法

1.1研究對象將2024年1月—12月廣東省某三甲醫院收治的110例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。按照成組設計樣本估算公式 ，其中 ∝ 為0.05，β為0.1，查表的 Z_α 為 為 1.28，p₁…p₂ 分別為對照組0.70和觀察組0.95，計算 n 約為49，以 10% 作為失訪率，每組至少需要納入55例。按隨機數字表分為研究組與對照組，各55例。研究組男性29例，女性26例，年齡18~80歲，平均 (51.48±13.35) 歲，病程5～21 天，平均( 13.68±4.12? 天，疾病類型：腦出血32例，腦梗死23例；對照組男性30例，女性25例，年齡18~80歲，平均 (52.27±12.82) 歲，病程5~21天，平均( 13.49± 3.78)天，疾病類型：腦出血29例，腦梗死26例。兩組患者的基本資料相比較差異無統計學意義( P>0.05) 。兩組患者的年齡、病程、疾病類型等主要基線資料均完整無缺失。

納人標準： ① 符合腦卒中診斷標準[8]； ② 意識清楚，生命體征穩定，能配合指導； ③ 患者年齡18~80歲； ④ 留置鼻胃管持續時間 ^<3 個月； ⑤ 洼田飲水試驗（waterswallowtest，WST)II~V級，FEES檢查存在吞咽障礙符合吞咽功能障礙診斷標準9； ⑥ 口腔、咽腔、喉部無食管器質性病變； ⑦ 已簽署知情同意書。

排除標準： ① 其他疾病引起的吞咽障礙； ② 合并全身感染性疾病者； ③ 合并重大器官功能障礙者；④ 意識不清、認知障礙嚴重不能配合者； ⑤ 未脫離疾病危險期，生命體征不平穩者。本研究通過醫院醫學倫理審查，審批號：YBEC-KY（2023)第（042）號。

1.2方法

1.2.1 對照組予以常規吞咽護理：(1)治療性經口進食指導。患者進食前，需全面評估其咀嚼與吞咽能力，進而挑選合適的食物質地及形態，例如將食物加工成糊狀或軟食，以便于患者吞咽。同時，指導患者選取恰當的進食姿勢，降低食物誤吸風險。告知患者進食時要慢，防止因進食過快引發吞咽困難或誤吸，可每次攝入少量食物，并充分咀嚼后再行吞咽。(2)間歇管飼指導。管飼前，向患者及家屬詳細講解管飼目的、方法與注意事項，以獲取其配合。管飼過程中，嚴格控制營養液注入速度，避免因速度過快導致患者胃部不適或嘔吐。依據患者耐受情況，適時調整管飼速度與量。管飼結束后，使用適量溫開水沖洗胃管，防止營養液殘留堵塞管道，并妥善固定胃管，防止脫出。（3）口腔操指導。采用冰凍棉簽擦拭患者咽峽部、軟腭、硬腭，以Z字形由軟腭-硬腭-門齒牙齦部的路徑操作，取出，丟棄，每次刺激持續5秒，增強口腔感覺敏感性；指導患者使用30mL冰水漱口，漱口時間不少于5秒，以清潔口腔并促進吞咽反射；指導患者盡力向前伸舌，保持3秒后收回，反復訓練10~15次，以增強舌部肌肉力量和協調性;在對患者頸部進行快速拍打時，合理選用冰塊以增強感覺刺激。（4)空吞咽指導。患者先進行深呼吸，隨后閉氣并做空吞咽動作，每個動作重復3次。吞咽后進行咳嗽，以清除可能殘留的食物或液體，每個動作重復3次。（5)有效咳嗽。患者深呼吸后屏息約3秒，隨后用力咳嗽。咳嗽過程中，指導患者借助腹肌力量，以此提升咳嗽效果。每個動作重復3次，共進行5組。

