炎癥因子對重癥急性胰腺炎的預(yù)測價值評估

[摘" "要]" "目的：研究血、胸腔積液中炎癥因子與急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）合并急性肺損傷（acute lung injury， ALI）患者預(yù)后的相關(guān)性，并評估炎癥因子對重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）患者的預(yù)測價值。方法：收集在許昌市中心醫(yī)院住院的AP合并ALI患者82例。根據(jù)修訂版Atlanta分級，將患者分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）組（36例）、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP）組（29例）和SAP組（17例）。檢測胸腔積液及血中IL-6及TNF-α水平，計算氧合指數(shù)，進(jìn)行APACHEⅡ評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis， BISAP）評分、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（modified CT severity index， MCTSI評分）和B線評分。Pearson相關(guān)分析胸腔積液及血中IL-6及TNF-α與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性，繪制ROC曲線評價炎癥因子對SAP患者的預(yù)測價值。結(jié)果：血IL-6、血TNF-α、胸腔積液IL-6和胸腔積液TNF-α在SAP組水平顯著高于MAP和MSAP組（Plt;0.001）。胸腔積液及血中的IL-6、TNF-α水平均與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與APACHEⅡ評分、BISAP評分、MCTSI評分和B線評分均呈正相關(guān)（均Plt;0.05）。血IL-6、血TNF-α、胸腔積液IL-6和胸腔積液TNF-α預(yù)測SAP的ROC曲線AUC分別為0.886、0.883、0.794和0.731，敏感度分別為82.4%、76.5%、76.5%和64.7%，特異度分別為98.5%、98.5%、100.0%和100.0%。結(jié)論：炎癥因子IL-6和TNF-α與AP合并ALI患者預(yù)后具有較強(qiáng)的相關(guān)性，血中的炎癥因子對SAP的預(yù)測價值更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞]" "急性胰腺炎；急性肺損傷；重癥急性胰腺炎；炎癥因子；預(yù)后指標(biāo)

[中圖分類號]" "R576" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）01-0030-05

Evaluation of the predictive value of inflammatory factors for severe acute pancreatitis*

GE Kaijie**， MENG Jia， WANG Huaqiang" " " " （Department of Critical Care Medicine， Xuchang Central Hospital， Henan 461000）

[Abstract]" "Objective： To investigate the correlation between inflammatory factors in blood and pleural effusion and the prognosis of patients with acute pancreatitis（AP） complicated with acute lung injury（ALI）， and to evaluate the predictive value of inflammatory factors in patients with severe acute pancreatitis（SAP）. Methods： Eighty-two patients with AP combined with ALI admitted to our hospital were collected. According to the revised Atlanta classification， patients were divided into mild acute pancreatitis（MAP） group（36 cases）， moderately severe acute pancreatitis（MSAP） group（29 cases）， and SAP group（17 cases）. The levels of IL-6 and TNF-α in pleural effusion and blood were detected， and the oxygenation index was calculated， and APACHEⅡ score， bedside index for severity in acute pancreatitis（BISAP） score， modified CT severity index（MCTSI） score and B-line score were investigated. Pearson correlation analysis was conducted to assess the correlation between IL-6 and TNF-α in pleural effusion and blood with clinical prognostic indicators. ROC curves were plotted to evaluate the predictive value of inflammatory factors for SAP patients. Results： The levels of IL-6 and TNF-α in blood and pleural effusion were significantly higher in the SAP group than in the MAP group and MSAP group（Plt;0.001）. The levels of IL-6 and TNF-α were negatively correlated with oxygenation index， and positively correlated with APACHEⅡ score， BISAP score， MCTSI score， and B-line score（all Plt;0.05）. The AUC of ROC for predicting SAP using blood IL-6， blood TNF-α， pleural effusion IL-6， and pleural effusion TNF-α were 0.886， 0.883， 0.794， and 0.731， respectively. The sensitivities were 82.4%， 76.5%， 76.5%， and 64.7%， and the specificities were 98.5%， 98.5%， 100.0%， and 100.0%， respectively. Conclusions： Inflammatory factors IL-6 and TNF-α have strong correlation with the prognosis of patients with AP complicated with ALI， and inflammatory factors in the blood have a better predictive value for SAP.

