經濟激勵用于改善用藥依從性的研究進展

中圖分類號 R956；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（05）10-166-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.05.10.0

Research progress on financial incentives for improving medication adherence

TAO Tiantian1，CAO Yi² ，ZHANG Mengdie1，CHEN Pingyu2（1. School of Pharmacy， Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China；2. School of International Pharmaceutical Business，China Pharmaceutical University，Nanjing ，China）

ABSTRACT Financial incentives，as an intervention in behavioral therapy，have been proven to be beneficial in many health behaviors，such as drug addiction treatment，long-term antiviral therapy，and the prevention and treatment of chronic diseases. At present，typical financial incentive schemes mainly include commitment contracts and lottery-based models. Key factors in the design of such interventions include the adaptability of behavioral economic principles and medication behavior，the effectiveness and cost-effectiveness of design scheme，and the acceptability of intervention population. Although financial incentives have accumulated rich experience in health behavior interventions abroad，research on medication adherence remains limited，with existing intervention scheme design and mechanism constraints，and their effectiveness potentially varying across different cultural and social environments. China should explore practical models of financial incentives to enhance medication adherence， considering patients’medication patterns and socio-cultural factors.

KEYWORDS financial incentives；medication adherence；behavioral economics；health behavior interventions

用藥依從性是指患者遵循醫囑執行服藥行為的程度。用藥不依從將直接影響患者的治療效果和健康恢復，該不良用藥行為在慢性病等需要長期治療的患者中尤為突出。美國的一項調查顯示，有近1/3 的處方患者未取藥，且取藥后仍有大量患者未按醫囑服用；全球有30%～50% 的藥物未按照處方規范使用[1]。我國亦存在類似問題。四川省某三甲醫院門診數據顯示，老年高血壓患者用藥依從性為 47.3% ；山東省的一項研究發現，老年慢性病用藥依從性僅為 38.9% ；北京某城區家庭醫生服務下的糖尿病患者用藥依從性為 54.6%^[2] 。用藥不依從會增加并發癥和住院風險，導致醫療資源浪費。有研究估計，美國每年因用藥不依從問題導致約12.5萬人死亡， 10% 的住院病例與用藥不依從有關，帶來的額外醫療支出達1 000億美元[3]。為改善用藥依從性，學者們基于世界衛生組織提出的理論框架，從社會經濟、醫療水平、病癥特征、藥物治療及患者相關因素等多個維度分析了影響用藥依從性的機制[4]，并制定了一系列干預措施，包括患者教育、藥物治療方案管理、藥師咨詢、認知行為療法、用藥提醒及經濟激勵等[5]。相關研究表明，簡化給藥方案、電子提醒、降低醫療費用負擔或提供經濟激勵是較為有效的措施，且多種干預措施可組合使用[3，6]。然而，現有措施的可持續性仍然有限，暫未發現具有長期效果的干預策略[7]。

近年來，經濟激勵作為一種行為干預手段被用于改善健康行為。例如，墨西哥向符合健康體檢和疫苗接種要求的家庭提供現金獎勵；澳大利亞通過“產婦免疫津貼”向完成兒童免疫接種的家庭提供超250澳元的補助。也有組織提供針對個人的個性化經濟激勵方案，如StickK.com 平臺允許用戶設定一定的健康目標并通過承諾契約確保健康行為的執行，約定未達成目標則資金歸指定方[8]。美國《患者保護與平價醫療法案》也積極推動了經濟激勵健康行為的發展，該法案規定，企業作為雇主可將員工最高 30% 的保險費用于健康激勵，一些州的醫療補助計劃亦可用于促進用藥依從、體檢和疫苗接種等[9]。行為經濟學的經濟激勵不僅關注經濟收益，還通過公共政策影響著個體認知和行為。例如，英國行為洞察團隊開發了Mindspace 框架，將行為科學應用于政策制定，并推出多項激勵項目[10]。盡管已有研究初步探索了經濟激勵在改善用藥依從性中的應用，但多項Meta分析的結果存在不一致性[3，6―7]，提示仍需進一步探究其有效性及適用性。因此，本研究基于行為經濟學理論，系統梳理了經濟激勵在健康行為干預領域的理論基礎與實踐應用，并結合助推理論（nudges theory）與用藥不依從行為特征，深入探討其在我國醫療體系中的適應性與推廣策略。

