失能老年人的家庭養老圖景與政策選擇

［摘 要］ 面對世界上最大規模的失能老人群體，失能老人政策關注的不足影響了我國老年人乃至全體人民的養老安全預期。鑒于家庭照顧在現階段以及未來仍舊是失能老人主流的養老方式，兼顧失能老人群體以及家庭養老傳統模式的老年政策體系應當成為我國積極應對人口老齡化國家戰略的重要組成部分。本文構建了一個分析家庭養老模式運作細節的框架，從壓力源、家庭信念系統、家庭組織模式和家庭溝通過程維度，拆解了失能老人家庭在迷茫與希望階段、掙扎和紊亂階段以及適應與重組階段發揮家庭養老功能時面臨的風險因素及保護機制?；趯κ芾先思彝フ疹櫟囊话阋幝傻恼莆?，本文進一步從理念、具體政策和相關配套三個方面對失能老人照護制度體系提出建議。

［關鍵詞］ 失能老年人；家庭養老；政策選擇

一、引言

年老失能是幾乎所有社會成員最大的后顧之憂，因此滿足失能老人的照料需求是解決民生問題的核心。由于我國老齡化進程規模大、速度快引發了人口結構的轉變，我國65 歲以上老年人占比13.5% 且數量高達1.91 億等數據引起了民眾對年老的焦慮，但其實最嚴峻的挑戰并不是老齡化，而是不健康的老齡化，也就是那些由于年老、疾病、傷殘等原因導致正常的活動能力受到限制或缺失的失能老年人。從數量來看，我國有世界上最大規模的失能老人群體，并且未來還將有更多的失能老年人。國家衛生健康委老齡健康司發布的數據顯示，截至2021 年，我國失能、半失能和失智老人數量已達4500 萬，a 且有研究表明，失能風險會隨年齡增長而增大，80 歲以后的失能率較其他年齡段提升更明顯，b2020 年時80 歲以上老人中失能人口比重達到21.99%，與該年65 歲以上失能人口的占比9.7% 相比，前者多了不止一倍。c 正是由于高齡人口中有較大比例的失能人口，我國的健康預期壽命較低，2019 年我國人均預期壽命為77.4歲時，健康預期壽命僅為68.5 歲。有學者預測到2030 年和2050 年我國失能老年人口將分別達到6168 萬和9750 萬，對于其中更特殊的失智老年人，中國老齡協會發布的報告推算到2030 年和2050 年該群體人數預計將達2220 萬和2898 萬。與健康老年人不同，失能老人的照護費時耗力且有一定專業要求，他們基本生活需求能否被滿足直接影響著他們晚年的生活質量，相比照料需求完全滿足的失能老人未滿足需求的失能老人生存概率更低，甚至死亡風險會隨照料需求未滿足時間變長而增加。另外，德國、英國和日本等國家都有系統的針對失能老年人的制度安排，可見這部分特殊的老年群體在已進入老齡化行列的發達國家受到了重視，我國作為失能老人數量最多的國家，應盡快將關注點從老年人轉變為失能老年人，將重點保障失能老人的照料需求作為有效應對人口老齡化的關鍵策略，否則，失能老人的照料問題可能演變為社會問題。

即便傳統的家庭養老功能弱化已是既定事實，家庭仍然應該成為滿足絕大多數失能老年人養老服務需求的重要支柱。我國高速的城鎮化和工業化進程使大量人口在城鄉或跨省市間流動及轉移，我國人口從農業社會時期低空間流動性的“鄉土中國”向高流動頻率的“遷徙中國”轉變，同時，生育水平的持續走低以及人均預期壽命的延長導致我國面臨與許多發達國家同樣的“少子老齡化”現象，因而以血緣和地緣為基礎的家庭養老方式受到了巨大的沖擊。即便如此，家庭養老在我國對于那些十分需要照料的老年群體仍然作為主要且重要的養老方式得以延續，歐美發達國家基于“理性經濟人”原則運行養老服務制度，由此具備了推行社區和機構養老的基礎，而我國是由責任倫理中的社會習俗和文化傳統來支持和保障家庭養老模式的，儒家對孝道的弘揚體現了這一點，比如儒家典籍中“老吾老以及人之老”就論述了家庭內尊老愛老的意識和行為及其推廣，因此在我國的文化土壤上家庭養老是具有生命力的。但特定歷史背景帶來的挑戰是我們不能忽視的，尤其是1982 年中國共產黨第十二次全國代表大會把計劃生育確定為基本國策后我國經歷了20 年嚴格控制生育數量的階段，到2002 年陸續推行雙獨家庭二孩政策，直到2015 年實施全面二孩政策才算放開了生育限制，當年第一批響應國家號召的年輕父母正在邁向老年階段，且2045 年前將有更多獨生子女父母陸續步入老年，隨年齡增加的失能風險會導致一段時間內集中涌現出大量照護需求。然而，社區和機構服務能力不足、服務質量不高，現有政策保障內容以特定經濟水平、年齡、居住模式等為門檻的服務內容將大多失能老年人排除在外，多數最需要照料的失能老人仍然依靠家庭力量照顧，其中更為特殊的失智老年人的三分之二以上仍在家居住且主要由家人承擔照護責任，純社會化的服務無法為失能老年人及家庭提供充足有效的支持，也不符合我國養老的傳統規律，可見，家庭照顧失能老年人是普遍形式，家庭仍是老年人抵御失能風險的最后堡壘。

