血流控制技術在肝切除術中控制出血的研究進展

[專家介紹]，教授，主任醫師，博士研究生導師，美國留學歸國學者，現任右江民族醫學院附屬醫院肝膽外科主任，兼任廣西百色市醫學會普通外科分會主任委員、廣西醫師協會胰腺外科醫師分會副主任委員、廣西中西醫結合學會外科學術委員會副主任委員、廣西醫學會微創外科學術委員會副主任委員、國際肝膽胰協會中國區外科分會委員、中國肝癌防治學術委員會委員、中南六省區普通外科學術委員會委員等學術職務。廣西知名專家，百色市高層次人才，曾獲自治區衛生系統優秀再教育工作者，右江民族醫學院優秀研究生導師、十佳教師、優秀教師，右江民族醫學院附屬醫院十佳醫師等稱號。為《Gene Therapy》《Journal of Cellular and Molecular Medicine》《Oncotarget》《Journal of Cellular Physiology》《CancerMedicine》等被SCI收錄的國際期刊、雜志審稿人。主要從事肝、膽、胰、脾、胃腸、乳腺、甲狀腺等普通外科疾病的臨床診斷和治療，以及原發性肝癌基礎與臨床研究、普通外科基礎與臨床研究，主持或參與國家自然科學基金項目2項，省部級科研項目9項，出版醫學專著1部，發表學術論文100余篇，其中SCI收錄37篇。

【摘要】在原發性肝癌的綜合治療過程中，肝切除術是核心的治療方法，而術中出血作為棘手難題，嚴重影響術者的操作，還會對患者生存造成威脅。面對此嚴峻挑戰，眾多術中血流控制技術近年來不斷被優化，這大大降低了術中的失血量，讓手術的安全性和有效性得到了保障。血流控制技術是肝臟外科領域的研究熱點，不僅具有重要的學術價值，更在臨床實踐中具有重要意義。

【關鍵詞】肝切除術；血流控制技術；血流阻斷；控制出血中圖分類號：R657.3 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.09.001

Research progress of blood flow control technology in bleeding control during hepatectomy

LU Rongzhou1，2， PU Jian ^1? （20 （1.Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Youjiang Medical UniversityforNationalities，Baise533ooo，Guangxi，China；2.Graduate School， YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533ooo，Guangxi，China）

【Abstract】Inthcomprehensivetreatmentofprimarylivercancer，epatectoyistecoretreatmentmethod，anditraopative bledingisatoyproblem，whichseriouslyfectsteoperationoftheoperatorsndposesatheattotesurvivalofpatits.Inthe faceofthisseriouschallngeanyitraopeativeblodfowcontroltchologieshavebecontiuouslyotiedientyars，hch greatlyreucsteitroperaiebloodlossandesurestesafetyndfectivenssofteopationBloodflowcotroltolisa researchhotspotinthefieldofliversurgery，whichnotonlyhasimportantacademicvalue，utalsoplaysanimportantroleinclinical practice.

【Keywords】hepatectomy；blood flow control technology；blood flowocclusion；bleeding control

據我國癌癥中心發布的數據，2022年全國原發性肝癌死亡病例數及死亡率均居癌癥第二位[1]。所以早期確診并積極治療肝癌對于患者預后極為重要。肝切除術作為首選核心治療方式，術后五年生存率能夠達到 70%～80%^[2] 。但肝臟是獨一無二且具有雙重血液供應（門靜脈約 70% 和肝總動脈約 30% ）的實質器官，極易導致肝切除手術過程發生出血現象。研究發現，術中失血量是肝切除術后肝衰竭（post-hepatec-tomyliverfailure，PHLF）的獨立預測因素，失血量每增加 100mL ，PHLF發生風險升高 14.1%^[3] 。因此掌握精準的血流控制技術相當必要。本文結合國內外相關文獻就肝切除術中常用的血流控制技術進行逐一綜述，為臨床醫生選用恰當的血流控制技術提供參考，從而提高肝切除術的安全性和療效。

