分層遞進式情景模擬教學在麻醉科住院醫師規范化培訓中的實踐與探索

中圖分類號：G642 文獻標志碼：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.09.015

情景模擬教學（scenariossimulation-basedteach-ing，SST）是教師根據教學目標和教學內容，有針對性地設計情景并讓學生扮演情景角色，繼而模擬情景過程，讓學生在高度仿真的情景中獲取知識和提高能力的一種教學方法[1-2]。麻醉專業是最早開展情景模擬教學的學科之一，目前情景模擬教學在麻醉科住院醫師規范化培訓期間應用越來越廣泛，對提高麻醉醫生的臨床思維能力和麻醉危機處理能力有一定的幫助[3-4]

然而由于麻醉科住院醫師的培訓階段和知識背景不同，其處理麻醉危機的能力存在差異，若對所有學員不論是高年級還是低年級均采用相同的教學目標和復盤策略，即采用“一刀切”的教學模式，難以顧及不同年級學員的需求，對學員們起不到針對性教學的目的，也不利于提高學員們的麻醉危機事件處理能力，應用不當反而會挫敗學員們處理麻醉危機事件的自信心，影響學生學習的主動性，使得教學效果大打折扣。因此，“一刀切”的情景模擬教學模式無法滿足所有麻醉專業住院醫師的教學需求，如何使培訓階段和知識背景不同的住院醫師在麻醉危機事件處理的情景模擬課程中得到針對性和高效率的培訓，成為當前麻醉專業規范化培訓基地面臨的難題和挑戰。分層遞進式教學是近幾年提出的新型教學模式[5]，它是針對不同年級的學員，設定不同的教學目標，體現在教學內容、方式、要求、考核等具體措施的不同，達到“因材施教”的目的[6。麻醉專業傳統模式的情景模擬教學在國內多數醫療中心已開展，但分層遞進式情景模擬教學在國內麻醉手術中心開展尚少，相關研究報道更為罕見。

因此，本項目組在傳統模式情景模擬教學的基礎上，結合分層遞進的理念，對教學目標和方案進行了分層和改進，以期達到對不同年級學員進行針對性教學的目的。由于麻醉危機事件眾多，本項目組以中國醫師協會最新規培大綱中學員所需掌握的“急診飽胃患者的麻醉處理”作為研究情景，結合本基地實際情況對分層遞進式情景模擬教學在麻醉專業中的實施效果進行初步探索和實踐

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2020年7月至2023年7月在本院就讀的麻醉專業碩士研究生、社會規培學員和外院在本科室進行規培輪轉的學員作為研究對象，其中一年級住院醫師6人，二年級住院醫師5人，三年級住院醫師5人。所有住院醫師在參加該項教學活動前已征得學員同意。進行情景模擬前，將學員隨機分配到4位帶教老師（已取得模擬教學師資），傳統教學組為2名帶教老師，帶教學員8名，一年級學員3名，二年級學員2名，三年級學員3名，其中專業碩士5名，社會規培學員3名，男生3名，女生5名；分層遞進教學組為2名帶教老師，帶教學員8名，一年級學員3名，二年級學員3名，三年級學員2名，專業碩士6名，社會規培學員2名，男生4名，女生4名。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） ，具有可比性。傳統教學組采用傳統模式的情景模擬教學，分層遞進教學組采用分層遞進模式的情景模擬教學。

1.2方法傳統教學組不分學員年級，從研究對象中隨機抽取1名住院醫師作為考察學員進人場景進行情景模擬演練，被考察過的學員在下次抽取時排除在外；分層遞進教學組根據學員年級不同，將所有納入研究的住院醫師按年級分層分為3個小組，在小組內隨機抽取1名學員作為考察學員進行相應年級的情景模擬演練，被考察過的學員在下次抽取時排除在外。傳統教學組和分層遞進教學組隨機進行演練。

