非器械輔助呼吸訓練對慢性心力衰竭患者康復效果的Meta分析

【摘 要】目的：系統評價非器械輔助呼吸訓練對慢性心力衰竭（CHF）患者的康復效果。方法：計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EBbase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學數據庫等數據庫的中英文文獻，搜索非器械輔助呼吸訓練應用于CHF患者的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均從建庫至2024年1月。由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結果：共納入13項RCT，包括1268例患者。Meta分析結果顯示：非器械性呼吸訓練在提高CHF患者的左心室射血分數（LVEF）和用力肺活量（FVC）、優化患者的6 min步行試驗（6WMT）、改善患者的睡眠質量等方面均優于對照組（P＜0.01）。結論：非器械輔助呼吸訓練可改善CHF患者的心肺功能，增強患者的運動耐量，提高患者的睡眠質量和生活質量。

【關鍵詞】心力衰竭；呼吸訓練；運動耐力；隨機對照試驗；Meta分析

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.032 文章編號：1006-7256（2024）13-0108-05

心力衰竭簡稱心衰，是由于各種原因導致心肌出現損傷，心臟的舒縮功能障礙，心室的射血功能不再滿足人機體代謝的需要而產生的一系列臨床綜合征；有研究顯示，在我國年齡≥35歲的居民中，被確診為心力衰竭的患者約有1370萬，其患病率在過去的15年里上升了44%，心力衰竭已經成為全球嚴重的公共衛生問題，提高心衰患者的預后成為醫療衛生領域的熱點問題。大部分心衰患者由于心臟收縮乏力，心室排血量減少，從而引發一系列心衰的癥狀，當患者存在呼吸困難時還會影響運動耐力，使得其日常生活受限，生存質量降低；因此，為加強患者的運動耐力，改善患者的生存質量，應積極尋求有效的護理康復措施。臨床指南建議，除了傳統的藥物治療外，適當的鍛煉可以輔助心衰患者病情的康復。本文所探討的非器械輔助呼吸訓練是一種無需借助外力，能夠在任何時間、任何地點進行練習的訓練方法，如縮唇腹式呼吸、快吸慢呼、深呼吸等呼吸訓練方式的聯合應用。非器械輔助呼吸訓練相對于器械輔助呼吸訓練，具有操作簡單、臨床依從性高的特點，且不受器械的限制，能夠在醫院及院外環境下實施，從而改善慢性心衰患者的預后，促進患者的康復。近年來，非器械輔助呼吸訓練在各種疾病中已被廣泛應用，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等，且對患者的治療有著顯著效果；已有研究證明有效的呼吸功能鍛煉能夠改善慢性心力衰竭（CHF）患者的心肺功能，增強心衰患者的呼吸能力和活動耐受力^［1］。目前，國內鮮有非器械輔助呼吸訓練對于心衰患者影響的系統評價或Meta分析，因此，本研究采用Meta分析對非器械性呼吸訓練對CHF患者的干預效果進行系統評價，以期為CHF患者的康復治療提供循證依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象年齡≥18歲，按照美國紐約心功能分級標準，心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級的CHF患者；③干預措施為對照組采用常規護理或抗心衰治療。實驗組在對照組的治療基礎上，同期采取非器械輔助呼吸訓練，主要包括縮唇腹式呼吸、深吸慢呼、深呼吸等；呼吸訓練的干預時長、周期、頻率不限；④結局指標：包括左心室射血分數（LVEF）、用力肺活量（FVC）、6 min步行試驗（6WMT）、生活質量與睡眠質量，五者滿足其一即可。排除標準：①非中文或英文文獻；②重復發表文獻；③無法獲取原文的文獻；④統計方法有誤；⑤干預措施表述不清；⑥干預措施為器械輔助呼吸訓練。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中文和外文數據庫中公開發表的隨機對照試驗，其中中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，外文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase；檢索時限為建庫至2024年1月。手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式進行，中文檢索詞包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰”“呼吸鍛煉/呼吸肌訓練/呼吸訓練”，英文檢索詞包括“heart failure/chronic heart failure”“respiratory muscle training/breathing exercises/exercise training/respiratory muscle/musle trainning”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：#1“heart failure”OR“chronic heart failure”OR“cardiac failure”OR“heart decompensation”OR“congestive heart failure”OR“HFNEF”OR“HFPEF”OR“HFREF”OR“HF NEF”OR“HF PEF”OR“HF REF”；#2“respiratory muscle training”OR“breathing exercises”OR“exercise training”OR“respiratory muscle”OR“musle trainning”；#3 #1 AND #2。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員按照納入和排除標準獨立遴選文獻，進行資料的提取并交叉核對。如有意見分歧時，則通過討論或第三方協商解決。遴選文獻時，首先瀏覽文章題目，將不相關文獻剔除后，再通過進一步閱讀摘要和全文，判斷是否符合本研究的納入標準。資料提取內容主要包含：①納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者、發表年份等；②研究對象一般資料、樣本量、干預措施等；③偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標和相關測量數據。