1肝臟流入道血流控制技術

1.1全入肝血流控制法（Pringle法）1908年JamesHogarthPringle首次憑借食指和拇指壓迫肝十二指腸韌帶，阻斷肝動脈與門靜脈血流，達到減少術中出血目的[4]。Pringle法以止血效果確切、操作簡便等優點，在臨床上被廣泛運用至各類肝切除手術。雖然其優點明顯，不過弊端也突出。由于肝臟流入道的血流長時間被完全阻斷，這會引發循環血流動力學的改變及其相關并發癥，尤其缺血再灌注損傷（ischemia-reperfusioninjury，IRI）難以避免。肝臟缺血再灌注損傷（hepatic ischemia-reperfusion injury，HIRI）是動態病理過程，它通過啟動炎癥反應，表現為促炎細胞因子在早期釋放出來，在再灌注期抗炎因子會升高，而促炎因子會保持在高位，這兩者交替占據主導地位，使得已經受到損傷的肝組織持續處于炎癥激活的狀態，這可能會引發全身炎癥反應，甚至會導致多器官衰竭。除了引發HIRI外，腸系膜血流回流障礙也能夠引起細菌/內毒素移位以及腸黏膜損傷，導致腸系膜靜脈出現淤血、腸壁水腫和屏障功能障礙，尤其在肝硬化中，其程度與腸道屏障破壞呈正相關，最終會影響術后并發癥發生率及預后情況[5]。已經有報道指出，在部分肝切除術期間接受Pringle法的患者或轉移性疾病患者當中，PHLF和休克發生風險顯著提高[6]。盡管Pringle法止血效果顯著，但潛在風險并存。相關研究指出，肝切除術后門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）的發生與Pringle法有關聯，當Pringle法使用時間 ?75min 時，就成為PVT發生的獨立預測因素[7]。PVT會導致門靜脈灌注量減少、肝實質萎縮，加劇門靜脈高壓狀態以及肝功能惡化，進而讓手術后并發癥的發生率以及死亡率上升。另外，有研究表明，循環的變化導致對IRI的反應具有異質性，并且在肝硬化和纖維化的肝臟中，分子之間的相互作用破壞了細胞與其周圍基質之間的平衡，也允許肝臟血管重塑，因此，有必要在控制肝血流期間對肝臟微循環進行術中監測[8]。綜上，Pringle 法控制全入肝血流，血流控制效果良好，使得手術操作更快，但易致殘肝發生IRI，嚴重可致患者出現PHLF甚至死亡，因此選擇適宜的血流控制技術相當必要。

此外，Pringle法血流控制時間具有一定的爭議與挑戰。根據術中血流控制時間的差異，Pringle法又分為持續性 Pringle 法（continuous pringle maneuver，CPM）和間歇性Pringle 法（intermittentpringle maneu-ver，IPM）。CPM是指直至肝臟切除手術結束始終對全人肝血流進行控制。而IPM采用的是間斷性血流控制，憑借術中多次循環進行止血帶松緊操作；每次收緊止血帶 15～25min 后再松開讓肝血流復流5min ，這樣循環操作一直到手術結束。CPM與IPM在血流控制上時間雖不同，但都屬于Pringle法。盡管Pringle法在肝切除手術中效果顯著，但目前對于正常肝臟能夠耐受的缺血時間，尚沒有明確且統一的標準。一項研究顯示，IPM間斷控制血流 25min 比15min更加安全有效，不會加重肝臟的損傷，手術中失血比較少，橫斷的速度更快[9]。肝切除施行CPM相比IPM 可耐受時間相對短一些，阻斷時間在 30～50min ，而且肝功能良好的患者，CPM能夠有效地減少手術中出血，還可以減少手術后并發癥，并且對患者手術后的總生存期以及腫瘤復發沒有明顯影響[10]。當預計阻斷時間為 30～50min ，因CPM術中出血少并且術后早期肝功能更優的特點，推薦選擇CPM；阻斷時間≤120min ，IPM和CPM都可以安全使用；阻斷持續時間gt;120min 的情況下，IPM應該作為首選方案[]。由于個體差異、地區差異、研究方式差異、醫療條件差異等，在不同患者肝切除中采用Pringle法控制血流的時間難以統一標準，期待更有效的創新技術、更多的研究數據為該挑戰提供解決辦法。