1.3傳統教學組教學目標和情景設計（以麻醉危機事件急診飽胃患者的麻醉處理為例）

1.3.1 教學目標根據布魯姆教學理論[7-8]將教學目標分為知識、技能和情感三個目標領域。（1）知識目標：飽胃的風險因素、麻醉管理的重點、誤吸的病理生理及處理原則。（2）技能目標：早期識別、快速順序麻醉誘導的準備和實施、誤吸發生后的處理。（3）情感目標： ① 團隊分工合作，在呼叫上級醫生的同時，能與手術醫生、團隊成員進行有效的閉環溝通； ② 在模擬道具上進行氣管插管時操作要輕柔，愛護教學道具。

1.3.2情景設計外科醫生電話通知一線麻醉醫生有急診手術，一線麻醉醫生詢問外科醫生有關患者的病史、體格檢查結果和檢驗結果，能預判患者為飽胃狀態，同時告知上級醫師。患者躺在轉運床上由外科醫生和巡回護士推入手術室，患者顯煩躁，HR 132次/ ，BP 128/75mmHg SpO₂ （204 95% ， R24 次 ;呼吸音略粗、腹脹、腸鳴音3次/ ，插胃管接負壓引流瓶。根據住院醫師麻醉誘導和氣管插管情況設計三種情景，（1）完成了預吸氧 + 未進行加壓通氣：按照流程麻醉誘導后插管，喉鏡挑起會厭顯示聲門時提示有反流物。（2）未進行預吸氧 + 面罩加壓通氣：麻醉誘導完成后面罩加壓通氣時發生反流，1min 后 Sp0₂ 下降至 65% 以下，HR增快，BP正常。（3）進行預吸氧 + 面罩加壓通氣：麻醉誘導完成后加壓通氣時發生反流誤吸， 2min 后 SpO₂ 下降至 70% 以下，HR增快，BP正常，如患者順利插管，插管后氣道壓 28cmH₂O ，排除誤吸；患者面罩通氣時發生誤吸，插管后氣道壓 36cmH₂O，SpO₂69% ，需處理誤吸。

1.4分層遞進教學組的教學目標和情景設計（以麻醉危機事件急診飽胃患者的麻醉處理為例）

1.4.1設定分層遞進式教學目標根據布魯姆教學理論[7-8]將教學目標分為知識、技能和情感三個目標領域。

1.4.1.1一年級住院醫師教學目標（1）知識目標：掌握急診飽胃患者的識別與判斷。（2）技能目標： ① 能對飽胃患者行麻醉前訪視，包括詳細詢問病史、禁食禁水時間、進行體格檢查、詢問輔助檢查情況； ② 能對患者進行快速順序麻醉誘導前的物品和藥物準備。（3）情感目標： ① 在緊急情況下或超出個人能力范圍時及時呼叫上級； ② 在模擬道具上操作時要輕柔，能夠愛護教學道具。

1.4.1.2二年級住院醫師教學目標（1）知識目標： ① 掌握飽胃患者的識別與判斷； ② 快速順序誘導麻醉的相關理論知識。（2）技能目標： ① 能對飽胃患者進行麻醉前訪視，包括詳細詢問病史、禁食禁水時間、進行體格檢查、詢問輔助檢查情況； ② 能對飽胃患者進行快速順序麻醉誘導前的物品和藥物準備； ③ 能夠實施正確的快速順序誘導麻醉，包括預充氧的實施、患者體位的擺放、誘導藥物的順序靜注、插管前壓迫環甲膜、利用呼氣末 E_TCO₂ 監測判斷氣管導管的位置是否正確。（3）情感目標： ① 在緊急情況下或超出個人能力范圍時及時呼叫上級； ② 在模擬道具上操作時要輕柔，能夠愛護教學道具； ③ 能夠進行團隊合作，形成有效的閉環溝通。