1.4 文獻質量評價 2名研究人員依據Cochrane 5.1.0系統評價手冊建議的隨機對照試驗評價標準，獨立評估所納入研究的方法學質量，如有意見分歧，則共同協商或咨詢第3名研究人員。納入文獻若滿足所有評估標準為A級，即低偏倚風險；部分滿足為B級，即中等偏倚風險；全都不滿足為C級，即高偏倚風險。

1.5 統計學方法 采用 RevMan 5.4軟件進行統計分析。計量資料采用均方差（MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%CI。各研究間異質性通過χ²檢驗的P值和I²判斷，當P＞0.10、I²＜50％認為異質性較小，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。使用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初篩獲得相關文獻2489篇。經逐層篩選，結果納入13項RCT研究（中文10篇，英文3篇），共1268例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 共納入13篇文獻，其中中文10篇，英文3篇，共1268例患者。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的方法學質量評價 采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊對所有納入文獻進行方法學質量評價，其中13篇文獻^［1-13］質量等級均為B級。對13項研究的方法學質量評價見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者左心室射血分數（LVEF）的影響 5項研究^{［2，3，6，8，9］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者LVEF的影響，各研究間存在明顯臨床異質性（I²=93%，P＜0.01），故采用隨機效應模型。Meta結果顯示，實驗組與對照組相比較，LVEF有統計學差異［MD=6.37，95%CI=（3.07，9.67），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓練有利于提升患者LVEF，見圖2。

2.4.2 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者FVC的影響 6項研究^{［1，3-6，13］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者FVC的影響，各研究間不存在明顯異質性（I²=0%，P=0.60），通過固定效應模型進行分析，非器械輔助呼吸訓練改善患者FVC的效果優于對照組［MD=0.34，95%CI=（0.26，0.41），P＜0.001］，見圖3。

2.4.3 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者6WMT的影響 10項研究^{［1，3-6，8，9，11-13］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者6WMT的影響，各研究間存在較大的臨床異質性（I²=74%，P＜0.01），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，實驗組和對照組的6WMT有統計學意義［MD=47.90，95%CI=（43.44，52.37），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓練能夠提高患者的6WMT，見圖4。

2.4.4 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者睡眠質量的影響 3項研究^［7-9］使用匹茲堡評估了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者睡眠質量的影響，各研究間無明顯異質性（I²=10%，P=0.33），故采用固定效應模型，結果顯示，非器械輔助呼吸訓練能夠改善患者的睡眠質量，合并效應具有統計學意義［MD=-2.20，95%CI=（-2.40，-2.00），P＜0.001］見圖5。

2.4.5 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者生活質量的影響 3項研究^{［2，11，13］}將明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷評分作為非器械輔助呼吸訓練對慢性心衰患者生活質量的評價指標。各研究間統計學異質性較大（I²=95%，P＜0.001），故進行敏感性分析，逐一剔除勾選文獻，當去除陳茜等^［13］的研究時發現I²由95%降成0%，P=0.48，閱讀原文后發現，異質性較大的原因可能是由于樣本量較少造成的。故采用固定效應模型，結果顯示，實驗組的生活質量優于對照組［MD=-7.46，95%CI=（-8.74，-6.18），P＜0.001］，表明非器械輔助呼吸訓練能夠改善患者的生活質量，見圖6。

