基于循證的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案的構建

Construction of evidence?based goal?directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in ICU

CHEN Hao， LUO Xuan， YU Peilin， YU Mengting， LI Shijie， ZHANG Wanzhu， MI Jie

The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016 China

Corresponding Author "MI Jie， E?mail： 986457073@qq.com

Abstract "Objective：To construct evidence-based goal-directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in intensive care unit（ICU）.Methods：Based on evidence?based methods and with goal?directed as the theoretical foundation，the preliminary evidence-based goal-directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in ICU was formed.Then the preliminary was revised by Delphi method，and evidence?based goal?directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in ICU was formed.Results：Evidence?based goal?directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in ICU was formed，which included 6 first?level indicators，namely，early activity principles，early activity preparation，early activity evaluation，early activity implementation，early activity safety standards，and early activity effectiveness evaluation.The response rates of the 2 rounds of expert inquiry questionnaires were 95.0% and 100.0%，respectively.The expert authority coefficients were 0.94 and 0.96，respectively.And the coefficient of variation were both ranged from 0.00 to 0.11.The Kendall coefficient of concordance tests for the importance and operability of the indicators were all Plt;0.001.Conclusions：The evidence?based goal?directed early mobilization program for patients with mechanical ventilation in ICU constructed in this study has good scientificity and operability，and can provide reference for medical personnel to carry out early mobilization for patients with mechanical ventilation in ICU.

Keywords""""evidence?based nursing；"intensive care unit，"ICU；"mechanical ventilation；"goal?directed；"early mobilization；"Delphi method

摘要""目的：構建基于循證的重癥監(jiān)護室（ICU）機械通氣病人目標導向早期活動方案。方法：基于循證的方法，以目標導向為理論基礎，形成ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案初稿，通過德爾菲法對初稿進行修訂，最終形成ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案。結果：形成了包括早期活動原則、早期活動前準備、早期活動的評估、早期活動的實施、早期活動安全標準及早期活動效果評價指標6項一級指標的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，2輪專家函詢問卷回收率分別為95.0%和100.0%，專家權威系數分別為0.94和0.96，變異系數均為0.00～0.11，指標重要性及可操作性的肯德爾和諧系數檢驗均Plt;0.001。結論：構建的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案具有較好的科學性、可操作性，可為醫(yī)務人員針對ICU機械通氣病人開展早期活動提供參考。

關鍵詞""循證護理；重癥監(jiān)護室（ICU）；機械通氣；目標導向；早期活動；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.002

機械通氣病人由于治療及病情限制等原因，長期處于臥床、制動狀態(tài)，導致肌肉功能、意識、心理等受到一系列負性影響^[1?2]。已有研究表明，將早期活動應用于機械通氣病人安全、可行^[3]，其對提高病人生存質量具有重要意義，可促進病人肌肉活動，增強病人肌力^[4]，減少肌肉萎縮，調節(jié)炎性失調反應^[5]，促進病人身體恢復，減少重癥監(jiān)護室（ICU）獲得性衰弱、譫妄、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人自理能力，縮短病人機械通氣時間及ICU住院時間等。目標導向早期活動（early goal?directed mobilization，EGDM）是指由多學科團隊利用ICU移動性量表^[6]（ICU Mobility Scale，IMS）等評估病人所能達到的最大活動水平，并將其作為目標以指導、激勵病人完成每日的早期活動，最大限度改善病人預后。但就目前而言，早期活動在機械通氣病人中的開展情況并不樂觀^[7]，機械通氣病人的早期活動流程及方案尚不統(tǒng)一，成為阻礙機械通氣病人開展早期活動的重要因素^[8]。基于此，本研究在循證方法指導下，結合目標導向理論，構建了一套科學的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，以期為規(guī)范化實施機械通氣病人的早期活動提供參考。

