三甲醫(yī)院內(nèi)科系聯(lián)合教學(xué)查房在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐

［摘 要］ 在開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中，優(yōu)化教學(xué)模式、深化培訓(xùn)理念、創(chuàng)新教學(xué)方法、提升培訓(xùn)效果，是每個(gè)規(guī)培專業(yè)基地的重要目標(biāo)。通過(guò)介紹解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科規(guī)培專業(yè)基地開(kāi)展的大內(nèi)科聯(lián)合教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的心得體會(huì)，探討內(nèi)科系聯(lián)合教學(xué)查房在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的實(shí)踐方法，努力提高對(duì)規(guī)培住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間的培訓(xùn)效果，為構(gòu)建改革調(diào)整學(xué)部制建立背景下的部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科基地新的教學(xué)模式進(jìn)行初步探索。

［關(guān)鍵詞］ 聯(lián)合教學(xué)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；教育

［基金項(xiàng)目］ 2015年度武警總醫(yī)院教學(xué)類重點(diǎn)課題（WZ2015033）

［作者簡(jiǎn)介］ 楊 勇（1978—），男，吉林長(zhǎng)春人，醫(yī)學(xué)博士，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病及結(jié)構(gòu)性心臟病研究。

［中圖類分號(hào)］ G424.29 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1674-9324（2024）46-0017-04 ［收稿日期］ 2022-09-23

引言

早在30多年前，我國(guó)已開(kāi)始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初步探索和實(shí)踐，經(jīng)過(guò)了幾十年的實(shí)踐和總結(jié)，2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式建立健全。開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心目標(biāo)是通過(guò)開(kāi)展系統(tǒng)、科學(xué)、全面的規(guī)范化培養(yǎng)，切實(shí)提高初級(jí)住院醫(yī)師的臨床診療能力和醫(yī)療執(zhí)業(yè)素質(zhì)，使其具備適應(yīng)社會(huì)和時(shí)代的發(fā)展需求的臨床實(shí)踐能力。2014年，教育部等六部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，提出“到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。”［1］目前，三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)通常包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等科室，而各科室相對(duì)獨(dú)立的教學(xué)管理模式給住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)帶來(lái)了一定的弊端。筆者結(jié)合部隊(duì)醫(yī)院調(diào)整改革及其自身的實(shí)際情況，分析了目前部隊(duì)醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中實(shí)際存在的一些問(wèn)題，并提出和總結(jié)出應(yīng)對(duì)的方法和經(jīng)驗(yàn)，探討了多科聯(lián)合查房在部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科系住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的作用和模式。

一、內(nèi)科系規(guī)培教學(xué)的實(shí)際情況及多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的必要性

（一）生源平臺(tái)的差異

我中心自2011年開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來(lái)，相對(duì)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部及首都醫(yī)科大學(xué)系統(tǒng)接收的醫(yī)師以本院校應(yīng)屆畢業(yè)生為主，我中心接收對(duì)象則主要來(lái)自京外醫(yī)學(xué)院校，集中在東北區(qū)域和華北區(qū)域。此外，生源培養(yǎng)體系情況也不盡相同，有外院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師、本院需進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的初級(jí)住院醫(yī)師和統(tǒng)招聯(lián)合培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生等。人員來(lái)源的多樣化、本科教育階段的差異化造成了住院醫(yī)師之間的個(gè)人素質(zhì)、臨床工作能力和科研能力等存在著明顯差異［2］。

（二）輪轉(zhuǎn)計(jì)劃不統(tǒng)一

每年我中心接收的住院醫(yī)師，統(tǒng)一按照國(guó)家衛(wèi)健委制訂的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃要求，在心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)四個(gè)月，在內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月；但對(duì)在職的需進(jìn)行規(guī)培輪轉(zhuǎn)的初級(jí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)過(guò)程中往往會(huì)由于科室工作的需要，通過(guò)科室間“協(xié)調(diào)”隨機(jī)調(diào)整科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)度；部分研究生在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中往往根據(jù)導(dǎo)師給予研究生課題相關(guān)任務(wù)需要而縮短與科室臨床工作需求較少或與課題相關(guān)性不強(qiáng)的科室學(xué)習(xí)時(shí)間。由于科室間缺乏整體互動(dòng)和有效溝通，導(dǎo)致科室間人員分配不夠合理。特別是某些科室患者收容存在一定的季節(jié)性特點(diǎn)，患者突然增加時(shí)醫(yī)生數(shù)量如果相對(duì)較少，會(huì)給科室工作帶來(lái)不利影響。