基于此背景，為了老人們能安度晚年，民眾能對日后老年生活產生穩定安全的預期，我國需要針對失能老年人做出更理性、可持續的政策選擇以幫助家庭維系傳統功能并發揮其優勢，政策重點不僅要聚焦失能老人群體，還要聚焦家庭照顧的傳統模式，要在思想上、制度安排上、服務供給上都做好充足準備。本研究將聚焦養老服務核心的群體以及關鍵的提供主體，即失能老人及其家庭，通過個案研究了解失能老人家庭面臨的現實處境后，剖析幫助或阻礙家庭滿足失能老人照料需求的因素，提出政策介入和支持的策略，以預防家庭因老人失能陷入困境，并為充分發揮家庭贍養功能、精準解決失能老人的困難提供現實依據。

二、抗逆力視角下失能老年人家庭養老分析框架

老年人具有安全穩定的預期是我國老年人高質量晚年生活的關鍵前提，尤其對維持生活質量有難度的失能老年人來說。失能老人最主要的服務提供者是家庭成員，其中子女承擔比例最多，其次是配偶，傳統家庭養老模式的中心地位在短時間內很難改變，家庭養老功能弱化已成事實，有一些家庭在老人失能后近乎崩潰，但有一些家庭能適應并仍能維持運轉。只有厘清失能老年人家庭在照顧老人時面臨的現實境遇受到哪些因素的正面或負面的影響，才能更針對性地出臺有效的社會政策以支持家庭發揮其養老功能。

（一）文獻綜述與理論基礎

根據筆者對文獻的檢索，2012 年及以后才開始有比較多以失能老年人為主題的文獻。失能被定義為因年老、疾病、傷殘等原因，導致人體的某些功能部分或全部喪失，從而日常生活活動能力、認知能力和感知覺與溝通能力等正常的活動能力受到限制或缺失，失智老人是失能老人的特殊類型之一，在臨床上界定為記憶和認識功能障礙，伴有言語、情感或人格改變等。相比于殘疾兒童，對失能老人這類特殊弱勢群體的關注較晚，不少學者提及失能老人照料的公共責任時主張正式照顧與非正式照顧的部分替代與協作相均衡，提出的對策偏向“高效率”的經濟導向，對養老服務制度建立的建議只關注了照料需求者即失能老人，對照料提供者及家庭能力的忽視放任了“家庭失靈”的困境，違背了中國文化傳統。

目前對家庭養老的界定比較混雜。在本文指與老年人有血緣或姻緣關系的親屬為其提供生活照料、精神慰藉、經濟支持等內容的養老方式，具體服務項目可以由該親屬親自提供或從外界購買，有學者以照料、精神或經濟的某一種內容為研究對象，忽略了家庭養老內涵的整體性，還有的學者由于概念界定不清晰衍生出了居家養老、社區養老、機構養老、家庭養老、社區居家養老等多種養老形式的名詞，混淆了服務地點、提供主體、晚上居住地點等多種劃分標準，也忽略了家庭養老運行時對社區、機構、家庭等資源的整合性。