1 健康行為經濟激勵的概念與原理

健康行為的激勵干預可以采取多種形式，包括現金、用于兌換物品的代金券、社會認同感等。鑒于財務類干預措施占據絕大多數，故一些學者將健康行為的經濟激勵定義為根據個人健康相關行為表現而制定的現金或類似現金的獎勵或處罰措施[11]。基于行為經濟學理論，行為改變可分為2類：一是通過說服和教育影響患者的信念和態度；二是通過調整行為環境影響患者決策，觸發患者的自動化行為反應。根據上述理論，經濟激勵更符合后者的邏輯，且有研究表明，長期實施經濟激勵可能改變患者信念[12]。在健康行為干預中，經濟激勵已被用于多種場景，但如何科學設計激勵方案以實現最佳健康收益仍是關鍵問題[13]。根據助推理論，人類行為容易受到決策時周邊環境及具體情景的影響，大腦對于這些因素極為敏感，決策環境中的微小變化（誘導因素）對行為的影響甚至可以與自我態度、信念的大幅轉變一樣大，因此可以將這種環境效應應用于更有效的激勵方案中。例如，厭惡損失、高估小概率事件、現時偏誤、遞增序列偏好、參考點效應等認知偏差，均影響著個體對激勵的感知和決策過程[14―16]。合理運用這些規律，可以增強激勵方案的干預效果。

經濟激勵的核心在于獎懲機制及給予激勵時行為變化的達成條件。由于健康行為干預的復雜性，單一理論難以全面解釋其作用機制。根據現有理論，激勵過程涉及自我調節理論（self-regulation theory）、操作性條件反射（operant conditioning）、權變管理理論（contingencymanagement theory）和學習理論（learning theory）等[17]。基于這些理論并結合實施經驗，有學者總結出了經濟激勵的關鍵組成要素，并提出了涵蓋9個維度的方案設計框架[18]——（1）方向維度：指激勵是通過獎勵健康行為的積極收益實現還是通過規避不參與健康行為的損失（如承諾契約）實現；（2）類別維度：指獎勵形式，包括現金、代金券、商品或服務，體現“交易”便利性；（3）金額維度：指獎勵的總價值，由于主觀價值因個體而異，其通常為連續變量；（4）確定性維度：指參與者獲得獎勵的確定性，包括“確定型”（成功即獎勵）、“概率確定型”（如抽獎）及“概率可變型”（不確定是否獲獎）；（5）目標維度：指激勵是針對過程行為、中間行為，還是健康結果指標；（6）激勵頻率維度：指行為監測與獎勵的比例，如戒煙干預通常在無煙測試通過時給予獎勵，而非每次不吸煙時獎勵；（7）時效性維度：指行為發生后多久能提供獎勵，獎勵的最佳時間點因健康行為類型而異；（8）激勵計劃維度：指獎勵金額是固定的還是遞增或遞減變化的；（9）受益對象維度：經濟激勵通常直接獎勵參與者，但也有部分方案還獎勵了參與健康干預的其他團隊成員，如醫護人員或代理人（如父母）。