1.2.2研究組在對照組基礎上通過指南[10]中的具體操作進行FEES指導下的吞咽護理：（1)聘咽部關閉情況護理。通過FEES觀察患者吞咽時腭咽部關閉狀態，若發現關閉不全，予以相應訓練。球囊擴張療法：選用 14～18mm 球囊對腭咽弓逐步牽拉，每日3次，每次持續5分鐘。冷刺激訓練：用 -20^°C 冰棉棒快速點刺激懸雍垂根部，10次為一組，每日開展5組。（2)會厭谷、梨狀窩、喉前庭殘留情況護理。利用FEES觀察患者吞咽后會厭谷、梨狀窩、喉前庭食物殘留量及位置。對于會厭谷殘留較多者，指導采用低頭吞咽法，使下頜靠近胸骨柄；并進行多次空吞咽，每口進食后進行3次強力空吞咽。針對梨狀窩殘留者，指導采用同側轉頭吞咽，將頭轉向患側45^° 。對于喉前庭殘留者，指導其用力咳嗽，以排出殘留食物。（3)聲帶運動功能代償。通過FEES觀察患者聲帶內收幅度、聲門閉合持續時間。內收增強訓練：指導患者進行推舉訓練，在雙手撐住固定物體做等長推壓時發“i”音；同時進行咳嗽訓練，模擬咳痰動作，每日20次。外展障礙代償：指導患者進行側臥位吞咽，使健側向下傾斜 30^° ；并開展聲門松弛訓練，讓患者深吸氣后緩慢哈氣。（4)吞咽時序異常矯正護理。通過FEES觀察患者是否存在吞咽啟動延遲情況，可采用溫度覺干預，使用冰酸棉棒刺激舌根或咽后壁，于每次進食前執行；也可進行味覺觸發干預，給予檸檬味凝膠( pH<3.5) 刺激唾液分泌。（5)肌力震顫護理。通過FEES觀察患者咽縮肌收縮幅度是否降低超過 30% 且伴有頻率高于 4Hz 的震顫。可采用神經肌肉調控，指導患者開展抗阻訓練，運用壓舌板進行漸進式舌體抗阻運動；同時實施震動療法，使用 42Hz 頻率振動棒刺激下頜舌骨肌附著點，每次持續5分鐘。（6)對食物殘留、滲漏、誤吸的護理。在FEES檢查過程中，患者分別進食3種不同濃度液體 (2%，1%，3%) 及3種固體食物（細泥、細餡、軟食），每種食物攝入量分別為 3mL，5 mL，10mL 。通過觀察患者反應，挑選出合適的食物形態與一口量，并依據患者誤吸、殘留情況，個性化指導適合經口進食食物，使其最大程度契合患者吞咽功能狀態。兩組均干預2周。

1.3觀察指標及評價標準于干預前和干預2周后評價兩組吞咽功能、生存質量及干預期間胃管拔除率和留置時間、吸入性肺炎發生率和不良反應發生率。(1)吞咽功能：干預前后采用洼田俊夫提出的WST[1]評價患者吞咽功能等級。患者喝一口30mL水后能順利咽下水為1級；在無嗆咳的情況下2次及以上咽下為2級；1次咽下，但伴有嗆咳為3級；有嗆咳的情況下2次及以上咽下為4級；嗆咳到無法完全咽下為5級。（2)生存質量：干預前后采用世界衛生組織1998年研制的世界衛生組織生存質量測定量表簡表(theWorldHealthOrganizationQualityofLife-BREF，WHOQOL-BREF）[2]及譚嘉升等于2016 年漢化的吞咽-生活質量評估量表（swallowing-qualityof life，SWAL-QOL)[13]評估患者生存質量。WHOQOL-BREF量表共4項，每項100分，分值與生存質量呈正比。該量表的Cronbach‘s α 系數為0.89^[14] 。SWAL-QOL量表由44個條目，11個維度組成，總分為44~220分，分值與生存質量呈正比。該量表的Cronbach‘s ∝ 系數為 0. 965～0. 992 。(3)胃管拔除率和留置時間：根據患者實際留置胃管例數統計兩組胃管拔除率和留置時間。胃管留置時間以醫囑下達留置及拔除時間為標準，對于研究結束時胃管尚未拔除的患者，其留置時間則以研究終止時間為準。胃管拔除率 （拔除患者數/總數） × 100% 。（4)吸入性肺炎發生率[15]：觀察患者干預期間吸入性肺炎發生情況。（5)不良反應發生率：觀察患者干預期間發生出血、麻醉藥過敏、喉頭痙攣、缺氧發紺和哮喘的發生率。

1.4資料收集分別收集兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等基線資料，治療前后吞咽功能評級、WHOQOL-BREF評分及住院期間胃管留置時間、胃管拔除例數、吸入性肺炎例數、不良反應發生率情況等臨床資料。

1.5統計學方法采用SPSS23.0軟件進行數據分析，計數資料胃管拔除率、不良反應發生率等以[n(%)] 表示，行 χ² 檢驗或Fisher確切概率法;計量資料如病程、WHOQOL-BREF評分等以 來表示，行 χ_t 檢驗；等級資料吞咽功能分級行秩和檢驗；檢驗水準： α=0.05 ，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組吞咽功能分級比較干預前兩組吞咽功能分級比較差異無統計學意義（ P>0.05) ；干預后研究組吞咽功能分級情況優于對照組，差異有統計學意義( P<0.05) 。見表1。

2.2兩組生存質量比較干預后研究組WHOQOL-BREF評分、SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義( P<0.05 ）。見表2。

2.3兩組胃管拔除率與胃管留置時間比較研究組胃管拔除率高于對照組，胃管留置時間短于對照組，差異有統計學意義( P<0.05) 。見表3。

2.4兩組吸入性肺炎發生率比較研究組吸入性肺炎0例，對照組為6例，組間差異有統計學意義(χ²=4.407，P=0.036) 。

2.5兩組不良反應比較兩組不良反應發生率比 較差異無統計學意義( P>0.05 ）。見表4。

表1兩組吞咽功能分級比較 n(%)] （

表2兩組生存質量比較(分，

注：與本組干預前比較， ¹P<0.05

表3兩組胃管拔除率與胃管留置時間比較

表4兩組不良反應比較 :n(%)]

