乙型肝炎病毒感染孕婦并發妊娠期肝內膽汁淤積癥對妊娠結局的影響

【摘要】 目的 探究乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染孕婦并發妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）對妊娠結局的影響。方法 選取2020年1月—2022年1月在永新縣婦幼保健院就診的36例HBV感染合并ICP孕婦為HBV+ICP組，以同期永新縣婦幼保健院收治的36例單純HBV感染孕婦為單純HBV組。檢測2組初診時（孕7～12周）血清谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽汁酸（total bile acid，TBA）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉肽酶（gamma glutamyl transpeptadase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（creatinine，Cr）水平，比較2組妊娠結局。結果 孕早期HBV+ICP組血清ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr顯著高于單純HBV組，ALB顯著低于單純HBV組（Plt;0.05）。HBV+ICP組早產、妊娠期高血壓疾病和羊水污染發生率顯著高于單純HBV組（Plt;0.05）。2組新生兒窒息、低體質量兒和產后出血發生率對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 HBV并發ICP會增加孕婦不良妊娠結局（如早產、妊娠期高血壓疾病、羊水污染）的發生率。

【關鍵詞】 乙型肝炎病毒;妊娠期肝內膽汁淤積癥;妊娠結局

文章編號：1672-1721（2024）22-0046-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

我國是HBV高發地區，妊娠期HBV感染發生率約10%。妊娠期孕婦肝臟負擔較高，有較高的HBV母嬰垂直傳播風險。感染HBV后，孕婦產后出血、早產等不良妊娠結局發生的風險增加[1]。HBV感染孕婦妊娠反應隨時間變化持續加重，嚴重時可以發生脫水癥狀，使肝臟功能進一步受到損害，增加ICP發生風險[2]。目前，ICP確切病因尚未闡明，但可以確定該病的發生與孕婦孕期體內雌激素水平上升、免疫功能失調等因素相關。HBV合并ICP可能導致孕婦血清TBA水平出現異常上升情況，使得胎兒早產、缺氧等不良妊娠結局發生率升高。諸多專家認為，妊娠期HBV感染ICP與分娩結局可能存在密切關系[3-6]。本研究旨在探究妊娠期HBV感染孕婦并發ICP對妊娠結局的影響，為孕婦妊娠期監護管理與治療提供指導方向，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月在永新縣婦幼保健院就診的36例HBV感染合并ICP孕婦為HBV+ICP組，以同期永新縣婦幼保健院收治的36例單純HBV感染孕婦為單純HBV組。2組年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、孕周期等基本資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：所有孕婦符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[7]中相關診斷標準;HBV+ICP組孕婦符合ICP相關診斷標準;年齡≥20歲，首次發病;單胎妊娠;病例資料完整。

排除標準：合并其他導致肝功能受損的疾病;合并嚴重心腦血管及泌尿、循環等系統疾病;合并妊娠期高血壓疾病、糖尿病、血液病;雙胎或多胎妊娠;伴皮膚濕冷、皮炎、過敏等皮膚病;孕早期存在保胎、先兆流產等病史，或精神疾病史。

診斷標準：以孕婦在孕中晚期出現黃疸、瘙癢等癥狀并于產后消退為一般臨床癥狀[8];實驗室指標，天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶水平上調為正常水平的2～10倍，TBIL上調但≤170 μmol/L（10 mg/dL），TBA水平≥10 μmol/L，所有指標于產后恢復正常。分度標準：發病孕周≥28周，TBA≤40 μmol/L，ALT≤300 U/L，AST≤300 U/L，TBIL≤25 μmol/L，DBIL≤15 μmol/L為輕度ICP;發病孕周lt;28周，TBAgt;40 μmol/L，ALTgt;300 U/L，ASTgt;300 U/L，TBILgt;25 μmol/L，DBILgt;15 μmol/L為重度ICP。

1.2 方法

輕度ICP采用熊去氧膽酸膠囊[安士制藥（中山）有限公司，國藥準字H20213697，規格250 mg]治療，250 mg/次，3～4次/d，以2周為1個療程，治療期間每周復查肝功能。孕28周后，每周進行1～2次胎兒電子監護無應激試驗、B超及胎兒臍動脈血流檢查;孕34周后，每周B超及胎兒臍動脈血流檢查次數調整為2～3次;孕37周后，自然臨產者可以待其陰道試產，密切監測宮縮，做好新生兒復蘇準備，產時可放寬剖宮產指征。

重度ICP服用熊去氧膽酸膠囊治療，劑量同輕度ICP孕婦，同時靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H20213159，規格0.5 g）1～2 g/d，以2周為1療程。胎兒監護、母血動態監測同輕度ICP患者。孕35周左右行剖宮產。

