基于醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合的醫院管理策略探究

摘要：隨著醫保體系改革深化，醫院管理面臨新挑戰。醫保疾病診斷相關分組（CHS-DRG）的引入為醫院成本控制和資源優化提供了新方向。本文深入探究了CHS-DRG與業務財務融合的醫院管理策略，平衡醫療服務與成本控制，促進醫院可持續發展。首先分析了CHS-DRG融合管理在優化成本控制、提升服務質量和合理化收入結構方面的意義。隨后，指出了當前存在的成本核算不精、臨床路徑滯后、信息化建設不足及激勵機制不健全等問題。最后，提出了從“粗放式”向“內涵式”發展、強化臨床路徑、精細預算管理、信息化轉型和完善激勵機制等優化策略。

關鍵詞：醫保疾病診斷相關分組；業務財務融合；醫院管理

引言

隨著時代的演進和科技的飛速發展，我國醫藥衛生體制改革持續深化，醫保支付模式亦在其中。傳統上，醫院依據《醫院財務制度》自主探索適合本院的醫保結算方式，然而這種方式存在一定的局限性。隨著信息化技術的不斷普及，國家醫保局在2019年發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》和2020年發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》兩項政策，要求醫療機構重新審視自身經營運行情況，加強對成本的管理。疾病診斷相關分組是一種預付費制度，是實現醫院透明化、高效率、高質量的有效路徑之一，可以按疾病診斷相關分組進行醫保結算[1]。疾病診斷相關分組的引入為醫院經營管理提供新的發展方向，在帶來機遇的同時也帶來挑戰。疾病診斷相關分組支付模式的應用給醫院財務管理提出更高的要求，從粗獷式規模擴張方式，轉向更加注重內涵式發展[2]。

一、醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合的意義

（一）優化成本控制與資源配置

醫保疾病診斷相關分組采用按病種固定支付模式，醫院需要對各病種進行成本分析，從而達到對各項服務成本進行精確計算和控制的目的，在有限的預算內為患者提供更加高效高質的醫療服務[3]。例如，在藥品和醫療器械采購過程中，可以通過優化采購流程，根據醫院實際情況采用集中采購、談判降價等方式來降低采購成本，加強對成本價格的控制。經濟的發展，醫院財務部門應該有意識地抑制醫療費用過快增長，防止因為醫療費用增幅較大，導致醫保基金“穿底”，保障醫院穩定運行。其次，通過引進先進的醫療技術與設備提高醫院質量效果，減少不必要的耗材使用。根據調查，疾病診斷相關分組的使用可以縮短患者住院時間，平均住院天數下降10%，耗材使用率下降15%，提高資源利用率。同時，醫院成本控制不僅局限于藥品耗材還涉及各個部門，強化各部門之間的聯系，通過跨部門合作對現有資源進行合理分配。

（二）提升醫療服務質量

醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合醫院管理的管理方式，可以提高醫院服務質量，優質的服務可以提高醫院的直接收益[4]。在疾病診斷相關分組模式下，分組主要根據患者臨床診斷、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥、年齡、性別及轉歸等因素。各項疾病都生成價格模板明碼標價，支付金額是固定的，不用擔心醫院亂叫價的情況，讓每一位前來看病的患者放心。同時，這種管理方式加強對病案的管理，提高病案首頁信息的完整性、準確性、真實性。優化臨床路徑，規范醫療行為，減少不必要的檢查和治療，保障患者安全。

（三）醫院收入結構合理化

疾病診斷相關分組通過固定支付模式提高醫院運營效率，病例組合方式的基本原理是綜合考量各種風險調整因素，把患者分入若干診斷相關組。疾病診斷相關分組支付模式改變了傳統醫院收入底層邏輯，通過控本增效達到收入合理化的效果，推動支付模式多元化發展。疾病診斷相關分組與結算標準均需體現價值醫療，并緊跟醫療技術的發展和創新，因地制宜實時更新，彌補疾病診斷相關分組支付模式和標準滯后于醫療技術發展的不足。

二、基于醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合醫院管理的現狀

（一）成本核算缺乏精準度，財務風險加大

受到疫情的沖擊與影響，很多醫院運營成本增加，經濟運行壓力增大，為了改善現狀高質量發展，將醫保疾病診斷相關分組與醫院業務財務融合，從“粗放式發展模式”向“內涵式發展模式”轉變，通過提高效率、提升質量，降低成本，走“精細化管理”之路。但是在實際運營過程中發現，由于醫保結算方式的改變，需要根據疾病診斷進行分組，但是這種分類方法病種分值確定難度較大、分值存在不合理的情況。病種分值的最終確定者是醫保部門，但由于疾病的復雜性，醫保部門可能難以完全準確地判斷出每個病種的實際醫療資源消耗量，導致病種分值的確定出現偏差。這種偏差會增加財務風險，不利于醫院正常運營。

