急性A型主動脈夾層術后腎功能不全的臨床分析

[摘" "要]" "目的：探討急性A型主動脈夾層術后發生腎功能不全的危險因素。方法：回顧性分析2019年1月—2024年10月在南通大學第六附屬醫院接受手術治療的40例A型主動脈夾層患者的病歷資料，根據術后是否發生急性腎功能不全，將患者分為腎衰組（n=11）和非腎衰組（n=29）。比較兩組患者臨床特征間的差異。采用單因素分析及多因素Logistic回歸方法分析術后發生急性腎功能不全的高危因素。結果：兩組患者在年齡、性別、術前左室射血分數、高血壓、糖尿病、術前心臟病史、術前合并心包積液及術前合并肺部感染等臨床變量方面差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。單因素分析顯示，術前肌酐水平、乳酸水平、體外循環時間及術中輸血量與術后發生急性腎功能不全顯著相關（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果表明，術前肌酐水平（OR=1.049，95%CI：1.011～1.100）和術中輸血量（OR=1.031，95%CI：1.007～1.103）是術后急性腎功能不全的危險因素。結論：急性A型主動脈夾層術后發生急性腎功能不全是由多種因素引起的嚴重并發癥。圍術期加強對高危因素的識別與干預，有助于改善患者預后，降低死亡率。

[關鍵詞]" "A型主動脈夾層；急性腎功能不全；孫氏手術；危險因素

[中圖分類號]" "R654.2" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）01-0068-03

主動脈夾層是一種致死率極高的急性疾病，根據Stanford分型可分為Stanford A型和Stanford B型主動脈夾層（分別簡稱A型和B型）。其中，A型主動脈夾層的致死率顯著高于B型，A型患者的死亡率可達56%[1]。近年來，隨著外科手術技術的不斷進步，A型主動脈夾層的手術死亡率有所下降[2]，然而，由于其發病率持續增加，A型主動脈夾層仍是危及生命的重大急癥。A型主動脈夾層患者術前常伴有重要臟器缺血，且術中常需長時間體外循環、深低溫停循環以及大量輸血等處理，這些因素使術后急性腎功能不全的發生率顯著高于常規心臟手術[3-4]。急性腎功能不全不僅易引發內環境紊亂和電解質失衡，還會顯著增加患者的死亡風險。因此，明確圍術期易發生急性腎功能不全的高危因素并進行早期干預，對降低術后急性腎功能不全的發生率、改善患者預后至關重要。

本研究通過回顧性分析2019年1月—2024年10月在南通大學第六附屬醫院接受手術治療的40例A型主動脈夾層患者，旨在探討術后急性腎功能不全的高危因素，為今后的臨床管理提供依據和指導。

1" "資料和方法

1.1" "病例資料及手術方法" "40例A型主動脈夾層患者中男30例，女10例；年齡35～76歲，平均（59.22±12.47）歲；術前合并糖尿病10例，高血壓33例，心臟病5例，肺部感染9例，心包積液24例；術前血氣分析顯示乳酸gt;3 mmol/L者10例，肌酐升高9例，一側或雙側腎臟假腔供血19例，因消化道臟器缺血出現嘔血便血1例，因肢體供血障礙出現偏癱6例，因頸動脈夾層導致腦部供血障礙出現意識模糊3例；手術方法方面，7例患者由于一般情況較差，采取了升主動脈加半弓置換術，其余均行孫氏手術。術后并發癥：反復肺部感染死亡1例，出血無法控制死亡2例，術后腦功能無法恢復而選擇自動出院2例，其余患者均順利康復并出院。本研究通過南通大學第六附屬醫院倫理委員會審批（批號：LS2021024）。

1.2" "分組" "根據術后是否發生急性腎功能不全，將患者分為腎衰組（n=11）和非腎衰組（n=29）。腎衰組定義為術后血清肌酐水平升高至術前基線值的3倍以上，或術后24 h內尿量lt;400 mL。

1.3" "統計學方法" "所有數據均使用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計數資料采用χ 2檢驗進行比較；計量資料先行方差齊性檢驗，符合正態分布且方差齊性的變量采用■±s表示，進行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布或方差不齊的變量采用Mann-Whitney U檢驗，Plt;0.05為差異具有統計學意義。單因素分析中，Plt;0.05的變量將進一步納入多因素Logistic回歸分析，用以識別術后急性腎功能不全的獨立危險因素。

2" "結" " " 果

2.1" "臨床資料" "兩組患者在年齡、性別、術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）、吸煙史、術前合并糖尿病、高血壓、心臟病、肺部感染和心包積液等臨床特征方面，差異均無統計學意義（表1）。

