醫防融合視角下浙江省縣域醫共體慢性病一體化門診服務開展現狀評價及改進對策研究

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0296

Evaluation and Improvement Countermeasures Research of the Current Situation of Integrated Outpatient Service for Chronic Diseases in County Medical Community in Zhejiang Province from the Perspective of Medical Prevention Integration

LIN Xiaoling'，QUKaixiao2，LI Xu¹ ，CHENJingchun’，HUANG Qunfang’，ZHOUChil*

1.SchoolofPublicHealth，HangzhouNormalUniversity，Hangzhou311l21，China

2.HangzhouLinpingDistrict HospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，Hangzhou31199，China

*Corresponding author：ZHOU Chi，Professr；E-mail：zhc.kathy@163.com

【Abstract】BackgroundInorder to promote the hierarchical diagnosis and treatment system and the construction of healthyChina，theGeneralOficeof the StateCouncilclearlypointedoutthatamedicalcommunityshouldbeestablishedin thecounty.ZhejiangProvince tooktheleadinexploringtheintegratedoutpatientserviceofchronicdiseases intheconstruction of medicalcommunity.Atpresent，theresearchontheintegratedoutpatientserviceofchronicdiseasesin China mainlyfocuses onthediscussionofconcepts，andlessquantitativeresearch iscarriedoutonthecurrentsituationofservices.ObjectiveTo analyzethecurent situationoftheintegratedoutpatientserviceofchronicdiseases incountymedicalcommunitiesin Zhejiang Provinceandexploreis influencingfactors，soastoprovidecountermeasuresandsuggestions forimprovingtheoperationof the

基金項目：國家自然科學基金面上項目（72274050）；教育部人文社會科學研究一般項目（22YJCZH262）引用本文：林曉玲，瞿楷校，李旭，等.醫防融合視角下浙江省縣域醫共體慢性病一體化門診服務開展現狀評價及改進對策研究［J].

中國全科醫學，2025，28（13）：1649-1654，1667.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0296.[www.chinagp.net]LINXLQUaliteeftate

forchronicdiseasesinoutydicalommunityinZejianProvicfrotheperspetiveofdicalpreventionintegationJ.Cieeeal

Practice，2025，28（13）：1649-1654，1667.°ledcirc Editorial Ofce of Chinese General Practice.This is an open access articleunder the CG BY-NC-ND4.0 license.

integratedoutpatientserviceofchronicdiseases.MethodsFromOctobertoNovember2O23，using thetypicalsampling method andtaking intoaccountthe principleof geographicalbalance，18communityhealth servicecenters/township hospitalsunder6 medicalcommunities inLinping Districtof Hangzhou，Yuhuan CityofTaizhou，Jiangshan Cityof Quzhou and Jiashan County ofJiaxingin ZhejiangProvince wereseleced，andoutpatients wereinterceptedattheoutpatientwaitingoficesofcorresponding institutionsastheresearchobjects.Aself-designedquestionnairewasusedtoinvestigatethepatients'evaluationof integated outpatientservices forchronicdiseases.The evaluationcontent involvedthree aspects：servicecategory，service approach and teambuilding.ResultsAtotalof54Oquestionnairesweredistributedand51Ovalidquestionnaires wererecovered，withan effective recovery rate of 94.4% .The overall score of patients' integrated outpatient service for chronic diseases was（ 4.4±0.5 ） points，and the scores of each service category were： pre-diagnosis service （ 4.4±0.5 ）points，in-diagnosis service（ 4.3±0.5 ） points，and post-diagnosis service （ 4.1±0.6 ）points. The average score of each item in the service approach dimension was ?3.7 points，and the average score of each item in the service team building dimension was ?3.9 points. The results of multiple linearregresion analysis showed thatfactorssuchasage，education，monthly income，whether theoverallmedical services of the hospitalcould meet theirownneds，andsatisfaction withthehospital'sdiagnosisand treatmentenvironmentwould have an impact on the evaluation of the development of integrated outpatient clinics for chronic diseases（ Plt;0.05 ）.Conclusion Thecurrentsituationof integratedoutpatientservicesforchronicdiseases incounty medicalcommunities in Zhejiang Province is generallygood，butthereisstilloomforimprovementinpost-diagnosisservices，servicechannels，andoverallmedical services.Theprimarymedicalandhalth institutionsin Zhejiang Provinceshouldpayatentiontothecontinuityofpost-treatment services，strengthentheintegratedoutpatientservice modeandteambuildingofchronicdiseases，promotethedevelopmentof medicalservices inadiversifiedand high-qualitydirection，and enhance theresidents'senseof medical experience.