1.2半肝血流控制法（hemihepatic vascular control，HVC）HVC由Makuuchi提出，這種方法是借助對第一肝門Glisson鞘進行解剖分離，然后阻斷患側半肝的血管，再依據缺血分界線來劃定手術切除的范圍，達到了降低Pringle法所導致的 IRI^[12] 。HVC 在確定切除范圍方面更加精準，在維持健側肝臟血流方面更加穩定，因此可顯著減輕HIRI，保護肝功能，并降低術后并發癥的發生率。有研究對HVC與Pringle法在肝切除術中的效果進行了比較，發現兩者在術中失血量方面的差異沒有統計學意義，不過后者術后并發癥的發生率更高，前者在減少術后并發癥方面更有優勢，更有利于患者術后的康復[13]。近年有Meta分析進一步證實HVC 在出血控制上的優勢[14]。除了在肝癌中HVC比Pringle法更有優勢之外，在肝血管瘤切除手術中也有一席之地[15]。對于肝細胞癌合并肝硬化需要進行肝切除的患者，首先推薦使用HVC;對于沒有肝硬化的患者，HVC和Pringle法一樣有效和安全，不過Pringle法有手術時間短、失血量少等優點，可以優先選擇。采用HVC技術能夠比較好地解決Pringle法導致肝靜脈反流性出血的難題，因為它保留了健肝血流，這對于維持血流動力學的穩定、減輕殘肝的IRI更加有利，而且在手術時間上也不受限制，HVC也存在一些問題，如在解剖Glission鞘的時候操作比較復雜，容易損傷肝動脈與門靜脈，從而有大出血的風險，對于那些合并有肝硬化伴門靜脈高壓癥、門脈血管解剖變異的患者，術中出血的風險會更高，必須掌握解剖結構。此外，由于健側血流沒有被阻斷，肝實質斷面會出血，這可能會影響手術視野和手術操作。

1.3缺血預處理（ischemic preconditioning，IPC）1993年由Lloris-Carsi等提出了IPC并在動物模型中證實，其作為可顯著減輕后續長時間缺血對肝損傷的技術，為臨床研究提供了理論依據[16]。具體的方法是，在正式進行手術之前，先把進入肝臟的血流阻斷5min，然后再讓血流恢復 5min ;或者把血流阻斷10min，之后再讓血流恢復 10min 。相關研究顯示，對于進行肝切除手術的患者來說，采用IPC能夠有效地減輕肝臟的IRI，還可以改善肝臟的功能，降低手術后出現并發癥的概率，這表明了IPC對肝臟是有保護作用的[17]。雖然IPC逐漸地被應用到臨床的肝切除手術當中，相關的研究也在不斷地深入，但是它借助缺血性調節來緩解IRI的具體機制目前仍未完全清楚。一項關于IPC的Meta分析表明，IPC可以減輕肝切除手術后早期HIRI，并且不會對患者產生不良的影響，不過目前還沒有足夠充分的證據能夠支持在臨床實踐當中常規使用IPC來改善臨床方面的結局[18]。因此，IPC在臨床肝切除術中的長期療效仍需進一步深人研究。

