家庭醫(yī)生團隊開展慢性病醫(yī)防融合服務(wù)現(xiàn)狀及阻礙的定性研究

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0151

Current Situation and Obstacles of Integrated Services for Chronic Diseases Provided by Family Doctor Team：aQualitativeResearch

ZHAO Linlin，LUO Qi，HU Qinghua，CHEN Xiaolei，DU Juan，SHAO Shuang\" SchoolofGeneral PracticeandContinuing Education，Capital Medical University，Beijing lOoo69，China *Corresponding author：SHAO Shuang，Associate professor； E -mail：shaoshuang@ccmu.edu.cn

【Abstract】Background The integration of medical care and prevention is an important measure for the implementationof the HealthyChina Strategy.Familydoctor teamsas themainstayandchronicdisease managementasthe entrypointareimportanttolsfortheimplementationofthemedicalandpreventiveintegrationinprimaryhealthinstitutions. ObjectiveTounderstandthecurrentsituationandobstaclesof the integrationofmedicineand preventioninchronicdisease management in Beijing urbanareas，soas toprovideabasis fordecision-making onsustainabledevelopmentof the medical andpreventiveintegrationservices.MethodsFrom December 2O23 toFebruary2O24，the purposive sampling was used to invite2O participants，includingthemembersofthefamilydoctorteamsand primarycaremanagersworkingonthethemedical and preventiveintegrationandthechronicdiseasemanagementin12primaryhealth institutions intheurbanareaofBeijing， to conductedsemi-structured interviews focusonthecontent，divisionoflabour，resourceallocation，and existingproblems of aboveservices.Thematicanalysis wasused toanalyseand generalisethe interviewdata.ResultsAlthough the primary healthinstitutionshadexploredavarietyofservicemodalitiestopromotetheimplementationoftheintegrationofmedicalcare andprevention.Thequalitativeresearchshowedthatthemainbodyof thecurrentservicewasstillthegeneralpractitionerand the community nurse，andcontinuedthe kernelof thechronic disease management service，withthecontent of the service yet tobe innovated，andtheserviceprocessof pre-consultation，consultation，andpost-consultationyettobepromoted.In termsof theoperating environment，there wereinsuficientmembersof thefamilymedicine team，heavyworkload，emphasis on\"quantity\"ratherthan\"quality\"inassessmentandevaluation，\"informationsilos\"，lackoftop-leveldesign，andlackofa specialfunding mechanism.The phenomenonof \"medicaland prevention fragmentation\"isobvious，withthe existenceof \"two lines\"of themanagementsystems，\"twodisconnections\"betweenthemainbodies，andregionaldispersionofwork areasof the medicaland preventive integration.ConclusionDue toinsuffcientresources alocationandoptimisationoftheoperation mode，its necessaryto strengthentalentraining，reinforce medical insurancesupport，accelerate information sharing within the region，improve assessment andevaluation mechanisms，aswell as strengthen thetop-level design，clarifytheservice pathway，implementcommunityfunctions，andformareplicableandscalableintegratedservice model withthe participationof the government，community，hospitals and patients.

【Key words】Treatment-prevention integration； Chronic disease； Family doctor services；Community healthservices；Qualitative research

以基層為落腳點整合基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)是國際公認的應(yīng)對慢性病負擔不斷加重的關(guān)鍵措施，同時也是滿足慢性病患者多元化健康服務(wù)需求的有效手段[]自2009年以來，我國大力開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，基層以高血壓、糖尿病患者為目標人群，實施慢性病綜合管理，并取得了一定成效。但由于我國醫(yī)療體系與疾病預(yù)防控制體系在組織架構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、信息共享等方面未有效整合，實際工作中“醫(yī)防分離”的形勢仍未扭轉(zhuǎn)，慢性病防治“醫(yī)防割裂”成為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系亟待補齊的“短板”之一[2]。隨著健康中國戰(zhàn)略的全面實施，我國衛(wèi)生行政部門積極制定政策鼓勵在基層發(fā)展慢性病醫(yī)防融合服務(wù)模式，2022年《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出緊抓國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，以高血壓和糖尿病管理為切入點，提升基層慢性病醫(yī)防融合能力[3]。醫(yī)防融合強調(diào)以醫(yī)療與預(yù)防服務(wù)的有效協(xié)同為抓手，有機銜接健康促進、預(yù)防、治療、康復(fù)等全鏈條服務(wù)，從而構(gòu)建全生命周期維護全人群健康的一體化服務(wù)模式［4]。為此，各地積極在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立高血壓、糖尿病醫(yī)防融合試點，構(gòu)建家庭醫(yī)生團隊實踐管理、信息、服務(wù)、資金等不同層面的融合策略。目前，我國醫(yī)防融合服務(wù)模式仍處于探索階段，明晰服務(wù)開展現(xiàn)狀及推行困境十分必要。因此，本研究聚焦慢性病醫(yī)防融合服務(wù)供方，以定性研究的方式了解家庭醫(yī)生團隊慢性病醫(yī)防融合服務(wù)運行模式及整體支撐環(huán)境，分析推進慢性病醫(yī)防融合服務(wù)面臨的阻礙，以期助力基層慢性病醫(yī)防融合服務(wù)模式落地及推廣。