【Key words】Medical prevention integration；County medical community； Integration of chronic diseases；Service evaluation；Service improvement

黨的二十大報告提出，要“堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力”[1]。醫防融合已成為當前新形勢下維護人民群眾健康的重要途徑。在此背景下，全國各地開始進行醫防融合探索和實踐，目前主要形成4種模式：家庭醫生簽約模式、醫防融合一體化衛生健康服務網絡模式、“兩融合一協同”模式（指醫院與社康融合發展的運行機制、醫療與預防融合發展的學科發展方式、全科與專科協同服務的分級診療模式）、“兩慢病全周期管理”模式（“兩慢病”指糖尿病、高血壓）〔2-4]。浙江省為實現“兩慢病”全周期管理，自2020年在國內率先開始慢性病一體化門診探索，即在基層醫療衛生機構以硬件改造和流程再造為手段，整合、規范“兩慢病”診療路徑和管理路徑，將掛號、就診、檢查、轉診等功能整合在一個區域內進行，并通過完善的電子健康檔案和智能診療系統幫助醫生全面了解患者情況，從而實現慢性病一體化管理，是開展醫防融合業務的重要窗口。目前，國內關于慢性病一體化門診的研究集中在概念探討［5-8］，針對服務現狀的定量研究較少。本研究旨在從患者角度評價浙江省“兩慢病”全周期管理模式下縣域醫共體慢性病一體化門診服務開展現狀，找出存在問題并給出相應對策建議，為慢性病一體化門診服務改進提供依據，為進一步提高慢性病管理質量、促進醫防融合落地提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究經倫理委員會審批（審批號：202300009），于2023年10—11月開展實地調研。采用多階段抽樣法進行抽樣，具體步驟為：（1）根據地理均衡原則，在浙江省選取杭州臨平區、臺州玉環市、衢州江山市、嘉興嘉善縣4個區（縣）作為樣本地區；（2）采用典型抽樣法，在每個區（縣）選取建立時間較早或建設較有特色的醫共體1～2家，共選取6家；（3）根據醫共體成員單位所在街道／鄉鎮的收支總預算，將所在區域劃分為好、中、差3層，每層隨機選取1家成員單位作為樣本機構，共選取18家社區衛生服務中心／鄉鎮衛生院；（4）在樣本機構的慢性病一體化門診候診區攔截居民30～40名。納入標準：（1）?18 歲；（2）被診斷為慢性病（可同時患有其他慢性病）或處于慢性病前期；（3）本地常住人口或在本地居住半年以上的流動人口；（4）利用過本地基層衛生服務；（5）有獨立交流能力；（6）自愿參加調查，并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重慢性病或并發癥。

根據Kendall樣本量確定方法，本研究使用問卷的主體部分共32個條目，以問卷條目數的10倍確定樣本量，同時考慮問卷的無應答率（預設為 10.0% ），本研究樣本量至少為352。實際問卷發放數為540份，有效回收數為510份（ 94.4% ），滿足最低樣本量的需求。

1.2 慢性病一體化門診

慢性病一體化門診是一種新型的醫療服務模式，旨在提供一種全面的、連續的、個性化的醫療服務，以滿足慢性病患者的需求。其與普通慢性病全科門診相比，在服務內容、服務流程、服務質量等方面存在諸多優勢，二者的區別見表1。