1.4保留半肝動脈的肝血流控制法受門靜脈左右干分叉的位置較高、肝門處在肝實質內、膽總管周圍存在炎癥粘連等因素影響，HVC在臨床中的應用存在一定的局限性。除此之外，肝臟的血流量 70%～75% 由門靜脈供應，而它 40%～60% 的血氧供應卻來源于肝動脈，這樣的機制就為保留半肝動脈的肝血流控制方法奠定了基礎。該方法要求術者在解剖Glisson鞘之后，保留健側半肝的肝動脈血流，把門靜脈及患側肝動脈阻斷，基于此，我國學者穆振國及其團隊開展了該項技術的研究，并進行了臨床實踐[19]。研究結果顯示，與Pringle法相比較，使用該方式術后肝功能受到的損傷會更小，患者住院時間也會更短[20]。保留半肝動脈的肝血流控制法有效地解決Pringle法所導致的肝靜脈反流性出血問題，且健肝血流得到了維持，循環血流動力學得到更大程度的穩定，減輕了殘余肝的IRI，不過手術時間有可能會延長。值得注意的是，保留半肝動脈的肝血流控制技術操作步驟復雜，解剖難度高，在解剖肝十二指腸韌帶時很容易造成血管和膽管損傷，同時健側動脈血供持續存在，手術出血風險較高，臨床應用不如Pringle法廣泛。

1.5肝段血流控制法為了能夠盡可能地降低術后并發癥發生的概率，減少IRI所帶來的影響，從而更大程度地保護剩余的肝臟組織，學者Shimamura提出了一種更加精準的肝段血流控制方法，這種方法利用了Couianud分段法，僅僅阻斷病變肝段內部的血流，之后再把病變的肝段切除[2I]。需要特別注意的是，在進行阻斷帶操作時，可以借助超聲引導方式，也可以借助球囊壓迫來實現血流的阻斷。除此之外，還能夠運用亞甲藍染色標記、吲哚箐綠熒光導航等技術，這些技術可以幫助手術操作者更加精準地確定肝臟切除的界限。相關報道顯示，在肝臟切除手術中采用肝段血流控制法的患者，術中出血量及術后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平均低于使用Pringle法的患者，但該技術的手術所花費的時間要比Pringle法更長[22]一項Meta分析指出，采用肝段血流控制技術在術后的長期效果中更有優勢[23]。肝段血流控制法能夠進行精細的解剖操作，精準地控制患側肝段的血流，更適合那些腫瘤直徑在 2～5cm 之間、腫瘤局限在某一個肝段、沒有出現血管浸潤以及遠處轉移的患者，或者是需要對特定肝段進行處理的患者，對于一部分難以切除的肝癌，需要結合多種阻斷方法。這種方法能夠盡可能地將HIRI限制在準備切除的肝段之中，并且實現對患肝病灶的切除，從而在更大程度上保護肝臟，隨著相關手術技術以及器械不斷地創新和發展，對病灶部位的識別會越來越準確，這也就對手術操作者的操作要求變得更高了，部分患者因為肝臟解剖結構出現粘連或者變異等情況，可能會限制肝段血流控制法的應用，又或者是導致手術難以達到預期的效果。

2 肝臟流出道血流控制技術

2.1全肝血流控制法（total hepatic vascular exclu-sion，THVE）前面提到的血流控制技術雖然能夠有效地控制進入肝臟的血流，但是很難做到完全避免因為肝靜脈回流而導致的肝斷面滲血情況，為了解決這個問題，學者Heaney提出了在進行肝臟切除手術時采用 THVE^[24] 。其操作流程為先阻斷腹主動脈，接著阻斷肝門血管，再阻斷肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈，最后按照和阻斷時相反的順序把血管開放，控制血流的時間一般為 20～30min ，THVE法完全阻斷了進出肝臟的血流，能夠有效地減少肝靜脈回流，從而減少肝斷面的出血。研究顯示，THVE適用于比較復雜的肝臟手術，例如涉及肝靜脈和下腔靜脈受到影響的手術，特別適合那些需要處理肝靜脈和高位IVC受到侵犯的病例[25]。THVE在處理復雜的肝腫瘤方面有著不可替代的作用，但該技術也存在很多爭議。例如，THVE能夠完全控制進出肝的血流，然而它也阻斷了胃腸道和腎臟等關鍵臟器的血流，這樣就會導致這些臟器出現IRI，進而引發像胃腸道黏膜損傷、急性腎損傷、腎功能衰竭以及全身炎癥反應等一系列并發癥；長時間阻斷全肝的血流還可能會對機體的代謝和凝血功能產生不利影響，增加手術的風險。THVE因弊端明顯，在臨床應用方面受到了比較大的限制，為了減少THVE帶來的并發癥，縮短手術時間，有研究報道指出，在采用THVE的情況下聯合低溫肝灌注法可以減少肝臟切除手術期間的IRI，維持穩定的血流動力學，但這種手術需要進行靜脈旁路術，而且還伴有高死亡率的威脅[26]。一項Meta分析指出，惡性病變的患者較非惡性病變的患者采用THVE，手術并發癥發生率更高，1年生存率更低，惡性病變治療的結果令人失望[27]。該技術操作復雜，對術者及其團隊技術有更高要求，在臨床實際應用中仍需更多數據支持。