3討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的一種后遺癥，會妨礙患者進食和營養吸收，引發誤吸、營養不良及脫水等并發癥，加劇患者痛苦，增添經濟負擔[16]。為確保患者獲得足夠的營養和有效的藥物輸送，通常需要長期留置胃管，而留置時間過長易引發賁門持續開放，繼而誘發胃食管反流病、呼吸道分泌物潴留等并發癥。長期機械性刺激可引發吞咽反射鈍化及咽部肌群萎縮。此外，傳統吞咽康復護理多遵循以往經驗，其標準化訓練模式在臨床護理中存在顯著局限，間接導致誤吸事件發生率上升[17]。FEES具有直觀、重復性好、無輻射等特點，可用于評價吞咽功能[18]，可檢查任何食品和液體的安全性和有效性，并使評估更加準確[19]。基于此，本研究在FEES 指導下對腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽康復護理，以期改善患者吞咽功能，提升其預后

既往FEES研究主要聚焦誤吸篩查，如喉癌術后患者中FEES識別誤吸的敏感性達 86，7%^[20] ，但其干預措施局限于體位代償等基礎訓練，缺乏基于解剖異常的靶向治療[21]。本研究中，研究組干預后吞咽功能分級情況優于對照組，WHOQOL-BREF評分、SWAL-QOL評分高于對照組，說明FEES指導下的康復護理對腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能和生存質量有明顯改善作用，本研究創新性地將FEES發現的腭咽關閉不全、會厭谷殘留等咽部動力學異常類型與特定康復技術匹配，具有更強的針對性和有效性。FEES檢查可以實時觀察患者吞咽過程，確定吞咽功能障礙程度和類型，并且該診斷方式可以多次進行，有助于監測患者吞咽功能恢復狀態，以及食物在吞咽過程中的殘留位置和量等重要指標，從而制訂個性化的康復護理方案，包括針對腭咽部關閉不全患者，通過球囊擴張療法和冷刺激訓練，增強腭咽部肌肉收縮力和協調性，改善閉合功能，有效恢復患者的吞咽功能[22]。鄧彬等[23]研究顯示康復訓練可以加快吞咽功能的恢復，提高食欲，促進身體機能的恢復，提高生活質量。FEES引導下的康復訓練提高了患者的吞咽協調能力，有助于患者在疾病的康復過程中高效地進食，提高患者的飲食意愿。當患者的吞咽能力提高，其身體機能也會慢慢改善，明顯減輕負性心態，提升其生活質量[24]。FEES 在帕金森病研究中主要用于篩查吞咽障礙及評估生活質量，但干預措施仍依賴標準化吞咽訓練，缺乏個體化進階策略[25]。本研究結果中，研究組胃管拔除率高于對照組，留置時間短于對照組，表明FEES指導下的康復護理能夠幫助吞咽障礙患者更快地拔除胃管，促進其恢復經口進食，與郝貴枝等[26]研究結果基本一致。本研究通過FEES動態監測3種液體 +3 種固體食物殘留量，實時調整一口量與食物稠度，并結合吞咽時序異常設計冰酸棉棒刺激舌根的時序矯正技術，使胃管拔除時間縮短至10.78天。再通過聲帶運動功能代償和肌力震顫護理，帶動咽部相關肌肉神經，恢復咽部正常運動，促使患者能夠盡早拔除胃管，減少了對胃管的依賴。本研究發現，研究組吸入性肺炎0例，對照組為6例，兩組比較差異有統計學意義；兩組不良反應發生率比較差異不顯著，提示將FEES應用于康復護理可降低吸入性肺炎發生率，且安全性良好，與張楊等[27研究結果基本一致。FEES檢查能夠直觀呈現患者食物下咽路徑，借助觀察咽部食物殘留及氣管內吸入物情況，判斷患者有無誤吸等不良反應，進而預防吸入性肺炎出現[28]此外，FEES能直觀呈現患者咽喉部殘留情況，判斷有無食物滯留、嗆咳、滲漏等異常，為停止管飼提供科學依據，保障患者停飼后的安全性[29]

綜上所述，FEES指導下的康復護理能提升腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，幫助患者重建自主進食能力，改善整體生活質量，且安全性良好。本研究的創新在于構建了“評估-分層-動態調整”三位一體護理框架：整合FEES解剖學觀察與洼田飲水試驗功能分級，實現“結構-功能”雙維度診斷；根據FEES結果將患者分為不同吞咽障礙狀態，每種匹配2~3項個體化護理;通過FEES觀察患者食物殘留量變化，調整食物稠度及訓練強度。但本研究存在一定的局限性：樣本量較小且為單中心研究，可能存在選擇性偏倚，導致外部效度受限；FEES設備及專業人員要求可能限制基層醫院推廣；干預周期較短，缺乏長期隨訪數據；未涉及FEES指導護理的成本效益分析。未來研究可延長隨訪時間、擴大樣本量、開展多中心研究，并進一步探討FEES指導護理的經濟可行性。

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(收稿日期：2025-03-03修回日期:2025-06-04)（編輯：潘明志）