醫療聯合體模式下分級診療工作研究

摘要：分級診療工作主要是以疾病嚴重程度、治療難易程度為衡量標準，通過對基層、一級、二級及三級等醫療機構進行分級，能夠實現從全科到專業化治療的醫療過程。分級診療可以保證醫療資源得到有效利用，優化醫療資源，提升基層治療效果，滿足居民就診需求。本文將對醫療聯合體模式下分級診療工作模式、工作現狀進行深入分析，探究分級診療工作改進的策略，以期為國內醫療聯合體建設與分級診療工作的開展提供參考和依據。

關鍵詞：醫療聯合體；分級診療；改進策略

醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）是指在一定區域內，堅持縱向整合的方式，將高水平專科性醫療服務機構（三級醫院）、地區性醫療機構（二級醫院）、基層醫療機構或衛生院（一級醫院）等不同層次、不同類別的醫療機構，按照其功能與任務進行分級，組建成一個聯合體，發揮責任與利益共享的重要作用。“醫聯體”的建設有助于優化醫療資源結構布局，是推動分級診療工作有序開展的重要載體。但是，現階段“醫聯體”模式下分級診療工作存在機制不健全、體系不完善等諸多問題，難以滿足居民對醫學服務的需求，因此，研究醫療聯合體模式下分級診療工作具有非常重要的意義。

一、醫療聯合體模式下分級診療工作的模式

（一）家庭醫生簽約服務模式

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》的發布，為我國分級診療制度的建設提供了明確的方向[1]。現階段，在上海、杭州等城市，家庭醫生簽約服務作為醫聯體分級診療工作的重要模式之一，為醫生與社區居民搭建了良好的橋梁，雙方通過簽訂合同的形式確定服務內容，從而為家庭提供健康管理和日常就醫等醫療服務。以上海為例，據相關數據統計，現階段全市常住居民家庭醫生簽約率已經達到30%以上，重點人群簽約率超過60%，醫聯體門診就診率超過80%，獲得較為顯著的效果。

（二）醫療保險政策引導模式

以青海省為例，該省推出了利用醫療保險政策作為引導方式，深化患者流向管理的效果。這一分級診療模式主要是通過雙向轉診制度、控制醫療費用、改革醫保支付方式等手段開展分級診療工作，簡化了轉診手續，明確了轉診程序，讓醫療保險政策得到了進一步的完善。同時，借助醫療保險政策的“調控功能”，有效控制與管理不同層次、不同類型醫療機構之間的轉診工作，使轉診情況與醫保政策相符合。對于醫保支付存在差異化的情況，青海省堅持“人性化”管理原則，合理劃分報銷比例，促使患者在不同等級的醫療機構都能就診，提升醫療服務水平。

（三）醫聯體內聯合分級模式

“醫聯體”是由該區域內水平較高的專科性醫療服務機構（三級醫院）、地區性醫療機構（二級醫院）、基層醫療機構或衛生院（一級醫院）等不同層級的醫療機構所構成，是以責任與利益共享為主要目的的一種合作機制[2]。以北京為例，根據相關數據統計，截至2020年，北京市醫聯體建設數量由3家擴展到19家，且已經形成了較為完整的轉診機制，通過推進“對口幫扶、技術協作、科室共建”三種分級診療模式，搭建技術支持、人才培訓、管理指導、學科優化、信息共享與雙向轉診6個平臺，開展多元化協作診療工作。在2023年的基礎上，2024年北京市90%以上的社區衛生服務中心達到服務能力標準，新建成十余所基層醫療機構。隨著北京市衛健委與市中醫藥管理局聯合發布的《北京市“優質服務基層行”活動和社區醫院建設三年行動方案》指出，到2025年，北京醫聯體建設將100%覆蓋社區與村級衛生服務中心，有效發揮分級分層分流救治的作用。

二、醫療聯合體模式下分級診療工作的現狀

（一）醫療機構功能定位亟待明確

“醫聯體”模式下，現階段不同層次、不同類型醫療機構功能定位并不明確，綜合實力較強的三級醫院或二級醫院存在人滿為患的情況，患有大病、重癥疾病、常見疾病的患者均去這類醫院就診。社區與村級等衛生服務機構收治多發性疾病、常見疾病的患者面臨著較大的困境，導致優質醫療資源以“倒三角”的形式呈現，難以凸顯三級醫院或二級醫院提供危急重癥與疑難雜癥等疾病的診療服務。縣級醫院主要以提供區域內常見病、多發病診療服務為核心，接收到危急重癥患者急救、疑難雜癥疾病時，不具備向上轉診服務的功能。