2.2選擇性肝靜脈血流控制法（selective hepatic veinexclusion，SHVE）采用THVE時，全身循環血流動力學不穩定，且容易形成血栓，肝靜脈未完全阻斷仍可能導致術中出血風險。基于此，SHVE得到臨床醫生青睞。該方法先通過控制入肝血流使肝靜脈暴露更清晰，繼而對肝靜脈主干或分支血流進行控制，同時保留下腔靜脈通暢，以減少對全身血流動力學的影響。一項對原發性肝癌伴肝硬化患者行肝葉切除術中采用SHVE與Pringle法的對比研究結果顯示，前者術中出血較少、術后轉氨酶較低，且術后并發癥更低[28]。學者朱忠杰等[29]在一項回顧性病例對照研究中，SHVE在近期療效上優于THVE，且能降低并發癥發生率和病死率。SHVE在原發性肝癌伴肝硬化中具有廣闊前景，掌握好適應證后值得推廣。然而，SHVE因解剖操作過程較為復雜，可能會誘發更明顯的出血；還可能引發空氣栓塞等嚴重并發癥。因此，臨床應用SHVE時需結合患者個體病理特征、肝臟解剖結構等進行綜合評估，以防空氣栓塞、致命性出血等嚴重并發癥出現。

3聯合控制血流技術

3.1Pringle法聯合肝下下腔靜脈血流控制法學者陳孝平及其團隊提出Pringle法聯合肝下下腔靜脈血流控制法，改良了傳統THVE，只需阻斷肝十二指腸韌帶和肝下下腔靜脈血流[30]。一項研究認為，Pringle法聯合肝下下腔靜脈血流控制法可以減少中心靜脈壓（CVP），從而降低術中失血量，而不會增加手術橫斷時間及并發癥，且無論使用何種肝實質橫切技術，這一優點始終存在[31]。另一項研究發現，中度至重度肝硬化患者采用該血流控制法無血流不穩定情況，控制失血效果明顯[32]。此技術因可降低CVP，減少斷面滲血，減輕余肝IRI，故優于THVE。該聯合技術短期效果滿意，但長期效果需多數據進一步驗證。

3.2懸吊技術控制血流法肝臟單懸吊技術是由Belghiti[33]提出，它的作用是控制原位肝切除術中橫斷面的出血情況，特別適合大型腫瘤患者，以及那些發現腫瘤黏附在隔膜和腹膜后的患者。操作方式是借助長彎血管鉗，在第二肝門和第三肝門之間把沒有血管的區域分離出來，從而建立一個通道，接著從肝中靜脈和肝右靜脈的間隙穿出去，然后引入牽引帶，之后借助牽拉牽引帶，就能夠讓肝深部的斷面顯露出來。但該方法存在比較突出的技術短板，它需要對解剖情況很復雜的第二肝門區域進行操作，而且盲穿操作很容易導致肝短靜脈受到損傷，還可能誘發大出血，這些問題使得它在臨床推廣應用方面受到了限制。我國陳孝平院士的團隊針對此缺陷進行了改良，提出了陳氏肝臟雙懸吊技術，核心是選擇肝后下腔靜脈右側和右腎上腺間隙這個安全的區域，構建一個操作通道，然后沿著這個通道放置兩條牽引帶，進行雙向牽拉[34]。該改進方案具有非常顯著的臨床價值，與傳統的手術方式相比，它不需要對肝右靜脈和肝中靜脈間隙進行復雜的分離操作，借助優化解剖的路徑，避免了肝短靜脈受到損傷的風險，讓操作變得更加簡單和安全。雙向牽拉的設計能夠讓肝深部的斷面充分顯露出來，還可以利用張力調節，對兩側肝斷面的出血情況進行精確的控制，這就為控制血流和暴露手術視野提供了更優質的解決辦法，實踐證明，雙懸吊技術的安全性很高，與Pringle法相比，它的短期效果很顯著，而且有利于患者的遠期生存[35]