2 經濟激勵在改善用藥依從性中的應用

2.1 典型藥物治療領域

2.1.1 藥物成癮治療

納曲酮主要用于治療阿片類藥物依賴，但患者常因戒斷治療及藥物特征導致依從性較差。例如，在維持治療階段，患者常因阿片類藥品的心癮性主動回避納曲酮。得益于行為科學在藥物濫用領域的豐富實踐，有較多學者研究了經濟激勵改善納曲酮依從性的干預效果。最早發表的一篇研究僅涉及9 位納曲酮維持治療期患者，這些患者需前往指定診所服用藥物，激勵措施為每周獎勵10.05美元、每次就診獎勵3.35美元。結果顯示，與對照組相比，接受激勵措施的患者在1個月內更可能維持治療，且在4個月后維持治療的患者比例仍較高，但該研究未對兩組差異進行統計學檢驗[19]。目前已經開發 出 納 曲 酮 的 長 效 注 射 劑 ——XR-NTX（extended-release naltrexone），用于改善患者的依從性問題。在 2項針對XR-NTX的經濟激勵干預研究中，激勵措施均為向患者提供就業指導，即患者在按要求接受XR-NTX治療后會被提供付費工作培訓，價值為每小時10美元，每周最多 20h ，研究結果均顯示這種激勵有助于維持XR-NTX的長期用藥依從性 [20―21]。

2.1.2 長期抗病毒治療

抗病毒藥物通常需要維持較高依從性才能保持對病毒干預的有效性，例如人類免疫缺陷病毒（HIV）的治療。此類藥物相關的經濟激勵干預研究顯示，依從性的持久改善需要通過長期干預才能實現[7]。在一項56 例HIV陽性患者參與的相關研究中，患者被隨機分配到對照組（僅接受咨詢）和經濟激勵組（接受咨詢并進行經濟激勵，患者最多可以獲得約800美元的獎品，獎品采用抽獎形式發放）。該研究結果顯示，在干預期間，經濟激勵組患者的用藥依從性顯著高于對照組，且HIV病毒載量低于檢測標準的患者比例顯著更高；但在經濟激勵干預結束后16周隨訪時，兩組的上述顯著性差異沒有得到維持[22]。在另一項隨機對照試驗中，在4周基線期后，66例HIV陽性患者被隨機分配到激勵組和對照組，兩組均接受用藥輔導，其中激勵組根據患者的依從性表現采取金額遞增的獎勵發放方式，參與者在12 周內可獲得高達1 172 美元的百貨商店代金券。該研究結果顯示，在干預期內，激勵組患者的用藥依從性顯著高于對照組，但兩組的HIV 病毒載量和關鍵健康結果（生存率、健康相關生活質量）并無顯著差異[23]。

2.1.3 慢性病防治

近年來，經濟激勵也逐漸應用到慢性病的用藥依從干預中。例如，有學者通過2項經濟激勵來提高患者服用華法林的依從性，2項研究均使用彩票抽獎的形式，均在研究開始時為參與者分配1個特定號碼用于整個研究期間的每日抽獎，如果參與者在當天按照規定用藥，且號碼與抽獎號碼匹配，即可獲得現金獎勵，即使參與者沒完成規定用藥，也會被告知抽獎結果。但2項研究參與者贏得10美元的概率設計存在差異，分別是0.4、0.2，而贏得100美元的概率均是0.01。這2項研究結果均顯示，在干預期間，參與者平均服藥依從性均較歷史對照更高，血液測試結果也更佳[14]。

2.2 典型經濟激勵方案

有學者指出，經濟激勵對健康行為的干預效果取決于設計，基于行為經濟學原理的方案可能比傳統方案更為有效。例如，一篇關于經濟激勵干預健康飲食的網狀Meta 分析顯示，與無經濟激勵相比，干預效果最佳的是承諾契約，之后依次為標準激勵措施與彩票的組合形式、彩票、標準激勵措施[24]。這個結論與另一篇Meta 分析結果一致，即經濟激勵的干預效果與方案設計和人口統計學特征之間存在一定關聯[25]。目前文獻中常見的用于改善藥物依從性的經濟激勵方案包括以下2種：