（三）聯(lián)合教學(xué)更符合培訓(xùn)及實(shí)際情況的需要

目前各三甲醫(yī)院內(nèi)科各個(gè)學(xué)科設(shè)置是相對(duì)分開(kāi)、相對(duì)獨(dú)立的。但住院患者，特別是中老年住院患者的病情往往涵蓋多系統(tǒng)、多專科情況且不斷發(fā)生變化，分開(kāi)就某一系統(tǒng)疾病診療獨(dú)立教學(xué)難免出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)割裂和碎片化，在專業(yè)知識(shí)和專業(yè)能力不強(qiáng)的階段，不利于形成綜合診療思維培養(yǎng)。將某一綜合或復(fù)雜的病例放在更廣泛的學(xué)科范圍內(nèi)進(jìn)行教學(xué)或疑難病例討論，對(duì)培養(yǎng)住院醫(yī)師的綜合診療思維能力、疾病發(fā)展判斷能力、復(fù)雜疾病的處置能力具有更好的促進(jìn)作用。相比于傳統(tǒng)帶教方式，聯(lián)合多學(xué)科教學(xué)查房能更好地提高住院醫(yī)師綜合診療能力。

此外，在教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程中，聯(lián)合教學(xué)培訓(xùn)模式有助于提高臨床教師的能力。帶教教師在教學(xué)活動(dòng)中做好引導(dǎo)和表率工作，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵［3］。而在聯(lián)合教學(xué)過(guò)程中，面對(duì)多學(xué)科交叉互動(dòng)，在病例選擇和病例準(zhǔn)備過(guò)程中，更能體現(xiàn)教師的業(yè)務(wù)水平和整體能力。在指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生準(zhǔn)備病例的過(guò)程中，要對(duì)規(guī)培醫(yī)師的診療思路進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范，輔助其對(duì)化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行有效的解讀，同時(shí)掌握該領(lǐng)域的新進(jìn)展，為學(xué)員提供參考資料、文獻(xiàn)指導(dǎo)等。這對(duì)帶教教師的臨床理論及操作技能提出了較高要求，有助于提高帶教教師的臨床工作能力及教學(xué)能力。同時(shí)，從實(shí)際角度出發(fā)，部隊(duì)醫(yī)院處于調(diào)整改革期，科室人員和師資力量面臨整合重組等情況，在規(guī)培輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，如何督導(dǎo)和把控輪轉(zhuǎn)要求和質(zhì)量或成為關(guān)鍵。由醫(yī)院教學(xué)主管部門(mén)牽頭，內(nèi)科系各科室聯(lián)合教學(xué)查房，可更全面把握疾病的特點(diǎn)，并在一定程度上彌補(bǔ)由于單個(gè)學(xué)科教學(xué)力量薄弱而出現(xiàn)帶教水平下降的不足。

二、內(nèi)科系間聯(lián)合教學(xué)的實(shí)施

內(nèi)科系多科室聯(lián)合教學(xué)有利于充分展示和發(fā)揮各科室特色和專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)，有利于整合各科室的教學(xué)資源，全盤(pán)統(tǒng)籌、整體聯(lián)動(dòng)，這也是聯(lián)合教學(xué)實(shí)施的優(yōu)勢(shì)所在。

（一）整體協(xié)調(diào)、多科聯(lián)合制訂輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

內(nèi)科教研室在培訓(xùn)開(kāi)始前組織各科室教學(xué)負(fù)責(zé)人或教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行多次會(huì)議溝通，將各科室各階段的學(xué)生類型、人數(shù)、需求進(jìn)行匯總和分析，對(duì)于擬進(jìn)入下階段輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的各類住院醫(yī)師制訂輪訓(xùn)計(jì)劃。計(jì)劃需滿足以下幾個(gè)基本條件：（1）輪轉(zhuǎn)整個(gè)周期及各科室輪轉(zhuǎn)時(shí)數(shù)必須符合國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的基本要求；（2）輪轉(zhuǎn)順序不作特殊固定性要求，但需盡量保證各科室無(wú)“輪空”現(xiàn)象；（3）內(nèi)科系各科室可根據(jù)科室的實(shí)際情況將培訓(xùn)時(shí)間分成1～2個(gè)階段實(shí)施；（4）處于相同階段的研究生進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，如需進(jìn)行課題開(kāi)題，在不影響輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)工作的前提下由教學(xué)主管部門(mén)統(tǒng)一安排時(shí)間。上述輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的基本條件充分考慮了內(nèi)科系各科室臨床現(xiàn)有條件和師資等軟硬件條件，將各科室的資源進(jìn)行了最大化的挖掘和利用。