1 "資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共8名成員，包括重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師1人（碩士），主任護師1人（碩士），主管護師2人（碩士），護理碩士在讀研究生4人。小組成員均經過系統(tǒng)的循證課程學習，其中，主任醫(yī)師及主任護師負責總體統(tǒng)籌、參與方案初稿的修訂、聯(lián)系函詢專家、進行質量把控、參與循證過程對分歧意見的討論；主管護師及碩士研究生負責文獻的檢索、篩選、質量評價，證據提取，專家函詢問卷的編制、發(fā)放、回收，數據統(tǒng)計分析及文章撰寫。

1.2 實施循證方法

1.2.1 確定循證問題

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證中心的PIPOST模型確立循證問題^[9]。1）證據應用群體（population，P）：ICU成年機械通氣病人；2）干預措施（intervention，I）：早期活動；3）實施者（professional，P）：ICU醫(yī)務人員；4）研究結局（outcome，O）：機械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率；5）證據的應用地點（setting，S）：ICU病房內；6）證據類型（type of evidence，T）：指南、系統(tǒng)評價、證據總結、專家共識。

1.2.2 文獻檢索

按照“6S”證據金字塔模型^[10]自上而下系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice數據庫、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、美國國立指南庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網（NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RANO）官網、蘇格蘭院際指南網（SIGN）、國際指南協(xié)作網（GIN）、新西蘭臨床指南網（NZGG）、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方知識服務平臺、中國知網、維普數據庫、中國醫(yī)脈通指南網中ICU機械通氣病人早期活動相關指南、系統(tǒng)評價、證據總結及專家共識。英文檢索式：（guideline OR meta?analysis OR systematic review OR consensus OR summary of evidence）"AND （critical illness OR ICU OR critically ill OR intensive care unit）"AND （mechanical ventilated OR mechanical ventilation OR artificial ventilation）"AND （early rehabilitation OR motor activit* OR early mobili* OR exercise rehabilitation OR early ambulation OR exercise therap* OR exercise intervention* OR rehabilitation exercise* OR accelerated ambulation OR active mobili* OR mobili* intervention* OR active exercise* OR early act* OR early motion OR early exercise* OR early movement*）。中文檢索式：（指南"OR 共識"OR 系統(tǒng)評價"OR Meta分析"OR 證據總結）"AND （機械通氣"OR有創(chuàng)通氣"OR 無創(chuàng)通氣"OR 人工通氣）"AND （早期運動"OR 早期活動"OR 主動活動"OR 主動運動"OR 早期康復"OR 重癥康復"OR 下床活動"OR 早期功能鍛煉）。檢索時限為2012年1月1日—2022年4月30日。

1.2.3 文獻納入及排除標準

1.2.3.1 納入標準

1）文獻類型：包括指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據總結；2）研究對象：入住ICU的機械通氣病人，預計機械通氣時間gt;24 h；年齡≥18 歲；3）文獻語種：中英文文獻。

1.2.3.2 排除標準

1）重復發(fā)表的文獻；2）會議摘要或無法獲取原文數據的文獻；3）數據不完整的文獻；4）指南、共識的摘要或翻譯版文獻；5）質量較低的文獻。

1.2.4 文獻質量評價

由2名經過循證課程培訓的研究人員獨立對文獻進行評價，如遇分歧則組織循證小組討論作出決定。當來源不同的證據結論有沖突時，遵循高質量證據優(yōu)先、循證證據優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。指南采用2012年更新的英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）^[11]進行評價。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 2016版質量評價工具^[12?13]進行評價。專家共識采用2016版澳大利亞JBI循證實踐中心的評價標準^[14]進行評價。

1.2.5 證據等級劃分及推薦

采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心不同類型研究證據分級及證據推薦級別系統(tǒng)^[15]劃分證據等級。證據質量分為5級（Level 1級別最高，Level 5級別最低）。由2名專家根據證據的FAME結構（可行性、適宜性、臨床意義和有效性）對證據進行推薦級別劃分（A級為強推薦，B級為弱推薦）。