1.3調查工具

由課題組自行設計調查問卷，包括3部分內容：（1）一般人口學特征，包括性別、年齡、學歷、戶籍類型、醫療保險類型、月收入等；（2）慢性病一體化門診服務情況，包括對慢性病一體化門診服務環節（診前－診中－診后）、服務途徑、服務團隊建設3個方面的評價，各條目采用Likert5級評分法，從“非常不好”到“非常好”分別賦值1～5分，各維度得分為維度下所含條目得分的平均分，總分為各維度得分的平均分；（3）衛生服務接受與滿意情況，包括是否簽約家庭醫生、對前往醫療機構花費時間的評價、對醫院提供優質專業醫療服務的滿意度、對醫院是否具備充足藥品與專業設備的滿意度、對醫院在提高就醫便捷性上所提供服務措施的滿意度、對醫院診療環境的滿意度、對醫院總體醫療服務能否滿足自身需求的滿意度，滿意度評價條目采用Likert5級評分法，以“不滿意”到“滿意”分別賦值1～5分，以1～3分為不滿意，以4～5分為滿意。經檢驗，本問卷Cronbach's α 系數為 0.989 。

1.4調查與質控方法

調查工作啟動前，對調查人員進行相應培訓。在正式調查前，告知調查對象調查的目的及內容，征得其同意后，對其進行問卷調查。問卷由調查對象在調查人員指導下自行填寫。問卷回收后，由調查員全面核查填寫內容的完整性、真實性，對不符合要求的問卷予以剔除，并對有效問卷數據進行清洗，缺失值采用均數進行填補。數據錄人完成后，對錄人的數據進行再次審核，并隨機抽取若干份進行核實。

1.5 統計學方法

采用EpiData3.0軟件建立數據庫，采用SPSS26.0統計軟件分析數據。計數資料以相對數表示，計量資料以（ ）表示。計量資料兩組間比較采用 Φ_t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；慢性病一體化門診評分的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1納入患者的基本情況

510例納入患者中，男168例（ 32.9% ），女342例（ 67.1% ）；平均年齡為（ 63.9±12.1 ）歲，學歷以初中及以下為主[432例（ 84.7% ）]，其次為高中/中專[53例（ 10.4% ）]；農村戶口384例（ 75.3% ），城鎮戶口126例（ 24.7% ）；參加新型農村合作醫療保險最多［267例（ 52.4% ）]；月收入 ?5500 元最多[442例（ 86.7% ）]。

已簽約家庭醫生服務252例（ 49.4% ）；對前往醫療機構花費時間的評價為好者422例（ 82.7% ）；對醫院提供優質專業醫療服務、對醫院是否具備充足藥品與專業設備、對醫院在提高就醫便捷性上所提供服務措施、對醫院診療環境、對醫院總體醫療服務能否滿足自身需求評價為滿意者分別為376例（ 73.7% ）、427例（ 83.7% ）、355例（ 69.6% ）、463例（ 90.8% ）、450例（ 88.2% ）。

2.2慢性病一體化門診服務情況

（1）患者對服務環節的總體評分為（ 4.4±0.5 分，對診前、診中、診后3個環節的評分分別為（ 4.4±0.5 ）、（ 4.3±0.5 ）、（ 4.1±0.6 ）分。其中，診前服務條目中，“您的簽約家庭醫生為您提供社區醫院/縣級醫院的預約取號服務”得分最高［（ 4.4±0.6 ）分］，“社區醫院給您開展健康講座等健康宣教活動，向您宣傳健康知識”得分最低［（ 4.1±0.5 分]；診中服務條目中，“社區醫院給您提供基層常見疾病診療，開展健康體檢等服務”得分最高［（ 4.3±0.6 ）分］，“醫生給了我一份書面的治療方案”得分最低［（ 3.4±0.9 ）分]；診后服務條目中，“診后，坐診醫生整理您的就診信息，統一更新至健康檔案系統”得分最高［（ 4.2±0.7 ）分]，“看病之后醫生又聯系了我，詢問了我的疾病情況”得

表1慢性病一體化門診與普通慢性病全科門診的區別

Table1Tedifreeettegaedupatintliicofoicdiseassdtegenaloutpatitclicfomonocdis

分最低［（ 3.8±1.0 ）分]。

（2）慢性病一體化門診的服務途徑包括多學科協作、制定個性化治療方案、隨訪、健康教育。其中，多學科協作方式評分最高［（ 4.4±0.7 ）分]，制定個性化治療方案中“在我接受治療時，醫生和護士考慮到我的價值觀、生活習慣”得分最低「（ 3.7±0.8 ）分]。