（二）培訓(xùn)課程設(shè)置“三基”與“聯(lián)合”并舉

“三基”指基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能［4］。對(duì)照“三基”進(jìn)行各專業(yè)基礎(chǔ)理論課程設(shè)置，是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才這一目標(biāo)的重要手段和必然選擇［5-6］。（1）按需設(shè)置：以心內(nèi)科為例，在設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容過(guò)程中，充分總結(jié)以往培訓(xùn)工作過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和不足，對(duì)照培訓(xùn)手冊(cè)中要求的心內(nèi)科核心病種及基礎(chǔ)性操作，課程設(shè)置要求貼近學(xué)生的實(shí)際需要，不一味追求“高、新、特”等過(guò)多的前沿性內(nèi)容及“超綱”內(nèi)容，努力做到規(guī)培指導(dǎo)大綱內(nèi)容要求什么、學(xué)生希望學(xué)什么、工作中會(huì)碰到什么，特別是臨床工作中常見(jiàn)病種的診療思路分析（例如病歷［7-8］和臨床檢查單［9］的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)）都是重要的教學(xué)點(diǎn)；同時(shí)，要注重加強(qiáng)學(xué)生在疾病分析的系統(tǒng)性、邏輯性和全面性方面的培養(yǎng)。（2）按難易程度設(shè)置：主要分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)三類課程。初級(jí)課程的設(shè)置主要包括“心臟解剖”“心臟聽(tīng)診”“基礎(chǔ)心電圖判讀”等，該內(nèi)容主要由科室的年輕教師完成；中級(jí)課程包括“胸痛問(wèn)診的流程和技巧”“高血壓及高血壓危象的處理”“先天性心臟病聽(tīng)診特點(diǎn)及鑒別診斷”等，這部分內(nèi)容對(duì)輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)的規(guī)培醫(yī)生掌握的要求較高；高級(jí)課程設(shè)置主要介紹學(xué)科發(fā)展的主要方向和流行趨勢(shì)，同時(shí)補(bǔ)充部分最新的臨床試驗(yàn)和指南的介紹，例如“中國(guó)STEMI診斷和治療指南”“心衰治療最新藥物及指南推薦”“房顫抗凝治療指南”等，這部分內(nèi)容更傾斜于輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的心血管專業(yè)碩士。

聯(lián)合講座、聯(lián)合教學(xué)查房、聯(lián)合討論以“抗血小板藥物與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合應(yīng)用中的若干問(wèn)題”進(jìn)行聯(lián)合講座為例，這部分內(nèi)容既涉及抗血小板藥物使用的劑量、適應(yīng)證、人群范圍等，又涉及胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)用的窗口期、對(duì)抗血小板藥物藥效影響及潛在風(fēng)險(xiǎn)等。為加強(qiáng)住院醫(yī)師對(duì)上述內(nèi)容的理解，專門(mén)設(shè)置了心內(nèi)科與消化內(nèi)科教師對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行共同講解和闡述，專科間知識(shí)點(diǎn)的銜接更加緊密、系統(tǒng)，專科學(xué)習(xí)內(nèi)容更加豐富和綜合。

以“冠心病聯(lián)合糖尿病”進(jìn)行多專科查體為例，冠心病患者除冠狀動(dòng)脈血管本身存在固定狹窄以外，其外周血管常在動(dòng)脈粥樣硬化影響下出現(xiàn)狹窄或者閉塞；而血糖增高引起外周血管內(nèi)皮出現(xiàn)炎性改變，進(jìn)而出現(xiàn)血管內(nèi)皮下脂質(zhì)斑塊沉積，形成斑塊和固定狹窄；同時(shí)由于糖代謝異常進(jìn)而引起周?chē)窠?jīng)病變，出現(xiàn)感覺(jué)異常、肌力減退、肌肉萎縮等情況。心內(nèi)科聯(lián)合內(nèi)分泌科針對(duì)該類型患者進(jìn)行聯(lián)合查房，促使住院醫(yī)師從多個(gè)系統(tǒng)綜合考量問(wèn)診的邏輯性、查體的側(cè)重點(diǎn)和治療的整體性。

此外，各專科還可聯(lián)合其他各內(nèi)科科室定期對(duì)疑難雜癥、復(fù)雜病例進(jìn)行病例匯報(bào)和病例討論。訓(xùn)練住院醫(yī)師對(duì)多學(xué)科內(nèi)容的橫向及縱向思考，加深各學(xué)科內(nèi)容和知識(shí)的理解和運(yùn)用，強(qiáng)化綜合性分析和處置病例的能力。

（三）出科考核“多元化”

出科考核是住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是保證完成培訓(xùn)目標(biāo)的重要途徑［10-11］。