1.3 德爾菲法專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷

以總結的最佳證據為框架，結合目標導向理論及臨床情景進行討論與修訂，形成ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案初稿。在此基礎上編制專家函詢問卷，包括4個部分。1）填表說明及致專家信。2）ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案咨詢表：專家采用Likert 5級評分法對條目的重要性及可操作性進行評分，“不重要”或“不可行”計1分，“非常重要”或“非常可行”計5分，并設修改/補充意見欄，專家可提出相應的刪減或修改意見。3）專家權威程度及判斷依據調查表。4）專家基本信息調查表：包括專家姓名、學歷、年齡、工作領域、工作年限等。

1.3.2 專家遴選標準

納入標準：1）從事危重癥相關領域工作10年及以上；2）中級及以上職稱；3）本科及以上學歷；4）愿意配合本研究。

1.3.3 實施專家函詢根據專家情況，采用專家習慣的方式發(fā)放電子或紙質函詢問卷進行函詢。第1輪專家函詢后對數據進行整理、分析，保留重要性和可行性均分≥4.00分且變異系數≤0.25的條目^[16]，研究小組根據專家修改意見對方案進行修改后形成第2輪函詢問卷，再次進行專家函詢。2次函詢間隔30 d。本研究共進行2輪專家函詢，專家意見趨于一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2016對數據進行雙人錄入，采用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示。專家積極程度用問卷回收率表示；專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，Cr為專家判斷依據系數（Ca）及熟悉程度系數（Cs）的算術平均數^[17]；專家意見協(xié)調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall's W值）表示。以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 "結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到1 735篇文獻，去除重復文獻后剩余988篇文獻，閱讀題目及摘要進行初篩后獲得117篇文獻，閱讀全文進行篩選后獲得13篇文獻^[18?30]，其中，指南4篇^[18?21]，系統(tǒng)評價3篇^[22?24]，專家共識3篇^[25?27]，證據總結3篇^[28?30]。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 文獻質量評價

4篇指南總體質量均為A級，準予納入；3篇系統(tǒng)評價中，除丁楠楠等^[22]及Yang等^[23]進行的系統(tǒng)評價條目“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估？”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，準予納入；3篇專家共識中，除浙江省醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會重癥康復專業(yè)委員會^[26]構建的專家共識條目“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”，準予納入。

2.3 專家函詢結果

2.3.1 函詢專家基本情況

本研究共納入全國20名重癥護理、護理管理、康復護理等領域專家進行函詢，地域分布較廣，有一定代表性，其中，女19人（95.0%），男1人（5.0%）；年齡（48.95±4.72）歲；工作年限（28.79±5.06）年；本科13人（65.0%），碩士及以上7人（35.0%）；高級職稱20人（100.0%）；中部地區(qū)3人（15.0%），東部地區(qū)4人（20.0%），西部地區(qū)13人（65.0%）。

2.3.2 專家積極程度

第1輪專家函詢發(fā)放問卷20份，回收問卷19份，問卷回收率為95.0%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷19份，回收問卷19份，問卷回收率為100.0%。表明專家積極性較高。

2.3.3 專家權威程度

第1輪專家函詢Ca為0.97，Cs為0.91，Cr為0.94；第2輪專家函詢Ca為0.97，Cs為0.95，Cr為0.96。2輪專家函詢Cr均gt;0.8，表明專家權威程度較高，結果具有可靠性^[31]。

2.3.4 專家意見協(xié)調程度

單個指標協(xié)調性采用CV評價，2輪專家函詢CV均為0.00～0.11，均lt;0.25。整體指標協(xié)調性用Kendall's W值評價，2輪專家函詢重要性及可操作性Kendall's W檢驗均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001），見表2。表明專家意見較集中，協(xié)調性較好^[32]。