1對象與方法

1.1 研究對象

于2023年12月一2024年2月，采用目的抽樣法在北京市城區(qū)12家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抽取家庭醫(yī)生團隊成員及管理者為研究對象，樣本量的確定以達到信息飽和為標準［5]。基層醫(yī)防融合工作的重心為慢性病管理[]，實施主體為全科醫(yī)生和護士［7]，故本研究納入的家庭醫(yī)生團隊成員為全科醫(yī)生和社區(qū)護士。家庭醫(yī)生團隊成員的納入標準：（1）正在從事家庭醫(yī)生團隊工作且時間 ?5 年；（2）具有較強理解和表達能力；（3）自愿參加本研究。機構(gòu)管理者納入標準：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人；（2）具有豐富基層管理經(jīng)驗與較強理解和表達能力；（3）自愿參加本研究。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院倫理委員會批準（審批號：Z2024SY026），所有納入對象簽署知情同意書。

1.2資料收集

基于前期研究[8]，編制半結(jié)構(gòu)化訪談提綱（表1）。采用個人深度訪談法，以線上訪談與線下訪談相結(jié)合的方式開展。由2名具有豐富流行病學調(diào)查經(jīng)驗的課題組成員按預(yù)先擬定的訪談提綱進行“一對一”半結(jié)構(gòu)化訪談，在獲得受訪者同意后全程錄音，訪談?wù)吒鶕?jù)訪談情況調(diào)整問題順序并適時追問，時間控制在 0.5～1.0h 。

1.3資料整理與分析

在訪談結(jié)束 24h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，采用主題分析法[9]，通過Nvivo12軟件對定性資料進行整理、編碼、歸納。具體步驟為：由研究者反復(fù)閱讀資料，形成泛化的初始編碼，對初始編碼進行比較、歸類，形成主題和亞主題，最后由課題組成員對初步形成的主題進行集中討論，對主題進行明確定義并賦名。

2結(jié)果

2.1 受訪者情況

20名受訪者中，社區(qū)全科醫(yī)生11名（編碼G1～11）、社區(qū)護士5名（編碼N1～5）、機構(gòu)管理者4名（編碼M1～4），年齡37～55歲，平均年齡（ 45.2±5.7 ））歲，平均基層工作年限（ 14.7±6.7 ）年，見表2。對訪談資料進行整理分析，共提煉出4個主題，14個子主題。

2.2 醫(yī)防融合內(nèi)涵

作為服務(wù)供方，將服務(wù)融合視為醫(yī)防融合的內(nèi)涵所在，即全科醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的融合，從而將預(yù)防治療手段融人日常臨床診療工作中；從慢性病管理角度，是將慢性病隨訪、健康教育等預(yù)防性服務(wù)融入門診診療。G4：“從基層來講，醫(yī)防融合是指全科醫(yī)生把預(yù)防的工作融入日常診療，把個體健康融入群體的疾病防控。”G11：“醫(yī)防融合是在全科醫(yī)生日常診療全程工作中貫穿預(yù)防工作，如為慢性病患者提供三級預(yù)防服務(wù)?！盡2：“醫(yī)防融合指在看診的過程中直接實施預(yù)防類的手段，在就診及取藥過程中，根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，完成面對面隨訪管理以及年度免費體檢?！?/p>