本文從抗逆力理論切入的視角適合用于研究家庭養老運作的過程。早期抗逆力被看作個體適應壓力的特質，它被用來解釋同樣的逆境在不同個體身上體現的不同結果，相關研究出現在具有臨床意義的發展精神病理學領域，有學者將身處逆境的兒童作為研究對象刻畫了有抗逆力的兒童的特征，面臨的逆境范圍也從父母虐待擴展到貧困、慢性病等多種不利條件，而家庭在當時作為個體抵御和規避各類風險、災禍、疾病或持續性的壓力的屏障，其難以和個體互相獨立，家庭和家庭成員面臨的困境會相繼影響到所有家庭成員。后來，個體向生態的轉型使家庭系統作為一個功能性單位，以家庭為主體的抗逆力概念進入研究視野，不斷成熟的家庭抗逆力理論的研究范式與實踐模式成為指導家庭克服逆境的知識系統，學者們集中于探討有抗逆力的家庭的優勢，比如Olson 等幾位學者用凝聚力和適應性兩個指標將家庭劃分為三種類型，能鑒別出應對壓力的能力和家庭恢復的程度更強的家庭，jMcCubbin 和McCubbin 描述了各生命周期家庭面對的壓力和有抗逆力的家庭緩解規范壓力的優勢，闡明了家庭儀式的關鍵作用，并且用不同的家庭特質將有抗逆力家庭的優勢概念化為幾種家庭類型，包括有節奏的家庭（對家庭時間和慣例高度重視和高頻率）和再生性家庭（以家庭凝聚力和家庭堅韌度為特征的家庭世界觀）。隨著家庭抗逆力理論的進一步發展，學者們不再將家庭抗逆力僅視為一種靜態的特征，而是強調家庭抗逆力是家庭系統的抗逆力過程，此時家庭抗逆力被定義為家庭在逆境中展示積極的壓力反應的過程和能力，這一過程和能力在不同家庭生命周期有不同形式，應對能力、情景、關系格局等方面的改變會相應改變抗逆力的發生路線和過程，因此動態化的過程視角研究家庭抗逆力運作的研究也更加廣泛。比如McCubbin 等人在Hill 構建的ABCX 模型基礎上提出家庭壓力調適與適應的家庭抗逆力模型（The Model of Family Stress，Adjustment and Adaptation Response，FAAR），他們根據逆境持續的時間長短分為短期情境與長期情境，在兩種情境下逆境分別被視作“挑戰”和“危機”，他們的研究認為應對“挑戰”家庭會進入“調適”過程，該過程只對日常生活做最小改變，以保持家庭正常運轉和完整，而應對“危機”會進入“適應”過程，要求家庭為應對需求改變既定角色、規則、目標或互動模式，并圍繞這些新產生的改變提供支持和補充，也完成從部分家庭成員或家庭結構某個方面參與變革到家庭所有成員、家庭子系統與外界機構（工作、社區、學校等）協同互動的轉變。

對于家庭抗逆力過程中家庭應對的機制，Walsh 提出了一般家庭抗逆力框架，該框架指出了家庭培育抗逆力的關鍵過程，包括三個板塊即家庭信念系統、家庭組織模式和家庭溝通過程。其中信念系統的關鍵是“聯結”，通過與社會、文化和宗教信仰的聯結，與過去和未來希望的聯結來創造意義，其中有三個關鍵要素：形成對待逆境的定義，積極的展望，靈性的超越。家庭組織模式的三個關鍵要素是靈活性，凝聚力和社會及經濟資源。家庭溝通過程的三個要素為清晰的表達、開放的情緒表達、合作解決問題，Walsh 提煉的三大系統對家庭抗逆力過程的成功運轉有關鍵意義。

（二）抗逆力視角下失能老年人家庭養老分析框架

綜上，鑒于已有的運用家庭抗逆力理論的研究與本研究的出發點都是家庭在面臨危機打破原有平衡后是有潛力恢復平衡的，可以說“家庭失靈”是可以克服的，同時也都認為平衡并不是永恒的，而是家庭通過特定機制發揮優勢、抵抗部分影響家庭功能因素的破壞的動態過程，這些共識決定了西方的家庭抗逆力理論對本研究的重要指導意義。不過，中西方文化背景、歷史背景的差異是本文與西方大多家庭抗逆力研究的內容不同且在分析過程中面臨局限性的原因，西方的家庭抗逆力研究對象主要是受戰爭、移民、家庭暴力、經濟危機等原因影響的家庭或弱勢兒童及其家庭，幾乎沒有以失能老人家庭為對象的研究，如費孝通先生所說，中西方的親子關系分別可以歸納為“接力模式”和“反饋模式”，即中國對父母有贍養義務，且對孩子有養育義務，西方對父母沒有贍養義務，對孩子卻有養育義務，因此西方缺乏將抗逆力理論運用于失能老人家庭的成果。

我們認可家庭抗逆力理論的觀點，即家庭應對老人失能這一壓力源會由于時間的長短經歷不同處境，在各時期會受到關鍵因素的影響后產生家庭抗逆力的不同結果，結合家庭抗逆力理論中核心的“動態化”和“結構化”特點以及訪談結果，并且依據中國特色進行修訂，將家庭養老的經濟、精神、照料內容作為一個整體考慮，同時在剖析幫助或阻礙家庭滿足失能老人照料需求的因素或機制時要注意社會變遷、家庭結構變遷、女性權利與地位提升等現代化背景與傳統養老方式碰撞后家庭養老延續與改變的方面，形成了以下研究框架（如圖1 所示）。