2.2.1 承諾契約型

承諾契約型激勵主要利用了“厭惡損失效應”，常常要求參與者預先存入一筆資金作為押金，如果健康行為被成功改變，那么不僅可以拿回押金，而且還會獲得額外獎勵；如果參與者未能達到要求，那么將會失去這筆押金。一項雙臂非隨機對照研究比較了承諾契約型方案與標準型經濟激勵對HIV 患者治療依從性的干預差異。研究設置了2個激勵組：第一組參與者如果按時隨訪，將獲得30美元的獎勵（條件支付組）；第二組參與者在首次隨訪后，可以重新選擇是參加條件支付組，或是繼續維持當前分組并簽署一份承諾契約，承諾按時隨訪并達到一定的用藥依從性水平時才能獲得30 美元的獎勵（承諾契約組）。這意味著，兩組參與者雖然最終預期收益相同，但承諾契約組可能會面臨一個沉沒成本問題（首次隨訪的30美元獎勵）。研究最終發現，承諾契約組患者的病毒抑制效果更佳，且激勵效果在干預期之后依舊存在[26]。

2.2.2 彩票抽獎型

彩票抽獎型激勵利用了人們對小概率事件的高估傾向，為達標的參與者提供抽獎機會，并通過“金額大、概率小”的獎項設置聯合較高的開獎頻率（如每天1次）來誘導參與者改善健康行為。“后悔彩票”（regret lottery）采用類似的形式，并在此基礎上利用了“后悔厭惡效應”（錯失機會的后悔心理）來改善患者的健康行為，即所有參與者都有機會獲得一張彩票，但只有達標者才有資格獲得獎品；未達標者會因為看到自己的號碼被抽中卻無法獲得獎品而產生強烈的懊悔感，從而影響下一次健康行為的選擇。例如，一項雙臂隨機對照試驗檢驗了彩票抽獎型激勵措施在改善患者服用華法林依從性中的有效性。在激勵組中，如果參與者打開儲藥盒并按醫囑服用華法林，那么每天就有 20% 的概率獲得10 美元的獎勵，以及 1% 的概率獲得100美元的獎勵；即使患者在某一天沒有按照醫囑正確服用華法林，也將被通知中獎結果以及若按要求正確服藥會獲得的獎金值。該研究最終發現，彩票抽獎型激勵僅在國際標準化比值基線水平較低的亞組患者中有顯著的抗凝控制效果，在總人群中雖存在一定的抗凝控制及改善用藥依從性效果，但不具有統計學差異[27]。

3 經濟激勵在用藥依從性中的挑戰與展望

3.1 經濟激勵的有效性及經濟性

學者們普遍認為，經濟激勵對健康行為干預的有效性和經濟性，是大范圍推廣應用的前提和基礎。雖然一些研究已經證實了經濟激勵對改善包括用藥依從性在內的健康行為是有效的，但往往這種效果只局限于短期內，具有長期效果的證據較少[28]。一項來自美國的政策評價檢驗了實施經濟激勵與戒煙、減重及是否按時參加年度體檢間的關聯性，該研究通過雙重差分法比較了實施經濟激勵干預計劃的4 個州與未實施該計劃的44 個州之間的隊列數據，結果發現上述經濟激勵干預并不成功。該研究指出，這些激勵措施的不當設計可能限制了政策的有效性，特別是獎勵金額太小不足以產生效果[29]。而在將小樣本臨床試驗環境下的設計方案推廣到大范圍的真實世界時，激勵方案的經濟性不可避免地成為一個關鍵議題。雖然提高獎勵金額確實可以吸引參與者的熱情，但用藥行為的長期性，又對方案的可持續性提出了挑戰。特別是，如果用于資助經濟激勵的資金來自國家醫保等社會基金，這種激勵措施能否有效發揮提高治療效果進而減少醫療費用的作用、醫保基金是否能負擔得起長期激勵等問題十分關鍵。一項關于強生公司的員工健身計劃實施結果顯示，每投入1美元的經濟激勵可節約 1.88～3.92 美元的醫療支出；一項Meta分析結果顯示，激勵項目投入1美元可以減少醫療費用3.27美元、誤工費2.73美元[8]。因此，研究經濟激勵措施在真實世界中的實施效果，有助于優化干預方案，實現推廣范圍擴大與干預有效性、經濟性的協調統一。我國可考慮開展基于醫保及衛生主管部門聯動的、以用藥依從性改善為目標的試點項目，通過優化激勵金額和干預持續時間，精準干預特定患者的長期用藥行為，實現節約醫保投入與醫療費用雙贏。

