美國可收費藥學服務項目及收費實踐

中圖分類號 R951 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（05）10-1161-05

DOI 10.609/j.issn.1001-0408.05.10.0

Practice billable pharmacy service programs and billing in the United States

YANG Lirong1，LIU Siyu2，WU Shushan3（1. 200127，China；2. Center， 05401，USA； 3. Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy， Sciences， Peking ，Beijing ，China）

ABSTRACT OBJECTIVE To introduce the characteristics and practice billable pharmacy service programs in the United States，aiming to provide reference for the development clinical pharmacy service and the establishment corresponding billing criteria in China. METHODS By searching the ficial websites American Pharmacists Association，American Society HealthSystem Pharmacists，Centers for Medicare amp; Medicaid Services and Centers for Disease Control and Prevention，and the PubMed database，the contents American billable pharmacy service programs，corresponding service billing criteria，the approaches to being paid as pharmacists and the clinical practice evidence were summarized. RESULTS Current major billable pharmacy service programs implemented in the United States included medication therapy management，outpatient pharmacy service，transition care management，chronic disease management，annual wellness visits，as well as diabetes self-management training/education. Except for diabetes self-management training/education，which lacked robust data on practice outcomes，all other programs mentioned above were demonstrated to have positive impact on patient outcomes，reducing health care cost and/or generating revenues. The most common approaches for pharmacists to obtain reimbursement were“incident to”billing and using procedure codes. CONCLUSIONS Billable pharmacy practice programs in the United States are achieving progress in service specialization and billing standardization. China can learn from successful cases in the United States while considering its own national context， with the ultimate goal improving the overall health outcomes patients，so that pharmacy services can become an important part the medical service system.

KEYWORDS clinical pharmacy；pharmacy service；pharmacist；billing；United States

藥學服務收費是加快藥學服務高質量發展的重要環節。2023 年9 月28 日，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯合發布《全國醫療服務項目技術規范（2023年版）》，藥師門診診察、處方/醫囑藥品調劑、住院患者個性化用藥監護收費項目被正式提出，在此背景下，科學合理地開展藥學服務并收費，對于我國臨床藥學學科的長期發展至關重要。

美國于2003年出臺《醫療保險現代化法案》，確立了Medicare Part D（處方藥保險計劃），并在2005年設計了相應的收費程序代碼，標志著藥師成為美國聯邦醫療保險 和 輔 助 服 務 中 心（Centers for Medicare amp; MedicaidServices，CMS）認可的藥物治療管理服務的提供者[1―3]。隨著2014年美國《平價醫療法案》正式生效，美國醫療正從以量為基礎轉型為以價值為基礎[4]。隨著責任醫療組織和以患者為中心的醫療之家的逐漸興起，藥學服務的開展模式和收費方式也愈加多樣化[5]。美國藥師獲得藥學服務費的方式主要包括：（1）直接與保險方簽訂合約；（2）與醫生或CMS 認可的其他非醫生醫療實踐者（non‐physician practitioner，NPP；不包括藥師）簽訂合約，采用“incident to”的方式收費；（3）使用程序代碼，包括當前程序術語（current procedural terminology，CPT）代碼和醫療保健通用程序編碼系統，進行按服務收費；（4）直接向患者收費，患者付費后憑借相關證明文件進行醫保報銷[6]。其中“incident to”是指在醫生門診或患者家中由藥師提供的醫療服務，該服務與醫生的專業服務相關聯。藥師采用“incident to”收費是指在醫生或NPP 的監督下，以醫療輔助人員的名義為患者提供藥學服務，并使用醫生或 NPP 的國家提供者標識符（national provideridentification，NPI）獲得報酬[7]。本文主要介紹美國可收費藥學服務項目的服務內容、收費標準、藥師獲取服務費的方式及臨床實踐證據，以期為中國開展藥學服務并制定相應的收費標準提供參考。