1.4.1.3三年級住院醫師教學目標（1）知識目標： ① 掌握飽胃患者的識別與判斷； ② 掌握快速順序誘導麻醉的相關理論知識； ③ 能夠進一步掌握反流誤吸的病理生理和處理原則。（2）技能目標： ① 能對飽胃患者進行麻醉前訪視，包括詳細詢問病史、禁食禁水時間、進行體格檢查、詢問輔助檢查情況；能對飽胃患者進行快速順序麻醉誘導前的物品和藥物準備； ② 能夠實施正確的快速順序誘導麻醉，包括預充氧的實施、患者體位的擺放、誘導藥物的順序靜注、插管前壓迫環甲膜、利用呼氣末 E_TCO₂ 監測判斷氣管導管的位置是否正確； ③ 能對發生的反流誤吸進行及時處理，包括氣管和支氣管的纖維支氣管鏡檢查、根據生命體征的變化進行麻醉機參數的調整、能給予激素和抗生素進行處理、對患者及時進行血氣分析。（3）情感目標： ① 在緊急情況下或超出個人能力范圍時及時呼叫上級； ② 在模擬道具上操作時要輕柔，能夠愛護教學道具； ③ 能與手術醫生和團隊成員進行有效的閉環溝通，能與患者家屬進行必要的溝通。

1.4.2分層遞進式情景設計

1.4.2.1設置關鍵事件1由一年級住院醫師充當一線麻醉醫生進行情景模擬，主要考察急診飽胃患者的識別、飽胃患者的麻醉前準備。關鍵事件1：外科醫生電話通知一線麻醉醫生有急診手術，一線麻醉醫生詢問外科醫生患者的病史、體格檢查結果和檢驗結果，能預判患者為飽胃狀態，同時告知上級醫師。

一年級住院醫師對飽胃患者識別的目標反應：（1）判斷患者意識、呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度。（2）詢問重要病史，包括既往史如胃食管反流史、是否有消化系統腫瘤等，現病史如有無嘔吐、嘔吐物性狀、最后一次進食進水時間等。（3）詢問體格檢查結果，聽診雙肺呼吸音，腹部觸診是否有腹水，腸鳴音的情況，胃腸減壓的情況等。（4）詢問輔助檢查情況，如胸部CT、X線平片結果，是否進行床邊胃部超聲，實驗室檢查結果（血常規、生化、凝血功能等）。（5）向家屬交代麻醉風險，并指導其簽署麻醉同意書。

一年級住院醫師飽胃患者麻醉前準備的目標反應：（1）觀察患者是否插入胃管進行胃腸減壓，詢問術前抑酸藥物的應用情況、聽診雙肺呼吸音、能夠快速評估氣道等。（2）設備準備情況：麻醉機是否能通過自檢，麻醉監護儀能否正常使用，超聲機是否配備腹部超聲探頭。（3）氣管插管用具是否準備齊全，包括呼吸球囊、氧氣面罩、口咽通氣道、合適的氣管導管、管芯、可視喉鏡設備等。（4）插管前負壓吸引裝置是否準備到位，包括確認負壓吸引力、吸引管是否連接完善、粗細吸痰管的準備。（5）麻醉藥物的準備，主要包括麻醉誘導藥物和搶救藥物。

1.4.2.2設置關鍵事件2二年級住院醫師充當一線麻醉醫生進行情景模擬，學員進人場景之前已為學員介紹相關事件和背景，主要考察快速順序誘導插管。關鍵事件2：患者躺在轉運床上由外科醫生和巡回護士推人手術室，患者顯煩躁、 HR 132 次/ R24 次 ;呼吸音略粗，腹脹，腸鳴音3次 ，插胃管接負壓引流瓶。考察二年級住院醫師對急診飽胃患者的麻醉處理，在麻醉處理過程中，外科醫生間斷催促麻醉醫生快速麻醉，詢問能否開臺。

根據二年級住院醫師麻醉誘導和氣管插管情況，分別設計三種情景。（1）完成了預吸氧 + 未進行加壓通氣：按照流程麻醉誘導后插管，喉鏡挑起會厭顯示聲門時提示有反流物。（2）未進行預吸氧 + 面罩加壓通氣：麻醉誘導完成后面罩加壓通氣時發生反流， 1min 后 Sp0₂ 下降至 65% 以下，HR增快、BP正常。（3）進行預吸氧 + 面罩加壓通氣：麻醉誘導完成后加壓通氣時發生反流誤吸， 2min 后 SpO₂ 下降至 70% 以下，HR增快，BP正常。如患者順利插管，插管后，氣道壓 28cmH₂O ，排除誤吸；患者面罩通氣時發生誤吸，插管后氣道壓 36cmH₂O，SpO₂69% ，需處理誤吸。