[Key words]" "acute pancreatitis; acute lung injury; severe acute pancreatitis; inflammatory factor; prognostic indicator

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是一種全身性疾病，常繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndromes， MODS），急性肺損傷（acute lung injury， ALI）是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。與非ALI患者相比，ALI患者的嚴(yán)重程度指數(shù)、住院時間和感染并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高[2]。SAP患者中ALI的早期死亡率（發(fā)病后1周內(nèi)）高達(dá)70%[3]。因此，AP患者早期預(yù)測ALI的嚴(yán)重程度可評估AP的疾病進(jìn)展，為盡早采取干預(yù)措施提供預(yù)警具有重要的臨床價值。但目前的研究大部分是利用炎癥因子、臨床評分及CT等預(yù)測AP的疾病嚴(yán)重程度，而缺乏預(yù)測ALI進(jìn)展的相關(guān)研究。本研究通過檢測AP合并ALI患者胸腔積液和血中炎癥因子水平，評估其對ALI嚴(yán)重程度的預(yù)測價值，為早期干預(yù)提供預(yù)警，降低病死率。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象" "收集2021年12月—2023年3月在許昌市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科、消化內(nèi)科住院的AP患者239例，將其中合并ALI的患者82例（34.3%）作為研究對象，男44例（53.7%），女38例（46.3%），平均年齡（51.3±7.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡gt;18歲；（2）診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》[4]，并合并ALI及胸腔積液者；（3）入院前未接收過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院即存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重感染；（2）胸腔積液過少不能行診斷性穿刺或行胸腔穿刺引流者；（3）慢性胰腺炎或胰腺腫瘤患者；（4）臨床資料不全者。根據(jù)修訂版Atlanta分級（revised Atlanta classification， RAC）[5]，將患者分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis， MAP）組、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis， MSAP）組和SAP組。本研究經(jīng)許昌市中心醫(yī)院倫理委員會審理批準(zhǔn)（批號：2021-07-005）。

1.2" "研究方法" "入院48 h內(nèi)對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AP合并ALI患者行肺部超聲檢查，在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流，檢測胸腔積液及血中IL-6及TNF-α水平。并評估APACHEⅡ評分[6]、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis， BISAP）評分[7]、氧合指數(shù)、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（modified CT severity index， MCTSI評分）[8]和B線評分[9]等臨床預(yù)后指標(biāo)。

1.3" "統(tǒng)計學(xué)方法" "使用IBM SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以■±s表示，組間比較采用單因素方差分析。不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25， P75）]表示，組間比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗H（K）檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用R×C χ2檢驗。胸腔積液及血中炎癥因子水平與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。ROC曲線用來分析炎癥因子對SAP的預(yù)測價值，使用GraphPad Prism 8.0進(jìn)行圖形繪制，計算AUC和約登指數(shù)（約登指數(shù)=敏感度+特異度-1）。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "基本特征" "共納入82例AP合并ALI患者，其中MAP組36例（43.9%），MSAP組29例（35.4%）和SAP組17例（20.7%）。3組的性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.979），而年齡、胰腺炎類型、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、MCTSI評分、B線評分、BISAP評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2" "血與胸腔積液中炎癥因子指標(biāo)" "3組患者血與胸腔積液中炎癥因子水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。SAP組血、胸腔積液的IL-6和TNF-α水平與MAP、MSAP組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001），見表2。

2.3" "炎癥因子水平與臨床預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)性" "Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血IL-6和TNF-α水平與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與APACHEⅡ評分、BISAP評分、MCTSI評分和B線評分均呈正相關(guān)（均Plt;0.05）。胸腔積液IL-6和胸腔積液TNF-α水平與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與臨床預(yù)后指標(biāo)均呈正相關(guān)（均Plt;0.05），見表3。

2.4" "炎癥因子水平對SAP的預(yù)測價值" "使用ROC曲線分析炎癥因子對SAP的預(yù)測價值，見圖1和表4。

3" "討" " " 論

ALI是AP患者最常見的器官衰竭，也是出現(xiàn)最早和持續(xù)時間最長的器官衰竭，并與患者的病情進(jìn)展相關(guān)。氧合指數(shù)是氧分壓與氧濃度的比值，lt;300即表示存在肺損傷。SAP常合并1個或多個臟器功能不全，特別是合并APL時病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳。研究[10-12]表明，APACHEⅡ評分、BISAP評分、SIRS評分等可用于評估疾病的嚴(yán)重程度。A.H.KUMRA等[13]比較APACHEⅡ評分與BISAP評分、Ransons評分、MCTSI評分等評分。可有效預(yù)測AP嚴(yán)重程度。研究[14-16]證實BISAP評分在預(yù)測嚴(yán)重AP中的作用。BISAP評分與APACHEⅡ評分具有相同的評估價值，但較APACHEⅡ評分方便[15]。APACHEⅡ評分、BISAP評分、氧合指數(shù)等從不同角度反映了AP及ALI的嚴(yán)重程度，本研究中SAP組的APACHEⅡ評分、MCTSI評分和B線評分明顯高于MAP和MSAP組。