2.5 發表偏倚 采用漏斗圖進行發表偏倚風險評估，結果顯示漏斗圖分布基本對稱，表明該Meta分析不存在發表偏倚。

3 討論

3.1 非器械輔助呼吸訓練可以改善CHF患者的心肺功能 本研究結果顯示，非器械性呼吸訓練能夠改善患者的心肺功能，提高CHF患者的LVEF以及FVC水平，該結果與以往的研究結果^［9］一致。LVEF是目前臨床上最常用的心臟收縮功能指標之一，心肌收縮功能越強，LVEF越大^［14］；用力肺活量是反映肺容量的一個常用指征。臨床中主要以縮唇呼吸、腹式呼吸等訓練方式應用于CHF患者的康復治療，當患者進行腹式呼吸時，腹肌和膈肌通過其共同作用使得患者的呼吸肌得到充分的休息，供血也進一步加強，深呼吸改善了患者的血流通氣比值，促進了氣體的彌散和交換，使患者的呼吸困難癥狀得到緩解，與此同時，呼吸訓練可以降低骨骼肌交感神經的興奮，從而使得心率降低，心排血量和回心血流量增加，緩解患者液體潴留等心力衰竭的癥狀^［6］。因此，護理工作者在指導患者進行非器械輔助呼吸訓練時，要重點觀察患者的呼吸方式是否正確，也要加強對于護理人員相關技能的培訓，重視非器械輔助呼吸訓練在臨床上的應用效果。已有研究表明，非器械輔助呼吸訓練可以加強患者的膈肌、呼吸肌、腹肌的力量，改善肺容量，增強心肌收縮力，加快血流速度，恢復心肺功能。

3.2 非器械輔助呼吸訓練可以增強CHF患者的運動耐力 本研究結果顯示，非器械輔助呼吸訓練可以增強患者的運動耐力，提高患者的6WMT，與胡慕春^［1］的研究結果一致。6WMT其本質是一種運動量較小的次級量運動試驗，作為反映患者運動耐量的評價標準之一，具有易于管理、耐受性好、可重復性高且簡單安全的優點^［15］。臨床研究發現，非器械輔助呼吸訓練可以加強呼吸肌力量，增強患者的攜氧能力，通過非器械輔助呼吸訓練，可以使患者提高潮氣量，增加肺泡通氣量，以此改善血氣交換率；有規律的呼吸練習不僅可以增加心排血量，也使得骨骼肌得到有效的灌注，從而促進CHF患者的心肺功能，增強患者的運動耐力。

3.3 非器械輔助呼吸訓練可以提高CHF患者的生活質量和睡眠質量 本研究結果顯示，非器械輔助呼吸訓練可以提高患者的生活質量和睡眠質量，促進患者的恢復，該結果與已有的研究結果一致^［2，7］。生活質量是評價患者治療有效性的重要指標之一，CHF患者由于疾病的發病率高、病死率高的特點導致患者生活質量受到嚴重影響，本文使用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）進行評價，非器械輔助呼吸訓練有利于心衰患者生活質量的改善，緩解患者的不良情緒，從而進一步完善患者的延續性護理^［2］。睡眠障礙已經成為困擾心衰患者的主要癥狀之一，睡眠障礙不但降低了患者的生活質量，并且增加了患者的病死率^［16］；非器械輔助呼吸訓練作為一種簡單可行的康復運動，可以最大程度地調動心衰患者的運動潛力，減輕了患者對于康復治療依從性差、參與率低的問題，調節心衰患者心率變異率和血管副交感神經活動，使得患者呼吸困難和疲乏癥狀得到改善，由此減輕疾病不適帶給患者的壓力，進一步改善患者的睡眠質量和生活質量，降低患者病死率。

3.4 本研究的局限性 ①本研究僅檢索了中、英文文獻，可能存在文獻收錄不完整，使納入文獻的方法學存在一定程度的局限性。②本研究共納入13篇文獻，整體質量均為B級，缺少高質量文獻的納入，可能會影響Meta分析結果的可靠性。③部分研究未明確報道或實施盲法和分配隱藏，可能會導致測量方法、實施等方面存在偏倚。④本研究中呼吸訓練的頻率、時間、訓練形式上存在差異，因此可能會產生一定的臨床異質性。

當前證據表明，非器械輔助呼吸訓練與常規護理相比較，對CHF患者的康復效果更加顯著，該措施能夠有效提高患者的心肺功能，增加患者的運動耐量，改善患者的生活質量和睡眠質量。受納入研究的質量和數量的限制，上述結論還需更多的高質量、范圍廣和多樣本的相關研究進一步驗證，以此探討出更有效的呼吸訓練方式，從而為CHF患者實施非器械輔助呼吸訓練提供更多的循證依據。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會 2024-01-02收稿