二年級住院醫師快速順序誘導插管的目標反應：（1）立即通知二線醫生，請求其到場指導。（2）行心電監護，再次快速評估，確認禁飲禁食情況、既往重要病史、本次發病的情況、是否困難氣道。（3）對患者能夠進行純氧 8L/min 預吸氧 3min ，深呼吸6～8次。（4）檢查患者體位是否調整為頭高位。（5）麻醉誘導藥物是否按照丙泊酚 1.5～2mg/kg 羅庫溴銨 1mg/kg 、瑞芬太尼 3～4μg/kg 的順序快速靜脈注射。（6）麻醉誘導時有無按壓環甲膜。（7）面罩通氣時發生誤吸后的初步處理：口腔內吸引、氣管內插管、聽診雙肺、純氧吸入。（8）利用呼氣末E_TCO₂ 監測氣管導管的位置。

1.4.2.3設置關鍵事件3由三年級住院醫師充當一線麻醉醫生進行情景模擬，學員進入場景之前已為學員介紹相關事件和背景，主要考察排除誤吸、反流誤吸的處理。關鍵事件3：患者躺在手術床上已經進行了預充氧 + 未面罩加壓給氧 + 快速順序誘導麻醉的處理，按照流程進行氣管插管，在暴露聲門時由巡回護士拿提示牌告知患者聲門口有大量反流物，考察三年級住院醫師對反流誤吸的處置流程。

三年級住院醫師處理反流誤吸的目標反應：（1）立即通知二線醫生，請求其到場指導。（2）氣管插管后聽診雙肺呼吸音。（3）用粗大吸痰管連接吸引器進行口腔內吸引。（4）使用純氧吸入。（5）利用纖維支氣管鏡檢查反流誤吸的嚴重程度。（6）進行氣管及支氣管內吸引。（7）根據生命體征及時調整麻醉機的機械通氣模式和參數如持續正壓通氣（CPAP）與呼氣末正壓通氣（PEEP）。（8）進行血氣分析。 （9）使用激素或抗生素處理反流誤吸后肺部炎癥。（10）與外科醫生和團隊成員進行有效閉環溝通。（11）與家屬溝通是否繼續手術或轉ICU觀察。

1.5模擬場景人員和準備清單（傳統教學組和分層遞進教學組共用）

1.5.1任務分配和人員分工模擬人1名;模擬導師和輔助導師各1名；傳統教學組和分層遞進教學組每一場次各需要1名一線麻醉醫生作為研究對象進入場景；二線麻醉醫生、外科醫生、巡回護士、模擬中心工作人員各1名。

1.5.2設備與物品準備HPS高仿真模擬人、麻醉機、心電監護儀、螺紋管、氣管導管、成人可視喉鏡、固定膠帶、簡易呼吸球囊、面罩、聽診器、負壓吸引器 .1/1000 腎上腺素 .5% 碳酸氫鈉、阿托品 ，0.9% 生理鹽水、學員簽到表、學生行為考核表、教學質量問卷反饋表等。

1.5.3模擬環境 預約本院技能培訓中心高仿真模擬手術室。

1.5.4模擬情景“患者，男，12歲，突發腹痛3小時入院，需急診手術”，請學員進行全身麻醉誘導。

1.6課堂實施與復盤（debriefing）（1）課前準備：本次模擬課程前1周對學員進行學情分析，由模擬導師準備模擬教案。（2）課堂實施：學員進入場景前均進行模擬前簡介，結束后均采用收集-分析-總結（G-A-S）的模式進行復盤。