3.2 經濟激勵的倫理問題

經濟激勵的支持者普遍認為，采用有針對性的經濟激勵干預可以減少群體中的健康不平等現象，經濟激勵可以看作是“自由意志家長主義”（libertarian paterna-lism）的應用，即在不限制患者選擇的同時，引導患者做出更好的選擇。然而，批評者們認為經濟激勵存在諸多倫理問題。一方面，“金錢賄賂”有可能導致個體自發性健康行為的實施動機被破壞，特別是當所從事的健康活動與外部獎勵建立關聯后，如果未來獎勵消失，患者可能會更不想繼續實施健康行為；另一方面，經濟激勵帶有的賄賂或脅迫屬性，與社會價值觀存在潛在沖突[30]。因此，增強參與者的自愿性是設計激勵方案時的重要考慮因素，較為有效且常見的設計是將激勵條件設置為參與者可以自愿進行的健康行為而不是完全靠被動監測督促進行的健康行為。此外，經濟激勵的受益方覆蓋面也涉及公平性問題，即經濟激勵應該針對健康行為涉及的所有群體還是僅針對特定群體。有針對性的激勵可以避免健康不平等問題，但若為已經具有優勢的群體提供額外激勵收益，將進一步加劇社會不公。現有研究表明，利益相關者更傾向于普遍經濟激勵干預。例如，有學者報道了英國出現的一種矛盾現象：社會經濟地位較低水平的婦女群體母乳喂養率更低，但公眾普遍認為，僅針對這個群體實施經濟激勵干預，本身就帶有歧視性[31]。因此，未來經濟激勵干預方案應遵循以下原則：尊重患者自主選擇激勵方案，避免過度依賴外部獎勵從而干擾患者內在動機，確保激勵措施在改善用藥依從性過程中符合倫理且具有公平性。

3.3 經濟激勵的可推廣性

經濟激勵方案的設計是一個復雜的過程，如前所述，現有干預方案至少在9個維度存在差異。方案設計的合理性會在很大程度上影響干預效果和后續推廣。一般來說，如果經濟激勵措施對參與者無安全隱患、滿足健康需求且不過度干擾日常生活，激勵金額適當，則更可能被接受。現有文獻報道顯示，參與者主要關注2個方面：（1）實證研究發現，社會經濟地位較低的人往往不愿意接受政府資助的經濟激勵，其緣由尚未可知；（2）由醫生提供的經濟激勵可能對醫患關系帶來負面影響[32] 。此外，激勵頻率越高且與目標行為的時間間隔越短，參與者的接受度就越高。參與者普遍傾向于即時變現的激勵形式（如現金），但現金獎勵存在被濫用于非健康目的（如購買成癮性物質）的風險。因此，購物代金券因可實現對資金用途的必要管控而成為更優的選擇。另外，經濟激勵應基于過程行為還是結果行為進行干預監測，學界尚未達成共識，這可能與健康行為及人群異質性等有關。目前關于經濟激勵的絕大多數研究來自發達國家，不同衛生服務系統及醫療保險模式可能會對經濟激勵的可接受度產生影響，這些經驗在向其他國家、地區推廣時需要關注文化背景差異（如抽獎型激勵在美國人群中的接受度較英國人群更高）。因此，對于用藥依從性的干預，建議可制定分層分步的激勵策略，并借助數字化手段進行實時反饋，從而確保方案在不同社會經濟背景和衛生系統下的普適性和可推廣性。

4 結語

經濟激勵作為一種健康行為干預措施，國外已在理論研究與實踐推廣中積累了大量經驗，但目前探討經濟激勵如何改善用藥依從過程的研究仍較為匱乏，且相關研究集中在發達國家，在干預方案設計和作用機制上還存在局限性。未來有必要結合我國患者藥物使用特點及社會文化環境，探索經濟激勵干預我國患者用藥依從性的具體實踐模式。其中，行為經濟原理與用藥行為的適配度、方案的有效性及經濟性、干預群體的可接受度等因素，是開展此類研究應考慮的關鍵問題。

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