1 美國可收費藥學服務項目

1.1 藥物治療管理項目

藥物治療管理是一種直接面對患者的評估和干預，通過評估患者的病史、用藥史、過敏史等信息，向患者提供用藥指導和治療建議，從而提高患者的用藥依從性、提升藥物的治療效果、減少藥物不良反應，以實現提高患者健康水平為目的的藥學服務項目[8]。2023 年美國CMS提出，藥物治療管理的目標人群需滿足以下3個條件：（1）患有至少3種慢病（如需使用抗凝藥物的疾病、骨質疏松/關節炎、慢性心力衰竭、糖尿病、血脂異常、高血壓、神經系統疾病、呼吸系統疾病等）；（2）正在服用至少5種Medicare Part D的藥物；（3）每年支出的藥品費用超過4 935美金。藥物治療管理的服務流程包括進行藥物治療回顧、完成個人藥物記錄、制定藥物相關行動計劃、記錄藥物治療管理服務并隨訪[9]。藥物治療回顧可分為全面藥物回顧和目標藥物回顧，其中全面藥物回顧是藥物治療管理的核心內容，每年開展1 次，需要回顧處方藥、非處方藥、草藥和營養品等信息，確保每個藥品的使用是安全、有效的；目標藥物回顧是針對重點監測藥物的評估，至少每季度回顧1次，旨在持續發現并解決用藥問題[10]。藥物治療管理可以在社會藥房或醫院中開展，由藥師和醫生合作完成。藥師使用自己的NPI 可直接申請藥學服務費，但CMS不直接向藥師支付費用，而是由參加Medicare Part D的保險公司自行定價，支付給已簽訂合約的機構或藥師。

藥 物 治 療 管 理 的 收 費 代 碼 包 括 CPT99605、CPT99606、CPT99607。CPT99605 是針對首次接受藥物治療管理、服務時長在 15min 內的收費代碼；CPT99606是針對患者隨訪、服務時長在 15min 內的收費代碼；CPT99607 是每增加 15min 服務時間的收費代碼，與CPT99605或CPT99606一起使用。另外，藥物治療管理的收費代碼不僅可以在Medicare Part D中使用，也可以在一些州政府低保醫療補助和商業醫保中使用[8]。成本-效益分析顯示，藥物治療管理項目能提高醫療行為的投資回報率（比值 1.29～1.50 ）[11]。

1.2 門診藥學服務項目

門診藥學服務分為醫生門診藥學服務和醫院門診藥學服務。藥師通過與醫生或NPP 簽署合作實踐協議來開展門診藥學服務。在協議框架內，藥師對患者進行評估，開具與用藥相關的檢查（如血藥濃度檢查、腎功能檢查），制定和調整藥物治療方案并給藥，必要時進行轉診[12]。例如，藥師對心力衰竭患者開展的門診藥學服務內容包括啟用和調整指南推薦的藥物、評估患者癥狀、停用可能加重心力衰竭的藥物、開具心電圖和心臟彩超等檢查單、進行患者用藥教育（包括血壓監測、控鹽控水、每日稱體重）等。研究發現，至門診藥學服務項目開展的第10個月，接受門診藥學服務的111例患者的住院率下降 50% ，醫療費用減少28 萬美金；至項目開展的第18 個月，153 例接受門診藥學服務的患者中僅有3 例患者30 d 內因心力衰竭加重入院[5]。一項2006 年的研究指出，合作門診藥學服務使患者的住院率下降 12% ，急診就診率下降 25% ，減少了1年后藥物相關問題的發生，每月為每例患者節省518.1美元的醫療費用[13]。