1.7制定評價標準

1.7.1設計急診飽胃患者的學員麻醉處理流程評分標準（簡稱學員行為核查表）模擬導師在模擬場景運行時和復盤中對學員們麻醉處理流程進行評價，做到打“√”，未做打“×”。導師對傳統教學組學員進行學員行為核查表全部觀察項目填寫，即飽胃患者的識別共17項（其中詢問重要病史4項、詢問體格檢查結果6項、詢問輔助檢查情況7項）；飽胃患者麻醉前準備共21項（其中患者方面5項、設備方面5項、氣道插管用物6項、負壓吸引設備3項、藥物方面2項）;麻醉誘導共9項（其中預吸氧2項、體位1項、誘導藥物3項、壓迫環甲膜2項、確定插管到位/聽呼吸音1項）；排除誤吸共4項（其中聽診雙肺2項、纖維支氣管鏡檢查2項）；發生誤吸后的初步處理共17項（其中口腔吸引2項、氣管內插管2項、聽診雙肺2項、纖維支氣管鏡檢查2項、純氧吸入2項、氣管及支氣管內吸引2項、插胃管及吸引1項、CPAP及PEEP1項、血氣分析1項、激素及抗生素2項），每項1分；對分層遞進教學組學員行為考核表進行分步填寫，一年級學員填寫飽胃患者的識別和飽胃患者麻醉前準備，二年級學員填寫麻醉誘導，三年級學員填寫排除誤吸、發生誤吸后的初步處理。

1.7.2設計教學質量綜合問卷調查表由學員填寫，建立師生反饋系統，即學員們對課程設計、導師授課、環境及用物三項內容進行評價，分為5級評分：1分為極不滿意，2分為不滿意，3分為無感，4分為滿意，5分為非常滿意，滿意度 Σ=Σ （非常滿意 + 滿意）/總人數 ×100% 。

1.8課后評價（1）模擬導師依據學員行為評價表對傳統教學組和分層遞進教學組學員在場景中的表現進行評價，比較兩組學員的行為準確率，客觀評價學員們在此次情景模擬課程中的收獲和不足，并提出今后需改進的要求。（2）學員們依據導師自制的教學質量綜合問卷調查表進行填寫，記錄各項的滿意例數。

1.9統計學方法采用SPSS22.0對相關數據進行統計學分析，計量資料用 表示，組間比較使用獨立樣本 χ_t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用Fisher精確檢驗。檢驗水準： α=0.05 ，雙側檢驗。

2結果

2.1進入場景學員行為核查結果每場的情景模擬課程中，傳統教學組從三個年級中隨機抽取1名學員進人場景，共有8名學員進人場景；分層遞進教學組按照年級分層從一年級、二年級、三年級中分別抽取1名學員進入場景，一年級有3人參加，二年級有3人參加，三年級有2人參加，共8名學員進人相應層級的情景模擬課程中。結果顯示分層遞進教學組學員分別在飽胃患者麻醉前準備、麻醉誘導和發生誤吸后初步處理的行為準確率評分均高于傳統教學組（ Plt;0.05， ），飽胃患者的識別和排除誤吸的行為準確率評分與傳統教學組比較差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。見表1。

2.2教學質量綜合問卷調查結果本研究傳統教學組進行了8次課程，分層遞進教學組進行了8次課程，兩組共進行情景模擬課程16次，共發放教學質量綜合問卷16份，回收16份，回收率為 100% 。教學質量問卷調查結果顯示，不同年級住院醫師在課程設計、導師授課、環境及用物方面均具有良好的認可度，傳統教學組和分層遞進教學組學員滿意度均為 100% ，分層遞進組在課程設計方面滿意度略高于傳統教學組（ Plt;0.05 ）。見表2。

表1學員行為核查表（分，

表2教學質量綜合問卷調查表 ：n（%）.