（3）慢性病一體化門診服務團隊建設中，團隊協作得分最高［兩個條目的評分均為（ 6.2±0.8 ）分]，專業能力得分最低［（ 3.9±0.7 ）分]，見表2。

2.3不同特征患者的慢性病一體化門診服務評分比較

不同學歷及不同對醫院提供優質專業醫療服務、對醫院是否具備充足藥品與專業設備、對醫院在提高就醫便捷性上所提供服務措施、對醫院診療環境滿意度的患者慢性病一體化門診服務評分比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；不同性別、年齡、戶籍類型、醫療保險類型、月收入，以及不同簽約家庭醫生情況、對前往醫療機構花費時間評價、對醫院總體醫療服務能否滿足自身需求滿意度的患者慢性病一體化門診服務評分比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

2.4慢性病一體化門診服務評分的影響因素分析

以患者對慢性病一體化門診服務評分為因變量（賦值：以實際值納入），以患者的一般人口學特征、衛生服務接受和滿意情況為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、學歷、月收人、對醫院診療環境的滿意度、對醫院總體醫療服務能否滿足自身需求的滿意度是患者對慢性病一體化門診服務評分的影響因素（ Plt;0.05 ），見表4。

3討論

3.1縣域醫共體慢性病一體化門診服務開展現狀分析

慢性病一體化門診是一種綜合性醫療服務模式，整合了預防、治療和康復等多個環節，能夠提供更高質量的醫療服務，滿足患者更全面的健康需求。這種模式相較于傳統慢性病全科門診而言，服務范圍更加廣泛，覆蓋了心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、腫瘤等多種慢性病的預防和治療。在服務流程上，患者可在同一區域內完成所有診療步驟，實現診療過程的無縫對接，避免分科室診療帶來的不便。此外，慢性病一體化門診的服務環節更為全面，不僅包括診療過程中的服務，還擴展到診療前后的環節，提供了更為周到的關懷[9]。患者對慢性病一體化門診服務的總評分為（ 4.4±0.5 ）分，各服務流程得分均 gt;4.0 分（滿分5.0分），提示浙江省縣域醫共體慢性病一體化門診服務開展狀況總體較好，這可能與浙江省政府對慢性病防控工作的高度重視有關。一方面，浙江省通過出臺慢性病一體化門診建設標準和服務規范專項文件及醫保政策、大力落實家庭醫生簽約服務相關政策、推進分級診療改革相關政策等，為慢性病一體化門診營造了良好的發展環境；另一方面，浙江省加大了對基層醫療衛生機構的保障力度，重點用于人才引進與培養、學科發展、信息化建設方面[10]

表2慢性病一體化門診服務評分情況（ ，分）

Table2The score of chronic disease integrated outpatient

從服務環節上看，診前服務得分最高，說明醫院在診前的健康宣教、基本檢查的設施配置、電子健康檔案的建立等方面取得良好的成效。這可能是因為浙江省在慢性病一體化門診建設中，通過設置規范的診前服務區，為患者提供完善全面的診前基礎性檢查[\"]，提升了患者診前的體驗感和滿意度，實現了高效就診。診后服務得分最低可能與診后服務的延續性問題有關，診后服務通常涉及長期隨訪和管理，若服務不夠連續或頻繁，就可能影響患者的滿意度。從服務途徑上看，多學科協作形式得分高，這可能與浙江省在慢性病一體化門診中建立了良好的跨學科合作機制有關[12]，通過讓不同科室的專業醫生參與其中，為患者提供了全面的醫療服務。個性化治療方案制定得分低，說明醫院在提供個性化服務方面存在“短板”，可能是由于基層醫療衛生機構復合型人才緊缺，在一定程度上限制了其提供個性化服務的能力。從服務團隊建設上看，團隊協作方面得分高，可能與其建立了有效的團隊協作機制，提高了團隊的凝聚力和工作效率有關。專業能力方面得分低，說明慢性病一體化門診服務團隊在專業化上有待提高，可能與團隊內成員整體素質以及團隊內缺乏高水平的醫療衛生專家相關。另外，也可能是由于醫療資源匱乏，導致團隊成員無法獲得必要工具和設施來開展專業醫療服務。