具體來說，老人失能這一事件發生后，為了不影響運轉，家庭會調動自身資源滿足新生的需求，家庭抗逆力過程會經歷調試期和適應期，調試期是初期階段，家庭應對家里老人失能這一變化時會盡量抵抗對家庭的結構和運作方式做出實質性改變，如果調試期后家庭仍未恢復平衡狀態并且持續有壓力累積，家庭抗逆力過程會進入適應期，適應期內家庭會經歷兩個階段，第一個階段為了應對家庭需求會有部分家庭成員或家庭某個子系統參與變動，但并未解決不平衡的問題，第二個階段家庭整合為一個團結和諧的單位，所有子系統都為了家庭的整合提供支持和補充。三個階段都會通過一些關鍵機制來應對老人失能及相關事件帶來的需求和能力的失衡，這些關鍵機制主要分為家庭信念系統、家庭組織形式及家庭溝通系統這三大類，不同時期起關鍵作用的系統或者因素不一定完全相同。家庭在各個階段都可能由于面臨危機而回到上一階段，如果家庭多次重復調試階段并且在適應階段不成功，那么家庭容易走向解體，因此本文利用該框架剖析失能老年人家庭在各階段通過抗逆力過程中的哪些機制維持家庭養老功能，具有重大現實意義。

本研究采用目的性抽樣中的強度抽樣選取了十六戶有失能老人且主要由家庭成員提供照料的家庭作為研究對象，研究對象涵蓋來自東部、中部、西部、東北地區的13 個省（自治區、直轄市），通過結構式問卷法和半結構式個案訪談法收集資料，以了解他們家庭養老的過程，旨在發現失能老人家庭照顧的一般規律，以期發掘不同階段家庭抗逆力過程的關鍵機制。

三、家庭抗逆力視角下失能老年人的家庭養老形態

訪談資料顯示，老人失能后，根據家庭養老承擔者感受、家庭養老內容和形式、家庭養老能力，家庭養老的形態呈現三個階段，第一個階段是迷茫與希望，第二個階段是掙扎和紊亂，第三個階段是適應與重組。在每個發展階段，加劇脆弱性的壓力事件與促進家庭抗逆力過程的保護機制之間存在著不斷變化的平衡，維系家庭養老功能的家庭抗逆力關鍵機制也會隨不同階段變化。本部分將拆解各階段關鍵要素的作用發揮，抓取失能老年人家庭養老各階段的細節。

（一）迷茫與希望階段

本階段幾乎所有家庭未預料到老人的失能狀態，對“失能”一詞的了解十分有限，尤其農村的被訪談者對老人是否失能的判斷都是模糊的。不充分的認知影響了家庭照顧者對失能老人行為和情緒的理解，因而在應對方式上照顧者經歷了摸索嘗試的過程。也正是家庭應對策略的無序性和資源調動能力落后導致失能老人難以及時對接政策支持，享受現有政策待遇的失能老人及家屬幾乎不是通過“官方”渠道了解政策的，社區工作人員在問及相關問題時也表示一般是失能老人家庭的個人渠道得知政策再到社區進行了解和申請，失能老人家庭未能及時充分地利用政策資源，現行政策的有效性和可及性大打折扣，家庭照顧者處于“孤立無援”的狀態。

1. 空閑時間的壓縮與心理的沖擊

老年人失能初期的照料內容集中在基本生活方面，經濟負擔暫未顯現，時間占用方面較之前有所增加，體力負擔城鄉照顧者間出現明顯分化，農村照顧者均表示體力無負擔。究其原因是老人失能前后家庭成員承擔的事務并無差異，即使失能前基本生活也是照顧者在承擔，尤其是媳婦的角色，她們負擔的水平幾乎沒有變化。

“我一禮拜去兩、三次，她要是頻繁的打電話，我就肯定三次都不止。反正我去的時候就給他做飯。”（訪談資料：CG-BJ01-01）

“其實她對我們經濟上根本就沒有任何影響，只是時間上有些，比如每天要花好多時間照顧她，只有這個嘛，其她的沒啥子?！保ㄔL談資料：CG-SC04-02）

心理壓力方面（非失智）失能老人照顧者和失智老人照顧者之間出現明顯分化，往往都是失智老人的親屬表示有心理壓力。由于老人癥狀與先前認知有差異，失智老人家庭甚至認為失智癥是一種“可治愈”的疾病，照顧者們往往在老人被確診失智癥（最常見阿爾茲海默癥）后會經歷不敢置信的階段，也正是因為在此之前對該疾病缺乏了解，失智老人的照顧者會由于沒及時發現老人異常產生愧疚感。