2.3.5 指標修改結果

第1輪專家函詢，8名專家對早期活動多學科團隊成員組成及職責提出修訂意見，課題組采納專家意見；專家組認為“知情同意無論是否納入護理常規(guī)均需要簽署知情同意書，以使家屬充分了解康復鍛煉的益處和潛在風險，這是對家屬知情權的保障，也是減少糾紛的重要途徑”，課題組采納專家意見；專家建議評估“禁忌證”相關內容，應分為“絕對禁忌證”及“相對禁忌證”，課題組采納專家意見；專家認為一級活動方案內容中對“無意識病人”輔以“心理及營養(yǎng)康復”無法開展，應刪除“心理”，課題組采納專家意見；專家建議對“早期活動安全標準”的各系統(tǒng)評估順序進行調整，并對各系統(tǒng)具體數值存在意見分歧，課題組在參考證據總結結果及臨床實際情況后，對該部分數值進行修改。第2輪專家函詢后所有指標均符合標準，根據專家意見修改2項內容。最終形成包括6項一級指標的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，見表3。

3 "討論

3.1 方案構建的科學性

本研究以目標導向理論為基礎，通過循證方法構建ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案初稿，然后采用德爾菲法進行專家函詢，最終構建了ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，各步驟嚴格按照科學方法進行。研究小組成員均經過系統(tǒng)的循證課程培訓，對檢索、閱讀國內外文獻、文獻質量評價等較熟悉，有利于保證方案構建過程的規(guī)范性、科學性及嚴謹性；研究過程中對納入文獻進行了嚴格的質量評價、整合，得到高質量證據，為方案構建提供了循證基礎。德爾菲法成功的關鍵是專家遴選^[33]，本研究函詢了來自全國的20名專家，涵蓋了重癥護理、護理管理、康復護理等工作領域，專家代表性較好；2輪專家函詢的Cr均gt;0.8，表明專家權威性較好；專家函詢問卷回收率較高，表明專家積極性較高；CV及Kendall's W檢驗結果均較好，表示專家意見集中程度較高，確保了函詢結果的可靠性及方案構建的科學性。

3.2 方案構建的先進性

我國關于機械通氣病人的早期活動方案尚不統(tǒng)一，部分醫(yī)院甚至沒有制定機械通氣病人早期活動方案及流程^[8]，無法保證在ICU為機械通氣病人開展早期活動的安全性、科學性及有效性。現有的機械通氣病人早期活動方案存在措施欠具體、構建過程欠科學等問題，胡燕^[34]研究結果顯示，早期活動的多學科團隊涵蓋專業(yè)相對較少，多為醫(yī)生、護士及康復技師，營養(yǎng)師等人員納入較少。吳娟^[35]針對呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）機械通氣病人制定了早期目標導向活動方案，但其未細化評估標準。已有研究針對機械通氣病人早期活動制定的方案流程等多基于臨床經驗及文獻閱讀制定^[34?36]，未經過嚴謹的循證步驟。而本研究根據檢索獲得的最佳證據結合臨床實踐，通過德爾菲專家函詢法構建ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，其較以往研究更全面、具體，可為ICU機械通氣病人開展安全、有效、系統(tǒng)的早期活動提供參考，促進早期活動在ICU機械通氣病人中的應用。

3.3 方案的目標導向性

本研究構建的ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案注重早期活動的目標導向性、早期性、個性化及循序漸進性，其以目標導向為理論基礎，強調病人活動目標由病人病情、肌力、耐受性等確定，而活動方式及內容由活動目標決定，多學科團隊利用IMS評估病人每日最大活動能力目標，以該目標為導向指導病人完成每日的早期活動。方案中“早期活動的實施”指標下的每級活動方案均制定了活動目標、評估工具、人員安排、對應的活動內容及活動時長及頻率等，以目標為導向對機械通氣病人具有激勵性，同時對醫(yī)務人員指導機械通氣病人開展早期活動具有指引性，有利于更大限度地改善機械通氣病人預后，提升病人功能狀態(tài)。

4 "小結

本研究基于循證和德爾菲法構建了ICU機械通氣病人目標導向早期活動方案，包括早期活動原則、早期活動前準備、早期活動的評估、早期活動的實施、早期活動安全標準及早期活動效果評價指標6項一級指標，其內容具體、全面，方案構建過程科學、可靠，可為醫(yī)務人員在ICU開展針對機械通氣病人的早期活動提供參考。但本研究未對方案進行實證研究，未來擬將本方案應用于臨床，驗證方案的安全性及有效性。

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（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯"陳瓊）