表1訪談提綱

Table1 The interviewguide

表2受訪者基本情況（ n=20 ）

Table2 Basic information of the interviewee

2.3 服務(wù)運行模式

（1）團隊服務(wù)主體基本為全科醫(yī)生和護士。北京市城區(qū)家庭醫(yī)生團隊核心成員配置主要包括“醫(yī)-護-防”模式、“醫(yī)-護”綁定模式、醫(yī)-護-助（藥）責任制模式等，提供慢性病醫(yī)防融合的主體基本是全科醫(yī)生和團隊護士。G3：“我們社區(qū)以醫(yī)護一對一捆綁方式提供服務(wù)，全科醫(yī)生負責簽約慢性病患者的整體工作，而社區(qū)護士協(xié)助醫(yī)生完善健康檔案及隨訪記錄?！盙4：“家庭醫(yī)生團隊核心成員為全科醫(yī)生、護士、防保人員，高血壓、糖尿病等慢性病管理主要由全科醫(yī)生統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、護士配合完成?！盙5：“由全科醫(yī)生負責簽約慢性病患者的門診診療，而護理人員完成相關(guān)隨訪，隨后由家庭醫(yī)生助理完成建檔、預(yù)約等非專業(yè)性工作?！盙7：“家庭醫(yī)生團隊真正進行慢性病醫(yī)防融合工作的是全科醫(yī)生和護士，防保人員和藥師雖然編入團隊，但未真正負責慢性病工作?！盢1：“在日常慢性病醫(yī)防融合服務(wù)提供過程中，大部分工作由全科醫(yī)生來協(xié)調(diào)，護士輔助完成，團隊其他成員作用微弱?！?/p>

（2）延續(xù)慢性病管理服務(wù)內(nèi)核，服務(wù)內(nèi)容有待革新?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人手，為高血壓、糖尿病患者提供醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合的干預(yù)手段，但其服務(wù)內(nèi)容延續(xù)并集中于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的兩病管理，亟須擴大慢性病管理種類，革新慢性病醫(yī)防融合的服務(wù)內(nèi)容。G2：“醫(yī)防融合服務(wù)的實際工作內(nèi)核與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是重疊的，表現(xiàn)為簽約慢性病患者的綜合管理?！盙11：“醫(yī)防融合體現(xiàn)在日常門診診療服務(wù)中，除提供醫(yī)療服務(wù)外，還會為高血壓、糖尿病患者提供個性化健康指導(dǎo)、季度隨訪等預(yù)防性服務(wù)內(nèi)容?！盡1：“利用公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)和職能，醫(yī)防融合在高血壓及糖尿病管理中實施最佳。”M2：“基層承擔基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)任務(wù)，將醫(yī)防融合服務(wù)融入日常診療中，即在慢性病患者就診過程提供慢性病隨訪及年度體檢服務(wù)?！盢3：“慢性病醫(yī)防融合服務(wù)是針對慢性病人群，提供一年至少四次面對面隨訪及個性化診療?！?/p>

（3）診前-診中-診后的全流程服務(wù)有待推廣。北京市城區(qū)部分社區(qū)依托慢性病管理實踐探索醫(yī)防融合服務(wù)的規(guī)范流程，以團隊成員協(xié)作的方式逐步形成“診前－診中－診后”全流程服務(wù)方式。一般由團隊護士、家庭醫(yī)生助理實施診前篩查，診中由全科醫(yī)生提供日常診療、預(yù)防工作，診后由團隊護士提供隨訪等。但受限于基層硬件設(shè)施配置、家庭醫(yī)生團隊成員數(shù)量等因素，未在基層實踐中廣泛推行。G1：“未形成規(guī)范的服務(wù)流程，主要是全科醫(yī)生單獨接診患者、評估身體狀況、隨訪用藥情況。”G3：“診前（護士）于健康小屋內(nèi)完成慢性病篩查工作，如監(jiān)測血壓、心率等，診中全科醫(yī)生在診室內(nèi)進行診療及慢性病面對面隨訪工作，診后（護士）完成電話隨訪?！盙6：“診前在健康小屋內(nèi)由團隊護士完成建檔、篩查、簽約等工作，隨后全科醫(yī)生對病人做慢性病的隨訪、健康教育等，診后疾病管理模塊缺失?！盡1：“慢性病患者于社區(qū)就診時，提供診前篩查、定期體檢服務(wù)；診療過程中，對患者進行疾病分層分級分階段管理；診療后進行健康教育?！?/p>