我們發(fā)現(xiàn)在理論考試內(nèi)容設(shè)置上，如果按以往以醫(yī)學(xué)本科階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容并以A型題設(shè)置，則無(wú)法充分體現(xiàn)學(xué)生現(xiàn)階段的能力和水平。因此，在考核點(diǎn)上更傾向于使用“西醫(yī)綜合”題庫(kù)中的病例分析和“不定項(xiàng)”選擇題，不以單純?cè)黾与y度為主，而是以涉及多學(xué)科交叉病例的綜合性為考評(píng)點(diǎn)。

在考核臨床接診能力方面，考核有至少三位帶教教師作為考官，也可邀請(qǐng)相關(guān)科室?guī)Ы探處煿餐瑓⑴c。挑選科室目前現(xiàn)有的合適病例（是否為該名住院醫(yī)師主管皆可），接診能力考評(píng)內(nèi)容涉及問(wèn)診及操作手法點(diǎn)評(píng)、糾錯(cuò)、指導(dǎo)及醫(yī)患溝通方面評(píng)價(jià)。

三、多科聯(lián)合教學(xué)效果評(píng)估

以2017年8月實(shí)施聯(lián)合教學(xué)前后參加規(guī)培的不同批次住院醫(yī)師心內(nèi)科出科考試成績(jī)對(duì)比分析為例，結(jié)果顯示，運(yùn)用聯(lián)合教學(xué)方式培訓(xùn)醫(yī)師其理論考試的平均成績(jī)（共計(jì)25人次，88.13±3.22分），高于聯(lián)合教學(xué)前考試的平均成績(jī)（共計(jì)21人次，84.70±3.86分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）；大部分參與聯(lián)合教學(xué)的學(xué)生都認(rèn)為自身學(xué)習(xí)興趣明顯提升，臨床思辨及臨床參與度明顯加強(qiáng)，自身技能水平等顯著提高，如圖1所示。

上述結(jié)果分析顯示，通過(guò)實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，規(guī)培醫(yī)師出科考試?yán)碚摮煽?jī)有明顯提升，有助于規(guī)培醫(yī)師更早構(gòu)建起多學(xué)科思維模式，更好地激發(fā)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)疾病分析的主動(dòng)性顯著提高，在短時(shí)間內(nèi)積累更多的專業(yè)知識(shí)，快速適應(yīng)臨床工作，提高臨床綜合能力，而且增強(qiáng)自信心。

結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師的規(guī)培學(xué)習(xí)是醫(yī)院臨床教學(xué)工作的重要內(nèi)容，是醫(yī)院人才培養(yǎng)內(nèi)容中臨床實(shí)踐部分最重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律的必然要求，更是對(duì)臨床住院醫(yī)師實(shí)行管理規(guī)范化、精細(xì)化的必由之路［12］。經(jīng)過(guò)近三年聯(lián)合教學(xué)的實(shí)踐，我中心內(nèi)科教研室連同各專業(yè)科室逐步掌握了部隊(duì)醫(yī)院現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)培模式中內(nèi)在的規(guī)律和特點(diǎn)，更有針對(duì)性地進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和內(nèi)科的聯(lián)合培訓(xùn)，逐步建立起與之相適應(yīng)的聯(lián)合教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)規(guī)范和教學(xué)制度，聯(lián)合教學(xué)與聯(lián)合考核相結(jié)合。

上述經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有效提高了住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果，解決了傳統(tǒng)單一教學(xué)模式的局限性，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)思維和醫(yī)學(xué)知識(shí)框架的構(gòu)建，提高了學(xué)員的臨床分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，提高了帶教效率和效果，值得在規(guī)培帶教中推廣和運(yùn)用。該教學(xué)模式為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育進(jìn)行了有益的補(bǔ)充，在今后的實(shí)施過(guò)程中，我們會(huì)持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題和不足，也將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步完善教學(xué)模式、改進(jìn)教學(xué)方法，使內(nèi)科系住院醫(yī)師的醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)更加科學(xué)和高效。

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Practice of Joint Teaching Model in Standardized Training of Residents in Internal Medicine Department of Tertiary Hospital

YANG Yong1， WANG Wei-an1， CHEN Yun-dai2， ZHAO Liang1

（1. The Third Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100039， China; 2. The Sixth Medical Center， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100048， China）

Abstract： It is an important target for the standardized training base to optimize the resident training model， to deepen the training concept， to innovate the teaching methods as well as to raise the training effects. This article aims to introduce the experience of joint teaching model in standardized training of residents， to discuss the practice methods of standardized training for raising the training effects and make a primary study on instructing the novel teaching model for the hospital in Beijing troops under the background of the reform of the departments.

Key words： joint teaching; resident; standardized training; education