門診藥學服務的收費代碼主要包括 CPT99211～ CPT99215、G0463。CPT99211 ～ CPT99215 是為患者評估與管理設計的代碼，指面對面地對患者進行評估（要求臨床信息記錄）和管理（提供影響臨床決策或患者教育的醫療服務）。藥師必須與醫生簽訂合約或受雇于Medicare Part B（包含必要的醫生服務、門診護理、耐用醫療設備、預防性醫療服務的保險計劃）的醫生或機構，提供的服務也必須在州藥學實踐法規定的執業范圍內。藥師獲得藥學服務費需滿足以下3個要素：（1）藥學服務是患者常規診療中的一部分；（2）有醫生的直接監督；（3）患者已經過醫生首診，且醫生正積極參與患者治療。直接監督不要求藥師和醫生同時處于患者所在的診療室，但要求藥師提供服務的過程中，醫生本人在醫院且能及時響應。CPT99211 ～ CPT99215是根據臨床問題的嚴重程度和服務時長來確定藥學服務費的收費代碼：CPT99211指無需醫生在場、耗時 5min 的輕微臨床問題；CPT99212 指耗時 10min 的自限性或次要的臨床問題；CPT99213 指耗時 15min 的中低嚴重程度的臨床問題；CPT99214 指耗時 25min 的中高嚴重程度的臨床問題；CPT99215 指耗時 40min 的中高嚴重程度的臨床問題[8]。G0463 指由于使用醫院門診而產生的藥學服務，和CPT99211 ～ CPT99215 的要求相似，但不區分首診和隨訪，每例患者每天僅能使用1次G0463代碼進行收費[8]。

1.3 過渡醫療管理項目

過渡醫療管理是單病種付費模式下，患者出院 30d 內從醫院轉診到社區、需要中高復雜程度臨床決策的醫療服務項目。一般的工作流程為護士或醫療助理/協調員告知藥師出院患者名單，協調好轉診的社區醫療機構，預約患者后續的隨訪計劃；藥師收到名單后，回顧患者病歷并進行藥物重整、解決藥物相關的問題、提出藥物治療建議；隨后，醫生或NPP 根據藥師的建議調整治療方案[13]。2013 年美國北卡羅來納大學醫學中心的研究發現，接受藥師提供的過渡醫療管理服務的患者 30d 再入院率下降了 58%^[14] 。2022 年美國密歇根州的一項非隨機對照楔形研究指出，藥師主導的口服抗菌藥物過渡醫療管理項目能提高抗菌藥物的合理使用率，并降低藥物相關的嚴重不良反應發生率（最高減少 60% ）[15]。

過渡醫療管理的收費代碼包括 CPT99495 和CPT99496。CPT99495表示1次與醫生或NPP面對面的醫療服務；CPT99496 表示在30 d 內的其他非面對面的醫療服務。由于藥師不包括在NPP 內，因此，過渡醫療管理藥學服務的收費方式同樣是“incident to”。與門診藥學服務不同，非面對面的過渡醫療管理藥學服務僅需獲得醫生的一般監督即可，在藥師提供服務的過程中，醫生本人不需要在醫院[8]。

1.4 慢病管理項目

2015 年CMS 規定，藥師為美國聯邦醫療保險患者提供慢病管理服務，可以根據醫生費用表收取相應的藥學服務費用。慢病管理包括5個核心內容：系統性的病歷記錄、個體化的綜合治療計劃、全天候的醫療服務、綜合治療管理、過渡醫療管理[8]。納入慢病管理的患者需要滿足以下2個條件：（1）患有 ?2 種慢病（12個月）；（2）患者的病情加重、功能下降、死亡風險顯著增加。CMS列出的需重點管理的慢病包括阿爾茨海默病和相關的癡呆癥、骨關節炎和風濕性關節炎、哮喘、房顫、自閉癥譜系障礙、癌癥、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、糖尿病、高血壓、艾滋病。在醫生的一般監督下，藥師作為臨床工作者與醫療團隊的其他成員密切合作，使用“incident to”的方式獲得提供藥學服務的報酬。