（4）服務(wù)方式多樣化。北京城區(qū)在傳統(tǒng)診療模式的基礎(chǔ)上，信息化賦能慢性病醫(yī)防融合，形成以定向分診的來診方式為主，上門醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、共同照護服務(wù)等為輔的多渠道、多樣化的發(fā)展態(tài)勢。M3：“若慢性病患者簽約家庭醫(yī)生，每次來社區(qū)掛號就診，掛號系統(tǒng)會定向分診至簽約全科醫(yī)生處，形成相對固定的連續(xù)管理?！盙5：“針對復(fù)診慢性病患者，定點開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，由全科醫(yī)生提供健康咨詢及線下快速取藥服務(wù)?！盙10：“設(shè)立家庭病床，由家庭醫(yī)生團隊提供上門醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生負責病情初步評估，由護士執(zhí)行相應(yīng)的護理處置措施?！盙8：“設(shè)立診療照護 ₀₊₀ （offline+online）的糖尿病共同照護門診，借助互聯(lián)網(wǎng)+ 信息化優(yōu)勢，醫(yī)患通過APP聊天互動，將服務(wù)由門診延伸至院外?！?/p>

（5）服務(wù)面向社區(qū)全人群，需方自主參與意識淡薄。北京市城區(qū)慢性病醫(yī)防融合服務(wù)面向社區(qū)全人群進行分級分類管理，包括健康人群、高危人群和慢性病人群，在實際工作中服務(wù)對象自主參與意識淡薄，健康需求不足，是醫(yī)防融合服務(wù)全面開展的阻礙因素。G4：“對健康人群、高危人群、患病人群采取不同健康教育策略，提供更多預(yù)防性服務(wù)，但實際工作中慢性病患者來社區(qū)僅是為了取藥，沒有其他健康需求?！盙7：“更多居民為被動式接受家庭醫(yī)生服務(wù)，其自我管理能力及主動獲取醫(yī)防融合服務(wù)的需求很低?！盙8：“基層開展的慢性病醫(yī)防融合服務(wù)面向健康人群、高危人群及患病人群，但患者參與意愿較低，每次健康教育講座參加者很少?！盢1：“健康人群管理以一級預(yù)防為主，高危人群管理采取一級與二級預(yù)防相結(jié)合的手段，而對于患病人群管理，采用治療與預(yù)防相結(jié)合的手段，盡管目前推廣力度很大，但患者簽約意向不足?！?/p>

2.4 服務(wù)運行環(huán)境

（1）家庭醫(yī)生團隊成員不足，服務(wù)質(zhì)量亟待提升。盡管國家為充實全科醫(yī)生人才隊伍，實施全科醫(yī)生規(guī)范化培訓、轉(zhuǎn)崗培訓等多項人才培養(yǎng)制度，并采取了全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的措施，但作為家庭醫(yī)生團隊主體，基層全科醫(yī)生數(shù)量仍無法滿足衛(wèi)生服務(wù)的需求，數(shù)量緊缺、人均工作量繁重成為開展高質(zhì)量醫(yī)防融合服務(wù)的阻礙因素。G7：“全科醫(yī)生有限，而規(guī)定的簽約數(shù)量較多，導(dǎo)致工作量較大，患者人均看診時間在 2～3min ，在短時間內(nèi)詢問病史、開具藥物，沒有精力開展慢性病醫(yī)防融合服務(wù)?！盙10：“人力資源配置不足，人均工作量較大，全科醫(yī)生平均每天看診量在100人左右，跟患者交流時間很短，沒有時間做深入的隨訪。”G11：“工作量與人員少的矛盾日漸突出，工作壓力很大，且團隊成員構(gòu)成偏少，團隊內(nèi)缺乏進行群體性健康教育的角色?！盡3：“一個家庭醫(yī)生團隊平均簽約2000名居民，且基層目前對于全科醫(yī)生的崗位吸引力較小，中心面臨全科醫(yī)生招聘困境，導(dǎo)致全科醫(yī)生短缺，導(dǎo)致工作量巨大?！?/p>

（2）考核重“量”輕“質(zhì)”，缺乏專項考核方案。北京市城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尚未形成專門針對慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的績效考核評價方案，仍沿用家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理的量化考評方式，以管理數(shù)量考核為主，重“量”輕“質(zhì)”較為普遍，有待健全完善管理質(zhì)量的考核制度。G4：“考核機制重點考察簽約數(shù)量、慢性病管理數(shù)量等工作量指標。質(zhì)量考核采用抽查方式，幾千份檔案抽查10份進行電話隨訪滿意度、疾病控制情況，考核有效性尚待證實。”G8：“關(guān)于慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的考核主要體現(xiàn)為慢性病管理率和達標率、健康教育次數(shù)等指標，基本覆蓋醫(yī)療服務(wù)工作量。”M1：“我們社區(qū)以工作量考核為主，要求家庭醫(yī)生團隊完成規(guī)定的隨訪工作量，其次，還會考核慢性病管理的規(guī)范性，如考核3次以上的復(fù)診率、就診次數(shù)等。”M3：“我中心采取量化計分考核，以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)工作量作為主要考核指標，還需綜合測評管理質(zhì)量、滿意度、資源利用情況，賦予不同權(quán)重后進行績效分配?！?/p>