“以前我們曉得這個病（阿爾茲海默癥）呢，感性的認識就是認不到人，然后找不到回家的路，后頭我媽確診了我就覺得咋個媽還得這種病啊。按道理的話，按她那種狀態不應該出現這種嘛?！保ㄔL談資料：CG-SC07-01）

“我爸出來這個情況（阿爾茲海默癥），我又聽他們說不可逆轉的，藥都醫不好的。自己還是有點內疚，羅大爺以前好點的時候沒注意到他有這種，如果當時剛剛發現可能就爆發的慢。”（訪談資料：CG-SC10-01）

2. 合理化歸因與責任倫理約束

家庭照顧者對老年人失能的歸因停留在衰老，將失能定義為個體生命周期中“合理化”的結果，認為人人均會變老，因此人人都會進入失能的狀態，對于自己以及老人失能后會受到的影響了解甚少。有的失智老人家庭甚至將記憶退化等人體衰老的表現直接定義為“老年癡呆”，因此她們對失智老人狀態的發展走向抱有“無依據”的希望，失智癥患者的確診也正因很多家庭認為失智癥是衰老過程的自然組成部分而受到阻礙。

“本來就該做的分內的事情，人人都要老嘞?！保ㄔL談資料：CG-SC04-01）

“我當時也不知道這個（阿爾茲海默癥）危害性，對照顧他的人的危害有多大。平常開玩笑也老說老年癡呆，所以就覺得老了都會糊涂的，沒想那么嚴重?！保ㄔL談資料：CGBJ01-01）

家庭照顧者的動機始于親情，源于傳統，一是文化傳統賦予的必然性，二是家庭過去幾代的傳統習得。在老年人失能后家庭成員認為承擔老年人的照料是“應該的”，并不將法律的約束性條文作為行為動機，甚至照料老人成為了不可變通的優先事項和其他行為選擇的前提。

“反正該你咋個負擔就咋個負擔嘛，你也推脫不了的?！保ㄔL談資料：CG-SC06-01）

“那時候我還上學的時候就很窮噻，像我嫂子那些，專門炒兩個雞蛋都要炒給我爺爺下酒，就這些人都不吃，我們娘家氛圍就是這樣子的?！保ㄔL談資料：CG-SC04-02）

“現在我的精力主要是照顧他們兩個老的，比方像我女兒現在懷起娃娃，我就顧不過來，就經濟上支持一下他們嘛?！保ㄔL談資料：CG-SC07-01）

3. 權威的照顧者角色、父系父權結構隱身與理性的情感基礎

家里存在“權威領導”制定規則和慣例是家庭成員順利開展照料事務、對事務分配達成一致意見的必要條件之一。傳統家族等級制度的三個原則是性別、輩分和年齡，決定了代際與同代不同成員間的秩序與角色分工，成員中的權威領導幫助家庭輸出可靠且持續的服務供給，為滿足失能老人需求高效地分配任務。傳統等級制度的輩分和年齡原則在當代社會仍得以留存，但性別角色的分工出現了顯著的變化，中國傳統家庭的女兒本無贍養責任，尤其在農村，后來隨著現代化發展，通過生育觀念轉變、經濟獨立性提升、人口流動便利、招婿婚姻重構了家庭倫理，父系制的基礎一定程度地弱化了，女性獲得了需要承擔家庭養老的身份和權力，豐富了照料提供者的選擇空間。

“一家吃（照顧）一年的時候就說清楚了，媽老漢兒（媽媽和爸爸）不好的時候住醫院，就是說大伙出錢。弟兄家對媽老漢兒，不立個規矩，不立個話術那是不行的?！保ㄔL談資料：CG-SC13-01）

“跟我姐這，我們倆人上心就多點。因為我姐我們倆對這個錢也不是特在意的。我姐挺上心的，因為我姐她是老大，家里老大，而且對我們哥幾個一直也是照顧。”（訪談資料：CGBJ06-01）

父輩過去的支持奠定了家庭成員提供照料的基礎。僅僅將子女撫養大，沒有在此基礎上發生具有互助、互惠性質的交換關系，代際關系將會被削弱，而在子女有行為能力之后代際間發生的交換關系是彼此互助、互惠的過程，這種交換并非即時交換，是以“一般性互惠”原則指導的跨越時間的行為?？梢娮铋_始家庭照顧者的行為動機也與老人失能前的支持有關，父輩健康時給予下一代生活上的照顧與體諒，老年人失能后成員們將照料服務作為反饋回報給父輩，這是互惠互助思想在代際關系中的體現，并且互惠互助的對象從有血緣關系的父輩子輩之間拓展到了靠姻緣關系連接的父輩與兒媳、女婿之間。