（二）規范收入內容，臨床路徑滯后

原先醫保支付結算采用“項目后付費”制度，依賴于患者與項目數量，而醫保疾病診斷相關分組不同，可以根據患者病種進行分類，智能判斷并給病種設置最高收入線，實行“預付費”。不再依賴于患者與項目數量，而是靠醫療服務水平與項目技術，通過優化臨床路徑，獲得更好的收益。但是還有一部分醫院缺失醫療服務標準，原因在于醫院在臨床路徑優化方面缺乏有效的工具與方法，無法將臨床路徑優化落到實處。

（三）控費降本，提質增效效果不佳

原有的醫保收費模式是基于“項目”進行付費，導致醫院在追求收益最大化的過程中，傾向于實現收入的粗放式增長。醫院的管理方式與醫保支付制度相適應，這種制度激勵了醫院追求更多的收入，從而推動了收入的粗放式增長。然而，醫保疾病診斷相關分組（CHS-DRG）為每個病種設定了收入上限，切斷了通過增加病種收入來驅動增長的路徑。這促使醫院必須關注成本控制，以在收入封頂的情況下，優化和降低運營成本。只有通過“控費降本”，醫院才能獲得合理的效益。然而，一些醫院為了降低成本，可能會選擇性地接收患者和病例，這種做法不僅直接影響了患者的住院權益，還間接導致了醫療質量的下降。

（四）信息化建設未全面覆蓋，數據無法實現共聯共享

信息化手段是基礎也是保障，醫院運營管理信息化是實現業務管理和經濟管理科學化、規范化、精細化的重要支撐和基礎保障。據國家衛生健康委統計，全國7446家公立醫院，其中醫院住院患者的入出轉院、業務結算與收費、病區（房）床位管理等醫院收費管理類功能點信息化建設率超過80%；實名建檔、物資管理、固定資產管理功能點建設率處在50%—80%，高值耗材管理、成本核算、醫療設備管理、藥品物流管理、人力資源管理、績效考核、預算管理和醫療廢物管理等功能點的建設率尚未達到50%。主要原因是醫院資金受限導致信息化建設水平參差不齊，信息系統缺乏標準化和系統化，數據信息的交流及再處理能力差，存在信息孤島，數據之間無法實現共聯共享，無法有效整合信息資源，建立數據庫。

（五）績效考核機制不健全，醫務人員激勵不足

績效考核機制是激發醫護人員工作積極性、提高醫療服務的重要手段之一，但是當前很多醫院在績效考核方面存在制度不健全的情況。主要原因在于對于醫護人員的考核要求過于統一，不夠科學全面，沒有根據醫護人員崗位職責進行細化，導致績效考核無法準確反映醫護人員實際貢獻[5]。其次，醫院沒有明確的晉升機制，也沒有將薪酬與晉升等獎勵機制掛鉤，導致醫護人員工作缺乏熱情與激情，嚴重影響醫護人員醫療服務質量與效率。

三、基于醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合醫院管理的優化策略

（一）從“粗放式發展模式”向“內涵式發展模式”轉變，控本增效

首先，醫院應加強成本核算體系建設并不斷優化，提高對病歷和數據的質量要求，不斷擴大按病種付費的實施范圍，細化病種數量，做到對每個病種進行精準成本核算，確保醫療服務的定價與成本相匹配。針對長期的、慢性病住院的醫療服務可采用按床日付費，針對基層醫療服務可實行按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。其次，醫院應采用科學的間接成本分配方法，準確反映各病種實際消耗的資源和成本，通過精準成本核算，優化資源配置，提高資源利用效率，降低醫療成本。

（二）從“數量型”向“質量型”轉變，強化臨床路徑

醫院應建立系統的臨床路徑管理工具和方法，規范臨床路徑的制定和執行。其次，醫院應加強對醫護人員的培訓和教育，提高他們對臨床路徑的理解和執行力。此外，醫院還應建立臨床路徑的監測和評估機制，及時發現和解決臨床路徑中存在的問題。通過強化臨床路徑，醫院可以提升醫療服務質量和效率，降低醫療風險和成本。