（二）基層醫療機構人才嚴重缺失

醫療衛生事業是民生事業的重要組成部分，人才作為發展醫療事業的“軟件”基礎，占據著舉足輕重的地位。但是，現階段我國基層醫療機構存在人才嚴重缺失的問題，制約了基層醫療機構的發展，造成這一現狀的主要因素為高學歷人才的缺乏[3]。以南京市江寧區基層醫療機構為例，經過實地調查，發現全區23個社區衛生服務中心研究生學歷僅有2人，占比0.15%，本科學歷704人，占比51.54%，大專學歷468人，占比34.26%，中專以下學歷192人，占比14.06%。隨著社會發展，人才逐漸趨于飽和的狀態，尤其是三級醫院，職業競爭相對激烈，大專或中專學歷的學生知識技能水平較低、學歷優勢不足，只能在基層醫療機構任職，人才的缺失嚴重影響了基層醫療事業的發展。

（三）基層醫療機構服務水平較低

現階段，各地基層醫療機構服務水平均處于較為低下的狀態，在執業范圍狹窄、醫療設施陳舊、藥品種類不齊全、工作人員知識技能水平較低等諸多因素的影響下，基層醫療機構不具備開展急救、手術等服務條件。因此，國家衛生健康委提倡醫師多點執業、推進醫聯體建設等措施，合理配置醫療資源，為基層醫療機構開展常見病、多發病急救或手術等診療服務提供條件，保證本區域內患者能夠享受到更加優質的服務。

（四）區域醫療資源共享難以展現

不同地區城鄉發展情況存在明顯的差異性，醫療數據化程度也不盡相同，各大醫療機構之間存在信息不對稱的情況，降低了患者就醫體驗。雖然，國家衛生健康委和各省區市陸續頒布了同級醫療檢查、檢查結果互認等相關規定，但是，從縱向的角度著手，綜合實力較強的三級醫院對一級、二級醫院各項檢查結果并不認同，藥品處方也不互通。從公眾對醫療服務需求的角度著手，公眾對綜合實力較強的三級醫院醫療檢查結果更加信任，然而，在一級、二級醫院并不能享受到三級醫院的優質服務資源，導致醫療資源共享難以展現，從而增加了推進分級診療工作的難度。

三、醫療聯合體模式下分級診療工作改進的策略

（一）建立分級診療流程

建立完善的分級診療流程，制定醫聯體合作制度與章程，明確各層級、各類型主體單位與幫扶單位、基層單位的基本責任、權利和基本義務。明確轉診指標，分級診療工作流程可按照社區衛生服務中心—一級或二級醫院—三級醫院的順序，層層就診，對于患有重大疾病的患者，可提前轉診到三級醫院，為患者提供急救或手術服務。對于患有常見病、多發病的患者，可下轉至一級或二級醫院，為患者提供診療服務。對于急性病恢復期、術后恢復期、危重癥穩定期、病情穩定的慢性病、老年病、晚期腫瘤等患者，可下轉至社區衛生服務中心或其他基層醫療機構，為患者提供后續治療或康復服務。對于老年群體、孕婦或產婦、兒童、殘疾人等重點人群而言，可推行家庭醫生簽約診療服務，采取簽合同的方式，鼓勵和引導重點人群到基層醫療機構進行首次診療，通過醫聯體轉診機制，對需要上轉的患者開通綠色就診通道[4]。由此可見，建立明確的分級診療流程有助于醫療資源合理利用，為患者提供更加便利、有效的診療服務。

（二）建設基層醫療機構

受到醫療人才短缺、執業范圍狹窄、醫療設施陳舊、藥品種類不齊全等因素的影響，基層醫療機構服務水平普遍較低，導致分級診療制度無法發揮應有的作用，不利于醫聯體建設。因此，政府部門應充分發揮自身領導作用，完善建設基層醫療機構相關政策，增加資金投入的力度，解決硬件設施陳舊問題，并強化基層醫療人才的流入量，為老年群體、孕婦或產婦、兒童、殘疾人等重點人群以及急性病恢復期、術后恢復期、危重癥穩定期、病情穩定的慢性病、老年病、晚期腫瘤等患者提供良好的服務，提高其認可度。醫聯體主體單位應起到帶頭引領的作用，為基層醫療機構提供先進的技術或人才支持，如：以月或周為單位，定期調派醫師在基層醫療機構開展“義診”活動，組織基層相關科室醫務人員進行跟蹤學習，給予良好的支持，提升其專業服務水平。醫聯體內水平較高專科性醫療服務機構（三級醫院）還應派駐醫療高級管理工作者，協助基層或衛生院以及地區性幫扶醫院共同完善醫療管理，降低安全風險，提升醫療服務等工作制度，助推基層醫療機構建設。