“老頭兒我這輩子最佩服我爸，他對兒女的這些，他一輩子所有的精力都花到了幾弟兄身上?！保ㄔL談資料：CG-SC13-01）

4. 公平的協商與關鍵信息的分享

關于解決問題的溝通過程，對待老人失能這種突如其來的變化，獨生與多子女家庭的應對方式和能力出現明顯分化。多子女家庭一般采取共同協商的方式進行決策，消除家庭內部的分歧，以“公平”取向達成一致，而對于只有一個子女贍養老人的，則在這個過程因缺乏討論的對象在決定應對問題的方式上面臨無人商討的困境，加上本階段失能老人的身體狀況還能支撐其參與決策，可能加大失能老人與照顧者之間由于決策不一致導致的矛盾，不利于照顧者消化壓力。

“有事情一般都是商量，姊妹之間都要商量三。”（訪談資料：CG-SC04-02）

“我遇到問題的時候連個出主意的都沒有，我家這一哥哥出個主意也行，就這個病，咱們怎么治，商量一下是吧？我說這么解決，她思維是偏激的，她就覺得你就沒有完全盡心，你干嘛要這么解決。如果兒女要多，大家都是這意見，都去勸，開個家庭會議，老人也就接受了?！保ㄔL談資料：CG-BJ01-01）

本階段老人還處于失能初期，相比于（非失智）失能老人比較清醒的意識，失智老人的思維、行為和表達已經出現異常，不少照顧者還沒意識到老人已經出現了失智癥的癥狀，這時家庭成員及時的信息分享與澄清幫助了失智老人照顧者對于“真相”的識別以及對于未來發展走向的預測，這個過程縮短了失智老人家庭確認“危機”的時間，有助于失智老人家庭盡快做出理性決策。

“當時我妹妹說就是有點被害妄想這種，發現這個事情時間還不長，我們侄兒到我們家頭來，我就把這個事情跟他說一下，他就說估計是這個老年癡呆，喊我帶她去看，檢查了就確診了?！保ㄔL談資料：CG-SC07-01）

“我們意識到他有那個表現，性格大變就是，脾氣有點暴躁，我們家那個叔叔還是有文化的，老年人突然發生那種性格變化太大了，這種情況一是上網查過就說覺得有老年癡呆傾向，然后我們馬上把他弄到川醫做這方面的檢查。” （訪談資料：CG-SC09-01）

（二）掙扎與紊亂階段

伴隨著失能老人身體變差，照顧者提供的養老內容從基本生活向生活的細枝末節延伸，居住模式改變或者互動頻率上升，拉長的時間消耗與有限的精力形成沖突，是養老承擔者最艱難的階段。從生理到心理的壓力，從經濟、時間到家庭關系的壓力會飛躍式增長，同時，可調動的外界資源在“質”與“量”上極其欠缺加劇了這一局面的負面影響。尤其值得注意的是，相比（非失智）失能老人的照顧者，失智老人的照顧者在照護階段面臨嚴重的溝通不暢與成就感不足的問題，打擊了照顧者應對困難的希望和信心。

1. 多方累計的壓力與緊張的家庭關系

相比前一階段，逐日增加的照護強度對照顧者身體和心理的影響出現分化，同時，所有照顧者都花費了更多時間和金錢在失能老人上。照顧失能老人對已有病在身的照顧者身體的負面影響遠超健康的照顧者，前者甚至無暇顧及自己身體，至于心理負擔，（非失智）失能老人家庭和失智老人家庭在這個階段表現出更明顯的差異，隨著失智老人毫無規律地“失?！?，失智老人照顧者的心理負擔隨掌控感的下降而快速增加，而（非失智）失能老人照顧者提供的照顧頻次和內容呈階梯式增加，并不增加過多心理負擔。個人的社交以及對家庭其他成員的關照會減少，并且仍在工作崗位的照顧者會受到工作與照護時間沖突的困擾，加上老人身體狀況變差增加了多方面的開銷，因此經濟負擔增大。

“我個人耳下后方這個地方有個瘤子，原來2017、18 年另一邊切成都腫瘤醫院取了的，現在這邊這坨沒得人來搭把手我就還沒切檢查?！保ㄔL談資料：CG-SC01-01）

“就是我的同學、朋友幾乎就是斷，就是不斷，偶爾人家約我我也得約晚上的時間，家里來親屬了，我得把爹（公公）吃完飯了?！保ㄔL談資料：CG-JL01-01）

“年底村上也很忙噻，如果白天請不到假的話，就是晚上也在照顧，導致那段時間騎摩托腦子都是昏的，因為沒休息好。”（訪談資料：CG-SC04-02）

失能老人家庭關系緊張的問題在本階段比較突出，老年人因病情加重所增加的照料負擔引發了部分照顧者對照料強度的不滿，因而照顧者之間會爆發比較激烈的矛盾。更特殊的是，失智老人照顧者掌握的落后于病程發展的信息導致其對現有情況沒有清晰認知，引發了失智老人與照顧者之間難以調和的矛盾，甚至成為失智老人照顧者改變養老決策的重要動因。