慢病管理的收費代碼包括 CPT99490、CPT99487、CPT99489。CPT99490 表示每月至少 20min 的普通慢病管理藥學服務；CPT99487 表示每月至少 60min 的復雜慢病管理藥學服務（中高難度的臨床決策）；CPT99489表示每月額外 30min 的復雜慢病管理藥學服務[8，16]。已有案例證明，藥師主導的慢病管理藥學服務可對患者臨床結局產生積極影響并保持經濟的可持續性。一項來自新澤西州為弱勢群體提供慢病管理的藥學服務項目顯示，半年內藥師對患者初次問診 60min ，后續問診 30min ，至少進行3次問診，內容包括全面的用藥回顧和管理，并將所有臨床指標、生命體征和問診內容記錄在電子健康記錄中，以口頭或電子記錄通知的方式，向初級保健醫生傳達用藥建議，可以有效降低慢病患者的糖化血紅蛋白值、收縮壓、焦慮和抑郁評分，并提高患者滿意度[17]。在得克薩斯州的一個醫療機構，2018-2019 年藥師共提供236次慢病管理藥學服務，總計 102h ，其中 83% 的藥學服務均成功獲得報酬，凈利潤約1 000美元，為中等收益的藥學服務項目[18]。

1.5 年度健康檢查項目

年度健康檢查要求收集患者病史、評估患者健康狀況并提供健康咨詢。藥師需要在醫生的直接監督下進行年度健康檢查服務，通過簽署合作實踐協議確定工作內容，使用“incident to”的方式獲得報酬[8]。藥師可提供的服務包括收集病史、回顧患者的藥物、測量血壓、測量身高和體重、開具血糖和血脂檢查、接種疫苗、根據量表進行健康風險評估（如抑郁、跌倒風險）、提出藥物治療建議、調整藥物治療方案等[19]。

年度健康檢查由Medicare Part B 覆蓋，該項目的收費代碼包括 G0438、G0439。G0438 指初始年度健康檢查；G0439 指后續年度健康檢查。研究表明，藥師通過提供年度健康檢查服務發現和解決的問題數量不低于醫生[20]。而藥師提供年度健康檢查服務能增加就診患者數量，為醫院帶來收益，例如在亞利桑那州的一家社區醫院，2013年10－12月，藥師提供臨床干預1 608次，獲得利潤超過22 000美元[21]。

1.6 糖尿病自我管理培訓與教育項目

糖 尿 病 自 我 管 理 培 訓 與 教 育（diabetes self-management training/education，DSMT/E）包括血糖監測指導、飲食運動教育、個體化胰島素方案的設計等鼓勵患者進行糖尿病自我管理的服務內容。DSMT 服務獲得收費需滿足以下條件：由醫生或NPP 開具，屬于患者診療活動的必要組成部分，有循證證據證明其有效性，服務機構需獲得CMS認證的DSMT機構的資質認定。

DSMT/E的收費代碼包括G0108、G0109。G0108指單次 30min 的個人教育；G0109 指群體教育（ 2～20 人）[8]。美國疾病控制與預防中心強調，有藥師參與的多學科糖尿病管理團隊對于提高患者健康管理能力是非常重要的，特別是在醫療可及性較低的鄉村地區。例如，美國田納西州健康部門和田納西藥師協會根據藥房的分布和藥師的工作經驗，對藥房進行認證并培訓藥師成為糖尿病教育者。截至2016年，該項目已完成了17個藥學服務點的認證工作，藥學服務覆蓋29個縣，并把DSMT/E納入到了心血管疾病和腦卒中預防項目中[22]。雖然藥師可直接參與DSMT/E服務，但不能直接獲得報酬，因此藥學服務費獲取的不確定性影響了服務的開展[23]。

此外，胰島素泵使用培訓可以作為DSMT 的一部分，在胰島素泵培訓和管理開始的2個月內，通過認證的胰島素泵培訓者可以從胰島素泵公司獲得固定金額的報酬，超過2 個月則需要使用G0180、G0190 收費[24]。藥師還可以參與連續血糖監測，使用“incident to”的方式獲得報酬，但目前仍缺乏對藥師開展連續血糖監測服務進行價值評估的高質量證據[25]。