（三）從“增收驅動”向“成本驅動”轉變，精細預算管理

醫院可以對醫保基金總額進行控制，建立科學的預算管理機制，并落實在醫院各個環節管理中，以實現對醫療費用增長的總體控制，確保醫保基金的可持續發展。醫院可以建立年終結算合理的分擔機制，按照“結余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，同時增強總額預算的彈性，預留一定的調整空間，為政策變動時留有動態調整的空間。

（四）從“信息孤島”向“信息化智能管理平臺”轉型，智能數據分析

醫院開展信息化建設要始終以提升醫院醫療質量、提高醫護人員工作效率、改善患者就醫體驗為目標。疾病診斷相關分組支付背景下，醫院的收入結構發生變化，為了提高醫院醫療服務質量與效率，應建立一套以臨床路徑為核心的全流程信息化體系。該體系應該以國家疾病診斷相關分組監管指標和醫院實際運營需求為基礎，建立統一的數據標準和接口，實現各部門之間的數據共享和交換。通過精細化分析，協調醫療服務與效益，實現更高效、精準的管理。該體系不僅關系到醫院整體運行效果，還可以關聯各科室及醫生個人的工作表現，有利于醫院各級管理者對各臨床科室、各治療組、醫生的費用、療效、效率等方面進行縱向了解的同時對各臨床科室、各治療組、醫生收治的同一病組進行橫向對比，從而全面掌握自身的運營狀況，提出合理化的管理建議和措施，發現潛在的改進空間，持續提升醫療服務能力、醫療質量，降低病種成本，規范操作流程，推進臨床路徑。

（五）從“激勵項目和收入驅動”向“激勵病種價值驅動”轉變，完善激勵機制

傳統的績效考核方式多采用收支結余提成、按醫療項目點值的方式，在疾病診斷相關分組模式下，這兩種方式會加大醫院資源消耗力度，提高成本，不利于醫院運行，為了促進醫院可持續發展，醫院應建立更加科學、全面的績效考核制度，準確記錄每一位醫護人員的工作內容，并將績效考核結果與薪酬和晉升等激勵措施掛鉤，激發醫務人員的積極性和創造力，確保每一位醫護人員都可以獲得與努力成正比的回報。基于此可以開展“多維價值驅動”精準梯度激勵制度。例如，病種價值顯現精準梯度激勵制度、醫療服務項目技術價值精準激勵制度、主診醫師負責制績效激勵制度等，具體如下。

1.病種價值顯現精準梯度激勵制度。按照疾病診斷相關分組醫療附加值，與臨床價值、社會價值、患者價值組合“象限分析”，劃分“戰略病種、優勢病種、一般病種、劣勢病種”，采取不同的績效激勵系數，引導醫生提升醫療能力，提高高價值病種占比。

2.醫療服務項目技術價值精準激勵制度。按照全國醫療服務項目技術規范（2023版），創新探索出符合工作實際的獎勵制度，堅持“價值醫療導向”，與價格指數結合，績效精準激勵，推動科室提升高技術醫療服務項目比重，拓展醫療服務能力。

3.主診醫師負責制績效激勵制度。疾病診斷相關分組模式下可以為每個醫生的工作內容提供數據支持，通過采取“費用循證回歸分析法”，對每個醫生的工作內容進行評價，對臨床價值貢獻度高，成本控制效益貢獻好的醫生加大傾斜激勵。通過完善激勵制度，最大程度激發團隊活力，從而提高服務質量和運營效率。

四、結束語

疾病診斷相關分組支付模式是新時代醫院發展醫保支付的趨勢，是醫藥衛生體制改革的必經之路。基于醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合的醫院管理策略是實現醫院可持續發展和提升競爭力的重要途徑。通過精準成本核算、強化臨床路徑、精細預算管理、智能數據分析和完善激勵機制等策略解決現有問題。未來，醫院應繼續探索和創新基于醫保疾病診斷相關分組與業務財務融合的醫院管理策略，適應新的形勢和要求，實現轉型升級，推動醫院管理的現代化和智能化，提高醫院綜合實力，滿足患者對醫院高質量醫療服務的需求。

參考文獻：

[1]武慧卿.業財融合下的醫院預算管理信息化建設[J].財會學習，2021（26）：65-67

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[3]侯玉芬.淺析業務財務融合下的企業財務管理轉型[J].首席財務官，2023，19（21）：73-75.

[4]黃織.醫院管理會計中業務和財務融合的路徑探討[J].財訊，2020（8）：52.

[5]彭文雯，王璐，唐林君，等.疾病診斷相關分組付費對三甲醫院住院醫療服務績效的影響[J].中國現代醫生，2024，62（23）：113-115.

（作者簡介：關夢瑤，江蘇省無錫市惠山區人民醫院初級會計師）