“他（兄弟）先頭也輪來的，后來就鬧意見了，就不來了?！保ㄔL談資料：CG-BJ06-01）

“之前就是因為照顧我媽跟我兒兩個沖突很嚴重了我才放棄的。其他你亂整我可以收，但是對我娃娃情緒上的壓抑，我們兒小學三年級可以不及格，這是我最后下定決心（送養老院）的原因。”（訪談資料：CG-SC08-01）

2. 優勢的識別與超越個體利益的目標設定

（非失智）失能老人家庭對自身優勢的肯定和識別幫助他們抵抗來自身體、心理、時間以及經濟的壓力，他們往往通過設定超越個體利益的目標作為克服眼前困難的意義，這一方式充分調動起照顧者對照料結果的信心，給予了照顧者們繼續提供照料的動力。相反，失智老年人家庭在此階段很難賦予現實情況以合理化，面對不受控制的老年人以及快速降低的可掌控感讓他們極容易陷入負面情緒里，失智老人身體狀況持續惡化的趨勢讓照顧者不斷增加的心理負擔愈發難以消解，大部分失智老人照顧者在本階段感到無助和挫敗，克服困難的勇氣、希望和信心面臨極大的考驗。

“因為我父母的身體不好，父母60 多歲的時候就有病，每年都得住個一兩次醫院，基本就是我，白天上班，晚上值夜班，所以這些我比較有經驗。因為我的父母已經都沒有了，婆婆也去世了，就剩這么一個老人了，我跟我老公說就全心的把這一個爹照顧好，咱這一生來也就完成任務了。”（訪談資料：CG-JL01-01）

“你不曉得我有個朋友，他的媽就也是經油（照顧）的不錯，他說的就是躺到床上活了十年，讓我挑戰一下， 我看下子行不行， 照顧她（ 我母親） 都六年了?！保?訪談資料：CGSC13-01）

3. 靈活的結構、姻親關系的支柱作用與資源協調能力

由于事務變繁重，靈活調整照料提供主體及內容的分配有助于實現穩定的贍養形式，基于現實情況調整互動方式和頻率有利于建立更適應于家庭所處環境的組織運作模式。提供照料時家庭靈活的結構反映了我國家庭關系的特點是“恩往下流”的，不到難以為繼的地步，父輩或者同代中年長者的照顧者不求回報地減輕了子輩以及同代年少者贍養失能老人的負擔，有的子輩或者同代年少者以經濟形式反饋照顧者的付出，形成體力支持和經濟支持的分工合作，家庭成員提供支持的類型一定程度上是由空間距離和經濟水平影響的。

“因為以前是我一個人在管他們嘛，我們弟弟遠一般都沒喊他。去年我們弟娃兒退了，然后我們就輪流到住，不然一個人弄的話太惱火，主要是因為啥子事情都做不成。”（訪談資料：CG-SC07-01）

“沒有要娃兒承擔（照料），他們出切掙錢就比我的工資就高幾倍，我在這邊盯到，他們出切就發揮能量嘛。”（訪談資料：CG-SC01-02）

在矛盾最突出的時期，姻緣關系連接的親屬深度參與失能老人的照顧對家庭順利克服困難起著關鍵的作用。中國現代化進程背景下，家庭結構和代際關系發生變化，姻緣關系開始滲入過去建立在男系血緣基礎上的差序格局，導致與個體發生最密切社會關系的親屬關系范圍的擴大，家庭關系的中心從父子關系向夫妻關系轉變，因此在家庭養老的秩序中由婚配構成的姻親群體發揮了重要功能，體現在老人的配偶、子女的配偶都參與了養老事務，他們與失能老人情感的積累是姻親群體照護者提供支持的動力，不僅改變了父系家庭制度中“兒子”發揮反饋功能的固有角色，而且改變了過去“兒媳”基于弱勢地位形成的養老責任。

“相互間還是很深的感情，我們結合在一起過后的話，省吃儉用把娃兒養大了，老了得這種病說實話呢還是有點難受，遇到了嘛還不要慢慢過，哪個又愿意遇到這個？”（訪談資料：CG-SC01-02）

“人家盡了人家能做的，你也該盡自己孝心，人都是互相的嘛。如果說她是一個很可惡的婆婆，我那6 年沒生娃娃把我罵焦了，我也不可能對她那么那個，那都是互相的?！保ㄔL談資料：CG-SC04-02）