2 討論

2.1 美國可收費藥學服務項目現狀與收費面臨的問題

目前已有研究表明，在美國，藥物治療管理、門診藥學服務、過渡醫療管理、慢病管理、年度健康檢查對患者疾病治療結果均能產生積極影響，并能節省醫療費用和（或）帶來經濟收益。盡管有相應的收費代碼，部分社區糖尿病管理項目（DSMT/E、連續血糖監測和胰島素泵培訓）的可行性和臨床效用仍缺乏可靠證據。此外，藥師還可以收取為患者接種疫苗的費用，以及為患者提供“臨床檢驗改進修正計劃”認證之外的檢查（如指尖血糖檢測）費用[24，26]。總之，美國的藥學服務有相關法律作為支撐，服務以患者為中心，專業性強，服務模式靈活多樣，藥學服務發生的地點既可以在醫院，也可以在社區藥房。藥學服務收費的規則根據臨床決策的復雜性和花費時間等因素確定，呈現精細化、規范化、標準化的特點。不同的收費代碼還可以按照CMS制定的規則組合使用，為藥學服務提供了創新空間[5]。

然而，美國藥學服務收費在實施過程中也面臨層層阻礙。聯邦法律層面缺乏醫療提供者認證是目前制約美國藥學服務深入開展和獨立收費的主要因素。除過渡醫療管理（CPT99495 和 CPT99496）、復雜慢病管理（CPT99487 和 CPT99489）、超過 5min 的門診藥學服務（CPT99212～99215）外，藥師能獲得報酬的其他收費代碼對應的干預措施均比較簡單，與藥師實際提供服務的復雜程度不相匹配。盡管美國一些州授予了藥師醫療提供者的地位，使其能夠拓展藥學服務的范圍并從商業保險獲得收益，但僅僅依靠服務收費獲得的報酬不能覆蓋臨床藥師的全部勞動付出，因此，很難具備經濟上的可持續性[27]。“incident to”也只能在獨立的門診使用，而不能用于醫療系統下的大多數門診。美國醫院藥師提供的住院診查服務也并沒有單獨的程序代碼可以收費。

2.2 美國可收費藥學服務項目對我國的啟示

我國目前正逐步重視和認可藥學服務的價值。《全國醫療服務項目技術規范（2023年版）》已針對藥師門診診察、處方/醫囑藥品調劑、住院患者個性化用藥監護收費項目設定了相應的項目編碼，并對項目內涵、基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度等作出了解釋說明。這與美國的按程序代碼收費的模式具有很高的相似性。全國已有多個省市發布了藥學類醫療服務項目和收費標準，并出臺了監測評估指標，為相關項目的開展提供了政策基礎。然而，與美國的藥學服務收費項目相比，我國藥學服務收費項目正處于探索階段，面臨諸多挑戰，如目前我國僅少數省市修訂的藥學服務收費項目涉及醫保支付，患者的支付意愿低，我國藥師服務能力并不足以匹配高質量的服務要求，臨床醫生和護士對藥師的職能認知不足等[28―30]。未來，將藥學服務嵌入整體的醫療服務體系，細化服務內容以體現學科的專業價值，是開展藥學服務收費并保證項目可持續性的關鍵。如國家出臺相關規定，明確需要藥學服務的特定患者人群；臨床藥師與醫生或臨床科室簽訂合作實踐協議，并由相關部門審核或備案，明確藥師的工作內容和職責；醫院將藥歷或藥師提供服務的書面文件納入醫院整體的信息管理中，以便為收取服務費提供書面依據；另外，需對符合標準的藥學服務項目給予一定程度的醫保報銷，進一步推動藥學服務的普及和發展。

綜上所述，美國的可收費藥學服務項目以患者為中心，正逐步實現專業化和收費標準化，這確保了藥學服務的經濟價值得到合理體現。我國可借鑒美國開展藥學服務的成功經驗，結合最新的相關政策法規和目前國內藥學服務開展的實際情況，以提升患者整體健康結局為目標，促進藥學服務成為醫療服務體系的重要組成部分。

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（編輯：舒安琴）