（3）機構(gòu)內(nèi)信息共享，機構(gòu)間“信息孤島”。北京市城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均配置慢性病管理信息平臺，囊括診療和健康檔案兩大模塊。作為“醫(yī)”“防”的基礎(chǔ)模塊，可實現(xiàn)家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部核心成員間的信息共享，但各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院之間未實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，存在“信息孤島”現(xiàn)象。G4：“北京市社區(qū)是衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一購買的信息管理平臺，可以實現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)部信息共享，而每家醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)都不一樣，無法互通?！盙5：“區(qū)域跟區(qū)域之間的信息系統(tǒng)沒有互聯(lián)，居民可拿醫(yī)?？ê灱s多家社區(qū)，重復(fù)建檔。”G9：“團隊內(nèi)護士診前為患者測量的血壓、血糖等信息可直接上傳信息系統(tǒng)，全科醫(yī)生可于電腦端直接查看。”M2：“基層醫(yī)療和公衛(wèi)的信息系統(tǒng)是互聯(lián)互通的，比如錄入的血壓值或者慢性病一體化管理平臺的數(shù)據(jù)會自動導(dǎo)入公衛(wèi)系統(tǒng)。”M3：“上級醫(yī)院及疾病預(yù)防控制中心信息平臺與基層信息系統(tǒng)是不互通的?！?/p>

（4）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)穩(wěn)步推進，疾病預(yù)防控制與醫(yī)療上下聯(lián)動機制有待健全。自前，已對區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療資源進行整合，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，在打通上下轉(zhuǎn)診渠道的同時，對基層提供技術(shù)指導(dǎo)。鑒于疾病預(yù)防控制機構(gòu)尚未被納入醫(yī)聯(lián)體，故與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)僅存在單向任務(wù)指派，上下聯(lián)動機制有待健全。M1：“社區(qū)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)的合作表現(xiàn)為由上至下的單向任務(wù)指派，如開展社區(qū)診斷、成立慢性病健康管理小組?！盡2：“社區(qū)與上級醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體形成緊密合作，由上至下的角度來講，社區(qū)獲得培訓、專病門診等支持，從下至上角度，打通轉(zhuǎn)診通道。疾病預(yù)防控制中心更像行政機構(gòu)，只是給社區(qū)派接種任務(wù)，未發(fā)揮慢性病群體性健康管理功效?！盡3：“基層與上級醫(yī)院組成緊密型醫(yī)聯(lián)體及區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，由上級醫(yī)院提供技術(shù)支撐。疾病預(yù)防控制中心對社區(qū)的指導(dǎo)主要是在防保方面，在慢性病管理中，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制中心的關(guān)系不大?！?/p>

（5）實施路徑頂層設(shè)計不足，醫(yī)防融合內(nèi)涵建設(shè)亟待加強。北京市城區(qū)慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的實踐路徑仍缺乏頂層設(shè)計，目前各機構(gòu)處于自主學習醫(yī)防融合政策階段，對于如何實現(xiàn)與推廣醫(yī)防融合落地實施仍有待探討，服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)亟待加強。G4：“從2019年開始通過參加學術(shù)會議，學習政策文件，以及基層的繼續(xù)教育培訓，有接觸過醫(yī)防融合的相關(guān)知識。”M1：“定期組織醫(yī)、護、防人員學習醫(yī)防融合政策，進行醫(yī)防融合相關(guān)培訓，如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、北京市基層衛(wèi)生人員醫(yī)防融合崗位練兵等?！盡2：“采取全專結(jié)合的培養(yǎng)模式，在全科適宜技術(shù)培訓基礎(chǔ)上，深入進修感興趣的?？品较?。另外，培養(yǎng)全科醫(yī)生整體服務(wù)的醫(yī)防融合理念?！盢4：“領(lǐng)導(dǎo)開會有提及醫(yī)防融合這一詞語，但沒有接受過醫(yī)防融合相關(guān)的培訓?！?/p>