3.2縣域醫共體慢性病一體化門診服務的影響因素

本研究發現，年齡 ?45 歲、學歷在本科及以上對患者的慢性病一體化門診服務評價存在負向影響，而高月收入對其產生正向影響。年齡大的患者對慢性病一體化門診評價偏低，可能是因為老年人較少接觸和使用電子產品，對于信息化醫療（線上預約就診、電子健康檔案查詢等）的操作流程不適應、不熟悉，阻礙了其就醫過程[13］；高學歷者對醫療服務期望較高，基層醫療衛生機構提供的醫療服務若無法很好地滿足其健康需求，就會導致評價偏低[14]；高月收入群體對門診服務的評價會更高，與尹華卿[15］的研究結果類似。

表3不同特征患者對慢性病一體化門診服務的評分比較 ，分）

Table3 Gomparison of scoreson integrated outpatient service score ofchronic diseasesamongpatientswith different characteristics

注：“表示 F 值。

表4慢性病一體化門診服務評分影響因素的多元線性回歸分析

Table 4 Multiplelinear regression analysis of influencing factors ofintegrated outpatient service score of chronic diseases

研究發現，醫院總體醫療服務能滿足自身需求以及對醫院診療環境感到滿意對慢性病一體化門診服務評價存在負向影響。可能是期望與現實之間的差距所致，患者自身對慢性病一體化門診的期望值較高，期望一體化門診能夠迅速改善其健康狀況，但實際上慢性病的管理是一個長期過程，短期內可能難以看到明顯效果。隨著社會的進步及我國經濟的發展，患者對醫療服務的期望逐年升高，這就要求醫院努力提升醫療技術水平，提供更為全面、優質、專業的服務，滿足患者多樣化需求[16]

3.3提高縣域醫共體慢性病一體化門診服務質量的建議

（1）提高診后服務供給水平與質量，密切慢性病一體化服務環節銜接。醫共體應重視診后服務的供給質量與延續，尤其是隨訪工作。通過多樣化的隨訪方式，了解患者各方面的情況和相關指標，提供有針對性的健康指導和干預，幫助患者保持健康。同時根據患者的情況，合理安排隨訪計劃[17]。醫生應與患者建立良好的信任和尊重，并在診后與患者保持積極聯系，以為其提供持續的診后服務，確保診前、診中、診后整個診療流程形成完整閉環，實現全面而高效的患者管理[18]。（2）強化服務途徑與團隊建設，促進服務高質量發展。優化服務途徑供給，通過開展多種形式的醫療服務，如定期開展健康體檢、制定個性化診療方案、提供診后健康報告咨詢等，滿足患者多樣化需求。加強服務團隊建設，通過定期開展專業培訓，建立激勵機制，并進行服務質量評估與管理工作等途徑，提高團隊人員專業素質與服務水平。同時加強與牽頭醫院的協作，在促進優質醫療資源下沉的同時提升醫務人員技術水平，為患者提供更為專業的醫療服務［19]，促進慢性病一體化門診服務提質增效。（3）多措并舉促進多元化發展，提升居民就醫體驗。比如，優化服務流程，減少患者候診時間；完善醫療設備配置，提供更為豐富的醫療服務項目，并制定較為符合患者自身情況的治療方案；定期開展健康教育活動，提高患者健康素養和自我保健能力；重視院內就診環境，確保診療環境的舒適、安全。

4小結

慢性病一體化門診是浙江省近年來在醫防融合領域內探索的新形式，政府對其高度重視，通過給予政策與財政支持促進其良性發展。未來需重視診后服務的延續性，強化服務方式與團隊建設，通過多種途徑促進醫療服務向多元化、高質量方向發展，提升居民就醫體驗感。

作者貢獻：林曉玲負責文章構思與整體框架設計，撰寫文章，對主要研究結果進行分析與解釋；瞿楷校、李旭、陳靜純負責設計調查問卷并參與實地調查；黃群芳負責數據收集、整理與校對；周馳負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。

林曉玲D https：//orcid.org/0009-0009-6320-1196

黃群芳D https：//orcid.org/0009-0008-5623-8102

周馳Dhttps：//orcid.org/0009-0005-9397-1520

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（收稿日期：2024-08-12;修回日期：2024-10-20）

（本文編輯：王鳳微）