（三）增強社會認知程度

醫務人員是推進醫聯體分級診療工作改進和設施的重要載體，對醫聯體建設與分級診療制度的掌握情況，是醫務人員職業發展的基本需求。因此，增強醫務人員、群眾認知程度勢在必行，可開展定期培訓活動，組織醫務人員學習，探討醫聯體建設和發展的難點，汲取經驗，對分級診療制度與醫聯體建設有所認識，助推分級診療工作的開展。也需重視激勵醫務人員的積極性，統籌薪資分配，建立績效工資、進修、晉升等考核機制，使醫務人員積極開展社區宣傳活動，調動社區力量、群眾力量，共同學習，提升不同人群的認知水平，確保分級診療工作良性循環。

（四）構建協調監管機制

醫聯體模式下改進分級診療工作時，需構建科學有效的協調監管機制，優化醫療資源的配置，有助于提升患者與家屬的主動性。醫聯體模式下，建立信息共享、聯合執法、聯合懲戒等協調監管機制。針對信息共享機制，應明確各層次醫療機構職責，制定信息共享目錄，指定一名聯絡員，承擔信息收集、處理和共享的任務，建立聯動監管微信群，實現跨部門信息共享，確保信息互通、結果互認。針對聯合執法機制，醫聯體內醫療機構可依據監督檢查職權，或采用投訴、舉報等手段掌握各部門違法行為，并及時轉送至相關部門進行核查與處理，涉及多個部門監管職責的，可開展協同核查處理。聯合執法機制人力資源配置，應由不同層級、不同類型醫療機構共同選拔，各推薦1至2名執法人員組建聯合執法團隊，積極開展跨部門聯合專項整治行動。針對聯合懲戒機制，可將違法違規行為嚴重程度、主觀過錯大小、社會危害程度等作為懲戒標準，確保其公平、公正。對于各類失信行為的醫療機構，可按照相關法律法規或政策，明確懲戒期限，在規定期限內糾正失信行為，消除不良記錄。

（五）深入落實監管機制

醫聯體包含緊密型醫聯體、松散型醫聯體和混合型醫聯體（也稱半緊密型醫聯體）3種形式，涉及4種組織模式，導致部分醫聯體存在跨區、跨域等問題，因此，各部門應深入落實監管機制，促進醫聯體建設與分級診療工作穩定持續的發展[5]。醫聯體管理人員應以就診患者為參考對象，制定具有針對性和個性化的就診分類措施，如：針對跨區、跨域醫療報銷的狀況，應以就診者實際轉診過程為參考依據，采取差異性報銷方式，劃分報銷比例，落實報銷策略。隨著互聯網+技術的發展，也可引入信息化手段，分析社區群眾對專家門診、化驗、轉診、掛號等服務的需求，把控社區群眾就診動態，合理協調醫聯體內相關醫療機構的職能，科學引導患者就醫，確保患者病情與醫療機構診療服務相符，進一步落實分級診療監管機制。

四、結語

綜上所述，隨著新醫改的深入與推進，我國醫療服務水平呈現直線上升的趨勢，但是，看病難看病貴的問題仍然沒有得到有效的緩解。醫聯體建設作為深化醫藥衛生體制改革的重要任務，可以平衡醫療資源和救治需求，解決看病難看病貴的問題。在醫聯體模式下推進分級診療工作時，應從分級診療流程、基層醫療機構、社會認知度、監管機制建立等方面入手，精準布局，將三級醫院的優勢、幫扶醫院的短板與基層醫療機構的健康需求統一到醫聯體建設戰略計劃中，推進醫學遠程會診，增加公眾對基層醫院的信任，確保分級診療工作有序開展。

參考文獻

[1] 胡桐，吳才波，田昕，等.北京市醫療聯合體分級診療效果及影響因素研究[J].中國醫院管理，2024，44（01）：47-52.

[2] 竺瓊，朱艷，孫雅，等.基于醫療聯合體架構的全專聯合診療模式探索研究[J].上海醫藥，2022，43（08）：7-10，31.

[3] 張永利.分級診療模式下醫務人員對醫聯體建設認知的研究[J].中文科技期刊數據庫（全文版）醫藥衛生，2022（9）：113-115.

[4] 戴鈺瑩，楊海秀.基于資源依賴理論的分級診療制度聯動機制[J].就業與保障，2022（12）：64-66.

[5] 李樂樂，鮮逸峰，古德彬.縣域醫療衛生共同體建設對分級診療體系的影響機制研究[J].中華醫院管理雜志，2024，40（02）：86-92.

本文得到以下項目支持：四川省基層衛生事業發展中心資助項目“醫療聯合體模式下分級診療制度績效評價實證研究-基于南充市為例”（SWFZ22-Q-57）。

（作者：李文明，南部縣中醫醫院主管技師；馮艷，南部縣婦幼保健院副主任醫師）