（6）醫(yī)保支撐力度不足，缺乏專項籌資機制。尚缺乏專門針對慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的籌資機制，醫(yī)保支撐作用傾向醫(yī)療服務(wù)，對于預(yù)防服務(wù)的提供缺乏引導(dǎo)性，目前僅依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費激勵家庭醫(yī)生團隊提供慢性病醫(yī)防融合服務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)積極性不高。G8：“關(guān)于慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的費用只有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，沒有其他資金或政策支持。”G9：“咱們現(xiàn)在的政策體系，是開的檢查、治療越多越掙錢，而預(yù)防短期看不到效益，調(diào)動不起醫(yī)護人員的積極性，需要醫(yī)保等相關(guān)政策傾斜、引導(dǎo)?！盡1：“北京醫(yī)保報銷只針對疾病等醫(yī)療情況，而對于預(yù)防沒有相應(yīng)的資金投入，針對預(yù)防服務(wù)的醫(yī)保支撐僅體現(xiàn)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用，即醫(yī)保支付30元，財政補助40元，個人自付30元。”M2：“在慢性病醫(yī)防融合服務(wù)中沒有專門的籌資機制，主要依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費去推進醫(yī)療與預(yù)防的融合?！?/p>

2.5存在“醫(yī)防割裂”現(xiàn)象

（1）醫(yī)防管理體系“兩條線”。從體系建設(shè)層面來看，預(yù)防保健和醫(yī)療工作的責任主體分別是疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生健康委，“雙線管轄”導(dǎo)致“醫(yī)”“防”管理體系不統(tǒng)一，醫(yī)護和防保人員所承擔工作內(nèi)容存在較大差異。G6：“防保科有專門的部門進行工作指派，在家庭醫(yī)生團隊實際工作中，防保人員與全科醫(yī)生是有些脫節(jié)。”N1：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)防保健科受區(qū)域疾病預(yù)防控制中心管理，而全科醫(yī)生和護士是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接管轄，任務(wù)分派不同，難以融入同一團隊工作?！盢4：“家庭醫(yī)生工作室與防?？茖儆趦蓚€科室，上級分配的工作任務(wù)不同，若想實現(xiàn)真正的醫(yī)防融合有一定難度?！盡4：“目前管理分散，衛(wèi)生健康委下發(fā)慢性病管理任務(wù)至基層，疾病預(yù)防控制中心則向預(yù)防保健科派發(fā)疫苗接種、健康教育等任務(wù)。”

（2）醫(yī)防服務(wù)主體“兩脫節(jié)”。家庭醫(yī)生團隊納入防保人員的初衷，是在大健康理念下讓具備專業(yè)素養(yǎng)和能力的預(yù)防人才擔任組織實施健康促進工作的角色。而在開展慢性病醫(yī)防融合的實際工作中，則是以全科醫(yī)生和護士為實施主體，防保人員主要負責預(yù)防接種、婦兒保健等其他國家基本公共衛(wèi)生項目，兩者的工作范疇基本無交集，無法做到慢性病醫(yī)防工作的有效銜接。G4：“雖然防保人員納入家庭醫(yī)生團隊管理，但慢性病醫(yī)防融合服務(wù)基本由全科醫(yī)生和護士提供，防保人員僅負責疫苗接種，'醫(yī)‘與‘防'是完全割裂的或者片段式的?！盙6：“防保人員跟家庭醫(yī)生團隊是脫節(jié)的，全科醫(yī)生承擔大部分的公共衛(wèi)生工作，而防保人員未真正參與到慢性管理。”G9：“防保人員負責疫苗注射、婦兒保健等，其工作繁重且獨立，但與家庭醫(yī)生團隊融合度較低，未參與家庭醫(yī)生團隊細則工作?！盙11：“把保健科醫(yī)生編入家庭醫(yī)生團隊，未起到實際作用，醫(yī)療跟保健科工作還是分開進行的?！?/p>