3.3控制低中心靜脈壓（controlled lowcentral venouspressure，CLCVP）隨著現代麻醉技術的快速革新，利用CLCVP技術來輔助肝臟切除手術，從而降低手術過程中出血的情況，已經逐漸在臨床中得到應用，它的核心機制是借助維持低CVP的水平，能夠讓下腔靜脈及其分支血管出現塌陷，以利于肝組織的游離操作，降低因肝血管損傷而引發大出血的風險，進而提升手術的安全性。一項針對200例肝葉切除術患者的回顧性分析結果表明，該技術可以減少手術過程中的出血量、輸血量及輸液量，并且對腎功能無明顯影響[36]。一項 Meta分析也證實以上結論[37]。不過，CVP 并不是控制得越低就越好，有研究指出，對于老年人或者長期門靜脈阻滯的患者而言，手術過程中最低的CVP維持水平低于2mmHg 是HIRI的獨立危險因素[38]。綜上所述，CLCVP技術在肝臟切除手術中安全且有效，可以考慮把它作為減少手術中失血量的常規手段，但是需要注意避免CVP維持過低，這樣可以降低組織灌注不良、HIRI的風險。

4無血流阻斷技術

無血流阻斷技術核心優勢在于避免肝門部復雜解剖分離，通過肝表面解剖標志進行肝切除。其病理生理優勢顯著，可規避傳統血流控制技術引發的HIRI，為肝功能保護提供新路徑。該技術更適用于重度肝硬化、腫瘤位置深或解剖分離困難的肝癌患者。有學者對60例肝左外葉切除手術患者的回顧性研究顯示，手術時間及術中出血量未增加，且肝損傷更輕，術后恢復更快，特別是肝硬化患者更明顯[39]。此外，該技術在行肝切除治療肝內膽管結石亦是安全、可行的[40]。無血流阻斷技術在肝癌肝切除術中可行、有效，雖可縮減步驟，操作性強，但在降低術后并發癥發生率和術中出血量，長期效果結局上仍需更多數據證實。必須評估好不同患者的病情，掌握好適應證后方可考慮該方法。

5 結論與展望

肝切除術中的主流血流控制技術各有側重：Pringle法操作簡便、止血效果確切，但易引發IRI及腸道屏障問題；HVC能精準保護健側肝血流，減少IRI及并發癥，尤其適用于肝硬化患者；SHVE在復雜手術中可減少全身血流動力學波動，近期療效更優；聯合技術能降低CVP以減少出血，無血流阻斷技術則規避了IRI，適用于解剖復雜病例。不過，除了Pringle法外，這些技術普遍存在操作復雜、長期療效數據不足、受個體差異影響等共性問題。未來可通過研發智能化血流監測系統、制訂個體化阻斷策略、探索靶向藥物輔助缺血保護、創新手術器械及積累長期預后數據等方向開展研究，以達到肝血流控制精準化，進一步平衡止血與肝保護，提升手術安全性和患者預后。

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（收稿日期：2025-06-02 修回日期：2025-07-22）（編輯：王琳葵 潘明志）