1.3 觀察指標

（1）于初診時（孕7～12周）測定2組肝腎功能指標，使用全自動生化分析儀（Olympus AU400型，日本奧林巴斯公司）檢測TBA、ALT、TBIL、AST、GGT、ALB、ALP、Cr水平。（2）參照《諸福棠實用兒科學（第8版）》中不良妊娠結局相關標準評估并比較2組妊娠結局，包括妊娠期高血壓、早產、低體質量兒、新生兒窒息、羊水污染、產后出血。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，滿足正態分布的計量資料以x±s表示，行兩樣本獨立t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組孕早期肝腎功能比較

HBV+ICP組孕早期ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平均顯著高于單純HBV組，ALB顯著低于單純HBV組（Plt;0.05），見表2。

2.2 2組妊娠結局比較

HBV+ICP組早產、妊娠期高血壓疾病和羊水污染發生率均顯著高于單純HBV組（Plt;0.05）;2組新生兒窒息、低體質量兒和產后出血發生率對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

妊娠期孕婦營養物質消耗大，肝臟等重要器官負擔加重。HBV病毒感染可通過激活人體免疫系統引發免疫病理反應，進一步加重孕婦肝臟合成及代謝功能紊亂[9-10]。ICP為妊娠中晚期特有的并發癥，發病誘因復雜，涉及遺傳、環境、孕婦性激素水平等多方面因素，臨床表現為皮膚瘙癢、血清TBA水平升高。近年來有研究發現，孕婦妊娠期ICP的發生與HBV有一定的相關性。

HBV感染的妊娠期患者體內對膽汁酸的攝取能力減退，使血清TBA水平升高。與此同時，肝細胞的大量調亡導致相關導管堵塞、膽管細胞被破壞，使得妊娠期HBV感染孕婦發生ICP的概率增高[11]。孕婦機體TBA水平升高可能提高不良妊娠結局的發生率。對HBV感染孕婦進行早期干預可以從根本上減少母嬰HBV的傳播以及ICP的發生[12]。

現階段關于HBV感染孕婦并發ICP妊娠結局方面的報道尚存在爭議。本研究對初診時（孕7～12周）孕婦肝腎功能指標水平進行比較分析，發現孕早期HBV+ICP組肝功能損傷程度較單純HBV組更嚴重，孕早期HBV+ICP組血清ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平均顯著高于單純HBV組（Plt;0.05）。已有大量研究證實，HBV+ICP發生時肝功能受損程度大于單純HBV。衛雅嫻等[13]研究發現，與單純HBV感染患者相比，HBV感染合并ICP的孕婦體內TBA、ALT、AST水平明顯升高，重度ICP患者比例明顯升高。張紅等[14]研究發現，HBV合并ICP患者的ALT、AST、TBIL等指標均高于單純ICP患者，其原因可能是HBV使正常的肝細胞受損，降低膽汁酸的攝取能力，高膽汁酸環境使產婦與胎兒間的膽酸平衡紊亂，導致胎兒器官功能受損。萬麗娟等[15]對妊娠期ICP患者和正常孕產婦的孕早期炎癥因子水平進行比較，發現妊娠期ICP組白細胞計數、C-反應蛋白等炎癥因子水平均顯著高于對照組。結合本研究結果可以推測，HBV感染孕婦體內ALT、AST、TBA、ALP、GGT和Cr水平越高，ICP發生的可能性越高。

本研究結果顯示，HBV+ICP組孕婦早產、妊娠期高血壓疾病和羊水污染發生率顯著高于單純HBV組（Plt;0.05）。吳燕玉等[16]研究顯示，與單純ICP孕婦相比，ICP合并HBV感染的孕婦肝功能受損程度更為嚴重，妊娠期高血壓、分娩時間提前、產后出血、剖宮產的發生率更高。HBV合并ICP的發生可能使孕婦羊水、臍帶血和胎糞中膽汁酸水平升高，導致羊水污染、胎兒窘迫和胎兒死亡等不良妊娠結局的發生率升高。英國皇家婦產科醫師學會在2022年發布的《妊娠期肝內膽汁淤積癥新版指南》指出，ICP孕婦患子癇前期和妊娠期糖尿病的風險較一般孕婦高，單純ICP單胎孕婦血清TBAgt;100 μmol/L時死胎風險會相應增加，且中、重度ICP的孕婦發生早產、羊水糞染和新生兒轉入ICU的風險更高[17]，提示與單純HBV感染孕婦相比，HBV感染和ICP同時發生的妊娠期孕婦出現不良分娩事件的風險更高。因此，臨床應加強對HBV感染孕婦的孕期母嬰監測及圍產期保健。一旦發現ICP癥狀，應立即采取相應干預措施，以減少母嬰不良妊娠結局的發生。

綜上所述，HBV并發ICP會增加孕婦不良妊娠結局如早產、妊娠期高血壓疾病、羊水污染的發生率。