（3）醫(yī)防工作區(qū)域分散。全科診療區(qū)與體檢區(qū)、慢性病管理區(qū)、預(yù)防保健科未整合到同一功能區(qū)域內(nèi)，且不同辦公區(qū)域間連接感不強，對于打造一站式醫(yī)防融合服務(wù)形成阻礙。G5：“醫(yī)、護、防是部分脫節(jié)的，同一家庭醫(yī)生團隊內(nèi)醫(yī)生、護士、防保人員辦公不在同一區(qū)域，患者需于健康小屋體檢，全科醫(yī)生診室就診，慢性病管理區(qū)找護士做慢性病隨訪，而疫苗接種需去預(yù)防保健科。”N1：“社區(qū)中心護士工作區(qū)域與全科醫(yī)生工作區(qū)域不在同一樓層，完全不能體現(xiàn)為同一家庭醫(yī)生團隊成員?！盢4：“全科醫(yī)生診室與護士工作區(qū)域在同一樓層，位置緊鄰，但因全科醫(yī)生診室狹小，未處于同一辦公室內(nèi)?！?/p>

3討論

自新中國建立以來，“預(yù)防為主”一直是我國的衛(wèi)生工作方針。但長期以來，我國醫(yī)療與預(yù)防體系建設(shè)分離，且“重醫(yī)輕防”觀念較重，逐漸形成“醫(yī)防割裂”的局面。伴隨老齡化程度加深，老年人口慢性病負擔不斷加重，對醫(yī)療和公共衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)的需求與日俱增，故需完善籌資機制、考核評價、信息化建設(shè)等支撐保障制度，促進慢性病醫(yī)防融合服務(wù)付諸基層實踐。

3.1擴充家庭醫(yī)生隊伍，優(yōu)化團隊配置

北京市城區(qū)家庭醫(yī)生團隊的數(shù)量不足以保障慢性病醫(yī)防融合服務(wù)的高質(zhì)量實施，需擴充家庭醫(yī)生隊伍，加強團隊內(nèi)部成員協(xié)作，以減輕人均基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生工作量[10]。一方面，應(yīng)優(yōu)化團隊成員配置，如配置家庭醫(yī)生助理，負責團隊內(nèi)建檔、預(yù)約等占用醫(yī)護較多精力的非醫(yī)療性工作；另一方面，減少家庭醫(yī)生團隊核心成員數(shù)量，可將工作任務(wù)較低的藥師、防保人員等納入團隊輔助支持人員隊伍，避免稀釋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費對全科醫(yī)生及護士的激勵作用，使其有精力、有動力提供優(yōu)質(zhì)且高效的醫(yī)防融合服務(wù)。

3.2優(yōu)化籌資機制，強化醫(yī)保支撐

北京市尚未出臺針對醫(yī)防融合服務(wù)的專項補助政策及收費標準，且現(xiàn)行醫(yī)保支付政策仍側(cè)重“保疾病”。借鑒國外經(jīng)驗，制定覆蓋預(yù)防服務(wù)的醫(yī)保補助政策，有利于提高預(yù)防服務(wù)利用率[11]?；鶎俞t(yī)防融合需以“保健康”為目標，增加公共衛(wèi)生服務(wù)資金和醫(yī)保資金對預(yù)防服務(wù)的投入，豐富服務(wù)內(nèi)容和種類，進而激發(fā)慢性病患者對醫(yī)防融合服務(wù)的需求。

3.3明確社區(qū)職責，倡導(dǎo)患者參與

醫(yī)防融合實施主體為全科醫(yī)生和護士，街道/社區(qū)未落實相應(yīng)協(xié)同管理職責，加之服務(wù)對象自主參與意識淡薄，多元主體健康管理模式有待構(gòu)建。綜合WHO研究報告和國外經(jīng)驗，構(gòu)建以預(yù)防為導(dǎo)向的慢性病一體化健康管理服務(wù)模式需整合社區(qū)資源［12-14]，強化社區(qū)參與和患者自主參與。從健康中國戰(zhàn)略角度來講，需衛(wèi)生行政部門牽頭將醫(yī)防融合考核指標與健康社區(qū)建設(shè)掛鉤，明確社區(qū)主要職責范圍，使街道/社區(qū)有動力、有意愿成為健康教育與促進的媒介，組織協(xié)調(diào)社區(qū)資源，積極進行慢性病醫(yī)防融合的宣傳，倡導(dǎo)患者自主參與，提升患者健康行為。