3討論

傳統模式情景模擬教學法即不論學員來自哪個年級或哪個院校，均采用相同的教學目標和復盤策略，學員們在場景和復盤中的表現是參差不齊的，尤其是對于低年級學員，他們在接收高年級的課程內容時會顯得比較迷茫，遇到超出他們知識范圍內的問題時，如果解答不出來，可能會挫敗他們處理麻醉危機事件的自信心，打擊學員們的學習主動性，起不到針對性教學的效果[9]。分層遞進式教學法已在各大醫院逐步開展[10-11]，它是根據學員的知識背景和培訓階段的不同，針對學員自身情況把原先的教學目標細化，達到不同年級匹配其相應層級的教學目標，避免實施“一刀切”或“大鍋飯”的教學策略，有利于不同知識背景和培訓階段學員的能力培養[12-13] 。

本項目組依據分層遞進教學的理念，在傳統模式情景模擬教學的基礎上將教學目標、情景設計、復盤內容和策略進行改革，依據學員年級和知識背景的不同，設計出相應層級的教學方案，避免出現不同年級學員之間的知識層面混亂，期望能循序漸進地提升學員處理麻醉危機事件的能力。本項目組在實施分層遞進教學法后，發現學員們對麻醉危機事件“急診飽胃患者的麻醉處理”的飽胃患者麻醉前準備、麻醉誘導和發生誤吸后初步處理方面較傳統教學法能更好地掌握麻醉危機處理要點，可能與學員們在分層后的情景模擬課程中，能更深入地思考飽胃患者麻醉處理的相關注意事項和麻醉關鍵節點有關；在飽胃患者的識別和排除誤吸方面與傳統模式情景模擬教學相比無明顯差異：教學質量問卷調查結果顯示，不同年級住院醫師在課程設計、導師授課、環境及用物方面均具有良好的認可度，滿意度100% ，認為該方法形式新穎，能匹配到相應層級學員的知識背景，比傳統模式教學更受學員們歡迎。

本項目組在兩組的復盤中還發現，分層遞進教學組學員更易達到本次課程的教學目標，學員對導師提出的問題也能回答流暢，對場景中的麻醉危機事件錯誤處理方式在導師的提醒下也能瞬間恍然大悟，及時意識到自己的錯誤處理方式并能加以改正，進而能輕松地學習到麻醉危機事件處理的正確措施，提高了學員們在真正的臨床上處理相同麻醉危機事件的自信心，增強了學員們的學習主動性，并且對學員們的麻醉思維能力和團隊合作能力也得到了提升；對于導師來講，復盤過程也顯得輕松，學員對所需掌握的教學目標和教學內容理解深刻，可能與分層后的教學目標和教學內容與學員的知識背景和培訓階段相匹配有關，也可能與同樣的復盤時間，讓學員有更多的時間去對場景中出現的錯誤行為進行深刻反思，從而對教學目標能夠更充分的理解有關。高跌等[14]在內科專業住院醫師規范化培訓的分層遞進式情景模擬教學探討與實踐中發現，分層遞進式情景模擬教學方法可顯著提高住院醫師的學習主動性、臨床決策能力、團隊合作等，提升了內科住院醫師規范化培訓質量，與本文結果相符。王衛等[15]認為分層遞進式教學模式能夠有效地避免傳統教學模式的弊端，將教與學相結合，創造更為優良的教學成果。對于傳統教學組低年級學員來說，復盤中意識到麻醉危機事件的錯誤處理方式顯費力，對導師指導的正確處理方式印象也不是很深刻，可能與學員所掌握的知識儲備和教學目標不相匹配有關。

綜上所述，分層遞進式情景模擬教學在麻醉科住院醫師處理麻醉危機事件“急診飽胃患者的麻醉處理”中，學員們在相應的知識層面上，對教學目標和麻醉危機處理要點能掌握得更加牢固，避免了“一刀切”的教學方法帶來的知識不消化、不牢固的缺點，達到“因材施教”的教學目的，提高了麻醉科住院醫師處理麻醉危機事件的自信心、學習主動性、麻醉思維能力和團隊合作能力，提升了麻醉科住院醫師規范化培訓的教學效果。分層遞進式情景模擬教學法是否可推廣至其他麻醉危機事件如困難氣道處理、過敏性休克、失血性休克、張力性氣胸等事件中，值得進一步研究和探討。

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（收稿日期：2025-02-25 修回日期：2025-05-21）（編輯：潘明志）