2.2" "單因素分析" "單因素分析結果顯示，腎衰組術前肌酐水平顯著高于非腎衰組（Plt;0.05），提示術前肌酐水平對術后腎功能水平有顯著影響。兩組患者在術前乳酸水平上差異有統計學意義（Plt;0.05），腎衰組術前乳酸水平較高，提示術前存在低氧和低灌注狀態，這可能增加了術后急性腎功能不全的發生率。此外，術中體外循環時間、術中輸血量和主動脈阻斷時間在腎衰組均顯著高于非腎衰組（均Plt;0.05），提示較長時間的體外循環及大量輸血可能對腎功能造成一定損害（表2）。

2.3" "多因素分析" "基于單因素分析中Plt;0.05的變量，進一步進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前較高的肌酐水平和術中的大量輸血是急性腎功能不全的危險因素（表3）。然而，主動脈阻斷時間與急性腎功能不全的發生率未見統計學相關性，這可能與樣本量較小有關。

3" "討" " " 論

近年來，隨著外科技術的不斷進步以及圍術期管理水平的改善，主動脈夾層患者的預后有所改善。然而，A型主動脈夾層的死亡率仍然較高。許多患者在送醫時已出現心包積液，甚至心包填塞，表現為循環不穩定。此外，主動脈撕裂引發的臟器缺血也是一個重要問題。本研究患者中，多例出現了偏癱、便血、及由于頸動脈夾層引起的腦供血障礙導致的意識模糊。積極的手術治療，尤其是迅速恢復臟器血供，可以顯著改善患者預后[5-6]。

術前患者乳酸水平升高通常提示患者臟器處于缺血缺氧狀態，數值的高低可在一定程度上反映臟器缺血缺氧的時間和嚴重程度，因此高乳酸值常被認為是主動脈夾層患者預后差的重要危險因素。本研究單因素分析結果顯示術前較高乳酸值的患者術后發生急性腎功能不全的風險明顯升高，組間差異具有統計學意義。故在外科手術前進行介入治療，盡早恢復重要臟器的血供，提高患者對手術的耐受性，從而改善預后。

部分A型主動脈夾層患者有長期高血壓病史，且血壓控制不佳。長期的高血壓可對腎臟造成持續性損害，導致腎小球濾過率下降[7]。部分患者術前肌酐升高，且術前腎功能不全患者往往對缺血性損傷的耐受性較差，術后急性腎功能不全的發生風險明顯增加。一旦發生急性腎功能不全，患者易出現全身性水腫，尤其是心肌和肺水腫。心肌水腫可導致術后頑固性的低心排血量，進而影響臟器的血供。此外，急性腎功能不全患者還常伴有頑固性酸中毒，酸性環境可使微血管床功能受損，降低對血管活性藥物的反應性，增加術后低心排血量的治療難度。肺水腫則降低肺泡的氧氣交換能力，進一步加重臟器的缺血和缺氧[8]。本研究多因素分析結果顯示術前較高的肌酐水平是術后急性腎功能不全發生的獨立危險因素，因此，術前已存在腎功能不全的患者術后應盡早進行床旁血濾，減輕臟器的負擔并改善預后。

研究[9]顯示體外循環時間的延長及深低溫停循環是術后急性腎功能不全的重要風險因素，本研究單因素分析也提示較長時間的體外循環時間和主動阻斷時間明顯增加了術后急性腎功能不全的發生率，組間差異具有統計學意義。體外循環期間，臟器處于無搏動的低灌注狀態，導致內皮細胞功能紊亂，而全弓手術需要約30 min的深低溫停循環，進一步加劇了臟器的缺血損傷[10]，使術后發生急性腎功能不全的風險增加。

主動脈夾層手術體外循環時間長，且患者常伴有凝血功能障礙，術中出血較多。大量輸注異體紅細胞時，異體紅細胞攜帶的抗原可能引發免疫反應，從而加重肺部和腎臟的損傷，進一步影響患者的預后[11-12]。研究[13]顯示，術后大量輸注異體紅細胞顯著增加急性腎功能不全發生的風險。本研究多因素分析結果也顯示術中的大量輸血是術后急性腎功能不全發生的危險因素。因此，外科醫師應進一步提高外科技術，優化手術流程，減少術中出血，縮短手術時間。

綜上所述，急性A型主動脈夾層術后發生急性腎功能不全是由多種因素引起的嚴重并發癥，圍術期加強對高危因素的識別與干預，有助于改善患者預后，降低死亡率。本研究尚存在一些局限性。首先，由于樣本量較小，且主動脈夾層手術具有較長的學習曲線，我科開展此項手術的時間尚短，故研究結果的外部適用性可能受到一定限制。其次，本研究為單中心回顧性研究，可能存在一定的偏倚，需進一步開展多中心、前瞻性的研究來驗證這些結論。

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[收稿日期] 2024-11-05