3.4加強頂層設(shè)計，明確服務(wù)路徑

北京市城區(qū)基層慢性病醫(yī)防融合服務(wù)與高血壓、糖尿病管理服務(wù)內(nèi)容高度重合，訪談結(jié)果也反映出慢性病管理是目前醫(yī)防融合服務(wù)提供的主要形式，服務(wù)內(nèi)容有待創(chuàng)新。盡管多位專家參與發(fā)布了《“創(chuàng)新醫(yī)防融合，共筑健康中國”網(wǎng)絡(luò)專家共識》［4］，對基層開展醫(yī)防融合服務(wù)具有指導(dǎo)意義，但未明確慢性病醫(yī)防融合的具體實施路徑。需結(jié)合既往慢性病管理實踐經(jīng)驗，由衛(wèi)生行政部門牽頭推進醫(yī)防融合頂層設(shè)計，加強醫(yī)防融合內(nèi)涵建設(shè)，建立可復(fù)制、可推廣的基層慢性病醫(yī)防融合服務(wù)標準和服務(wù)內(nèi)容，明確服務(wù)開展路徑，細化服務(wù)實施方案。

3.5加快信息化建設(shè)，促進區(qū)域內(nèi)信息互通

在目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行環(huán)境中，“信息孤島”仍是制約醫(yī)防融合工作的顯著問題。需加快信息化建設(shè)，依托區(qū)域信息平臺，連接區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)電子病歷和居民健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)及上級醫(yī)院之間、各區(qū)域基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間信息互通[15]。推廣移動醫(yī)療設(shè)備，實時采集患者居家健康信息，打通醫(yī)患信息溝通壁壘，將服務(wù)從院內(nèi)延伸至院外，實現(xiàn)醫(yī)患共管［16]

3.6改進質(zhì)量評價體系，完善激勵機制

現(xiàn)行考核評價體系以高血壓、糖尿病健康管理為核心指標，側(cè)重管理數(shù)量考核，而對質(zhì)量考核僅涉及控制率、達標率等結(jié)局指標，需以質(zhì)量改進為目標，完善慢性病醫(yī)防融合服務(wù)中的過程性指標，建立有效的考核評價反饋機制，形成綜合考核醫(yī)療與預(yù)防工作、管理數(shù)量與質(zhì)量并重的標準化考核指標體系。其次，可在明確慢性病醫(yī)防融合服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上制訂服務(wù)項目收費標準，將家庭醫(yī)生團隊成員獎勵性績效工資與考核結(jié)果相掛鉤，調(diào)動家庭醫(yī)生團隊成員主動提供服務(wù)的積極性。

3.7 優(yōu)化門診布局，銜接醫(yī)防服務(wù)

醫(yī)防辦公區(qū)域分散是提供一體化醫(yī)防融合服務(wù)的硬件障礙。因此，建設(shè)一體化慢性病醫(yī)防融合診區(qū)迫在眉睫，即將同一家庭醫(yī)生團隊內(nèi)醫(yī)、護、防人員辦公區(qū)域整合到同一功能區(qū)域內(nèi)，增加健康小屋、慢性病管理區(qū)、全科醫(yī)生診室等不同辦公區(qū)域的連接感，打造一站式就醫(yī)功能區(qū)。根據(jù)醫(yī)防服務(wù)流程，依次劃分診前服務(wù)區(qū)、診中服務(wù)區(qū)、診后服務(wù)區(qū)，在一個功能區(qū)內(nèi)滿足患者定向分診、隨訪、就醫(yī)取藥、診后健康指導(dǎo)、預(yù)約等全部服務(wù)需求，提升患者就診體驗［17］

4小結(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為慢性病醫(yī)防融合服務(wù)實踐的“主戰(zhàn)場”，其服務(wù)運行模式將直接影響我國醫(yī)防融合事業(yè)未來的推廣趨勢。為進一步提高慢性病醫(yī)防融合服務(wù)水平，應(yīng)盡快提升基層醫(yī)防融合服務(wù)供給能力，加強家庭醫(yī)生團隊隊伍建設(shè)，優(yōu)化團隊結(jié)構(gòu)，增強醫(yī)保支付的支撐作用，統(tǒng)一服務(wù)標準和服務(wù)內(nèi)容，建立有效考核評價機制，完善激勵制度，改善基層門診設(shè)備條件，并通過信息化建設(shè)有效賦能基層慢性病醫(yī)防融合工作。

作者貢獻：趙琳琳負責研究對象訪談、資料整理與分析、文章構(gòu)思、文章撰寫及修訂；羅琪、胡清華、陳小壘制定訪談提綱，參與資料收集與整理；杜娟負責文章審校與修訂；邵爽負責研究對象訪談、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

趙琳琳D https：//orcid.org/0009-0006-3154-9217

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（收稿日期：2024-05-30；修回日期：2024-08-18）（本文編輯：王鳳微）