甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素研究

田堃

[摘要] 目的 分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。 方法 回顧性分析2013～2015年于本院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的1034例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者60例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的72例，比較兩組間的一般臨床特征，采用多元Logistic回歸分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。 結(jié)果 ①132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者中，與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）。②應(yīng)用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)多灶；非微小；甲狀腺乳頭狀癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險因素

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0024-03

甲狀腺癌中約90%為預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌[1]，但早期易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報道轉(zhuǎn)移率為30%～80%[2]。手術(shù)治療是甲狀腺乳頭狀癌最重要的治療方法。術(shù)前判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對手術(shù)范圍的確定以及減少淋巴結(jié)清掃所帶來的并發(fā)癥具有重要的意義。目前報道術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。本研究回顧分析我院甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的臨床資料，將發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進行對照，旨在為術(shù)前判斷是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2013年8月～2015年12月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者1034例，所有患者均有明確術(shù)后組織病理學(xué)診斷資料。其中良性結(jié)節(jié)患者796例，甲狀腺癌患者238例。甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者60例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移72例。

1.2方法

1.2.1 基本情況觀察 記錄患者的年齡、性別、甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、結(jié)節(jié)大小、病理類型。納入患者均為初次行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，均無既往甲狀腺功能減退癥病史，無惡性腫瘤病史。

1.2.2 病理檢查 所有甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎均經(jīng)術(shù)后病理組織報告證實。術(shù)后病理報告記錄了甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，有無甲狀腺外侵襲、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的數(shù)目及位置。結(jié)合患者術(shù)前彩超、ECT甲狀腺靜態(tài)顯像及術(shù)后病理結(jié)果對結(jié)節(jié)多灶性進行評價。所有患者術(shù)前均采用放射免疫測定法檢測血清促甲狀腺激素。

1.2.3分組及方法 將甲狀腺非微小乳頭狀癌患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，比較兩組間的一般臨床特征。對甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素進行回歸分析。

1.2.4手術(shù)方式 132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者均行患側(cè)甲狀腺全切、對側(cè)次全切及中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃，當(dāng)患者有明顯頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或超聲高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時行改良甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，計量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，采用方差齊性檢驗及t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，危險因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組一般臨床特征比較

132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者（男56例，女76例）中，按照有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（60例，45.45%）、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（72例，54.55%）。與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33% vs 22.22%，P<0.05）、結(jié)節(jié)直徑更大[（2.41±0.95） vs （2.08±0.76）cm，P<0.05]，兩組的發(fā)病年齡[（38.77±14.18） vs （40.36±13.74）歲，P>0.05]、性別構(gòu)成（女性比例51.67% vs 62.50%，P>0.05）、血清促甲狀腺激素水平[（2.59±0.13）vs （2.06±0.51）miu/L，P>0.05]、合并橋本甲狀腺炎的比例（30.00% vs 30.56%，P>0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2影響甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析

應(yīng)用多元Logistic回歸分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（OR=2.041，95%CI 1.763～2.364，P<0.05），提示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。見表2。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。近期流行病學(xué)研究結(jié)果顯示觸診獲得甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率彩超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%[4]。大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但其中5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，即甲狀腺癌[5]。

文獻報道，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中年輕的、結(jié)節(jié)較小、合并橋本甲狀腺炎的惡性風(fēng)險更高[6，7]，超過90%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌[1]，早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30%～80%[2，3]。甲狀腺微小乳頭狀癌是指原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌最大直徑≤1 cm，一般認為其生長緩慢、較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為較好，預(yù)后較好。而腫瘤直徑>1 cm的甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則大大增加。研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者生存率有無影響尚無定論，但其為局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的高危因素已被大多數(shù)學(xué)者認可。在甲狀腺手術(shù)中，對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行清掃術(shù)已達成共識，但對于清掃范圍及未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者清掃的必要性一直存在爭議[8]。術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對于外科手術(shù)方式的選擇及患者的預(yù)后均有重要的臨床意義。鑒于術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%[3]。如何提高術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性，是需要解決的問題。

既往研究報道，甲狀腺癌患者年齡越大頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高[9]，男性甲狀腺癌患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]，腫瘤直徑越大越容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，合并橋本甲狀腺炎可降低頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[12]，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別構(gòu)成、合并橋本甲狀腺炎發(fā)生率比較無顯著性差異，可能原因與樣本例數(shù)較少有關(guān)。既往文獻報道甲狀腺癌多癌灶患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]，但對于多結(jié)節(jié)灶患者術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險尚無報道。本研究發(fā)現(xiàn)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高，而且危險因素分析也提示結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

綜上所述，本研究對甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素進行探討，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)多灶患者的術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估、手術(shù)切除的范圍選擇等臨床問題提供一定依據(jù)。臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合術(shù)前彩超、是否存在遠處轉(zhuǎn)移等其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，并參考細針穿刺結(jié)果，進行綜合評估以決定治療方案。研究報道BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[14，15]，接下來可進一步進行分子生物學(xué)在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究，從而進一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前判斷的準確性，指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2016-06-29）