本研究結(jié)果提示，血IL-6和血TNF-α在SAP組患者的水平顯著高于MAP和MSAP組，與何健等[17]研究結(jié)果一致。此外，胸腔積液是AP炎癥反應(yīng)發(fā)生胰外擴(kuò)散的重要表現(xiàn)之一，在預(yù)測AP嚴(yán)重程度中發(fā)揮顯著作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，AP合并ALI患者的胸腔積液中IL-6、TNF-α水平普遍高于正常范圍，且SAP組患者的水平顯著高于非SAP組。雖然胸腔積液中炎癥因子在AP中的研究較少，本研究的結(jié)果在生物學(xué)上也具有一定的合理性。NF-κB和胰蛋白酶的激活導(dǎo)致局部炎癥，其中壞死組織和細(xì)胞釋放大量的炎癥介質(zhì)，如IL-1β、TNF-α和IL-6等，伴隨著炎癥細(xì)胞的活化和趨化因子、黏附分子、氧自由基和內(nèi)皮素的釋放，將局部炎癥升級為SIRS[19-20]。腸屏障功能衰竭不斷放大SIRS，從而破壞肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、氣血屏障等，隨著肺血管通透性的增加，富含蛋白質(zhì)的液體溢出到肺泡和肺間質(zhì)中，導(dǎo)致肺水腫、彌漫性肺泡損傷，最后進(jìn)展至以低氧血癥為特征的ALI/急性呼吸窘迫綜合征[1]。所以，炎癥因子所致的不斷進(jìn)展的炎癥級聯(lián)反應(yīng)在ALI的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。可見IL-6和TNF-α在預(yù)測AP及ALI的嚴(yán)重程度中可能具有重要的臨床價值。

本研究顯示血及胸腔積液中的IL-6、TNF-α水平與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與APACHEⅡ評分、MCTSI評分和B線評分等臨床預(yù)后指標(biāo)具有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)。動物實驗研究[21]顯示IL-6與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈中度相關(guān)性。徐晟等[22]研究表明，AP合并胸腔積液的患者較多，TNF-α與APACHEⅡ和Ranson評分呈正相關(guān)。本研究中，血IL-6、TNF-α水平與氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、BISAP評分等均有相關(guān)性，表明血中IL-6、TNF-α濃度在一定程度上體現(xiàn)了肺部炎癥反應(yīng)水平及肺損傷的嚴(yán)重程度。另外，胸腔積液中IL-6、TNF-α濃度與APACHEⅡ評分、BISAP評分等全身預(yù)后指標(biāo)也存在一定的相關(guān)性，可能與伴有胸腔積液的ALI患者更易進(jìn)展為呼吸衰竭、出現(xiàn)臟器灌注不足有關(guān)，而存在呼吸衰竭等器官功能不全亦表明預(yù)后不佳。

ALI是AP全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，血中的炎癥因子與AP及ALI相關(guān)。但血清中的炎癥因子水平反映的是全身的炎癥反應(yīng)程度，并不能直接反映肺部的炎癥反應(yīng)程度，也不能直觀地反映肺損傷的嚴(yán)重程度。本研究的研究對象聚焦于AP合并胸腔積液者，通過檢測胸腔積液中的炎癥因子，并將之與氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、BISAP評分進(jìn)行相關(guān)分析，突出胸腔積液中炎癥因子在AP疾病進(jìn)展，特別是在肺損傷中的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)，血中IL-6和TNF-α預(yù)測SAP的AUC分別為0.886和0.883，敏感度分別為82.4%和76.5%，胸腔積液中IL-6和TNF-α預(yù)測SAP的AUC分別為0.794和0.731，敏感度分別為76.5%和64.7%。結(jié)果提示，胸腔積液中IL-6和TNF-α對SAP的預(yù)測價值稍低于血中IL-6和TNF-α，這可能因為血中炎癥因子反映全身炎癥程度。本研究結(jié)果提示胸腔積液中IL-6和TNF-α對SAP也具有一定的預(yù)測價值。J.LI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP和IL-6水平與AP嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，有助于預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，IL-6預(yù)測SAP的AUC為0.69（95%CI： 0.56～0.82）。

綜上所述，炎癥因子IL-6和TNF-α與AP合并ALI患者的臨床預(yù)后具有較強(qiáng)的相關(guān)性，對SAP具有一定的預(yù)測價值，血中IL-6和TNF-α預(yù)測SAP的價值更優(yōu)，能為早期干預(yù)提供預(yù)警，避免多器官功能衰竭，減少病死率。但本研究病例數(shù)較少，仍需大樣本的研究來進(jìn)一步驗證。同時，對于AP合并ALI患者，如何構(gòu)建更為科學(xué)、有效的評價體系以準(zhǔn)確評估疾病的進(jìn)展值得深思。

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[收稿日期] 2024-07-30