面對時間、體力、經濟和服務需求量的增加，家庭盡可能地調用周圍可及的資源，通常采用保障經濟來源或是選擇替代性服務的方式。從經濟方面來說，很多家庭經濟負擔加重后會預留財產以保證經濟穩定性，不論是采取減少當前開支，還是充分利用已有經濟資源，還是開發實體資源變現的做法，都是家庭基于現實對可用資源的充分利用，反映了外界資源不充分導致的不安全感，體現了穩定的財務來源對平衡生活開支和照護需求間矛盾的重要性。不論是工作與照料的矛盾還是承擔照料數量的分歧，不少家庭照顧者在此階段面臨不堪重負的情況，尋求外界幫助的方式主要是雇傭保姆，照顧者反應不僅沒有高質量的服務，還增加了經濟負擔，其中失智老人照顧者特別提出在老人病程中后期很難找到愿意承接的護理員。

“我請人家（保姆）來掙我的錢，我要多掏錢，干脆我自己來做，我就少出那個錢?！保ㄔL談資料：CG-SC01-02）

“萬一如果是遇到事，有病癥啊這些的話要進醫院，有好多收入就要把它用完三，進醫院現在不是那么簡單的，你要把這個余錢的話就要留一點?！保ㄔL談資料：CG-SC01-01）

“把（我母親）這房子也賣了，我這個（經濟）焦慮現在打消了，反正我就用她的房子去養她嘛。”（訪談資料：CG-BJ01-01）

4. 對差異的包容與及時總結教訓

照顧者之間開放的情感表達增加了成員間對不同步的想法以及個體間思維差異的接受度，提供照料時照顧者面對分歧往往存在一部分照顧者對另一部分照顧者行為的包容理解，面對矛盾時采取“退一步海闊天空”的策略。但失智者家庭照顧者與老人之間的矛盾則難以解決，因為包容理解的前提是存在表達與交流的過程，而失智老人急劇下降的表達能力帶來失智老人與照顧者之間溝通的障礙與信息交換渠道的不暢，雙方無法對于照料過程的不滿和問題進行對話，溝通的進程落后于問題發展的速度，親密關系的隔閡會引發疏遠。

“她們那些姐姐些，沒咋讀到書，小學畢業，語言上面還是覺得說話還是有點氣人撒，反正過了就算了，她也不跟我一起生活無所謂?！保ㄔL談資料：CG-SC04-02）

“他們幾個也沒說不管，他們一天要上班幺弟開出租車，老三又在院委會（居委會）上班，屋頭弄起都麻煩，我就說我管嘛，反正我現在是一個人。吃點苦就吃點苦，商商量量的，要講有道理的事?！保ㄔL談資料：CG-SC13-01）

從失敗中吸取教訓或者在計劃沒能實現時及時審視現實情景并尋求新的方向是失能老人家庭成功解決問題的方式。市場服務資源質量低是失能老人家庭使用外界替代性資源時面臨的普遍問題，往往不能得到滿意的服務過程，但經歷失敗后照顧者明確的未來規劃能促成一致目標的達成，目標設定是基于家庭整體利益而非個體得失也是家庭能快速應對照料不足的原因。

“等我老公妹妹回去就把保姆辭了，當時說好像就吵起來了，就給工資都結了。你必須得有監控，最起碼你看你個人爹是安全的。這不就沒人照顧了，就給他倆打電話，還說送養老院，他就跟他們倆嘮了，說還是辭職回來照顧爹，一個是盡孝心，再就是憑良心，得把這事做了?！保ㄔL談資料：CG-JL01-01）

（三）適應與重組階段

本階段失能老人健康情況維持原狀或者加重，養老內容和居住模式與上一階段沒有太大差異，失能照顧者經過一段時間的適應和調試理順了提供照料的節奏，找到了適合個體的常態化的照料模式。但不可否認，照顧者們仍面臨一些困難，比如身體的負擔在這一階段達到最高點，不過，照顧者們均表示生理的負擔遠比心理負擔好消化，此外，失能老人無法預知的照料“盡頭”激發了照顧者強烈的不安情緒，這進一步加劇了照顧者之間的緊張關系，照顧者的經濟需求也在這一階段達到最大。

1. 對“臨終”的不安、時間需求的高峰與被拖延的照顧者矛盾

失能老人的照顧安排雖然走向定型，照顧者的生理負擔仍還在繼續增加，與上一階段相比，失智老人照顧者的心理壓力來源轉向，（非失智）失能老人照顧者的心理壓力飛漲，這都源于他們對“臨終”的擔憂，即便他們認同生老病死是自然規律，照顧者對失能老人“死亡”這一無法預估時間的事件會經歷精神上的痛苦，并且在聯想到自身未來晚年生活時產生強烈的不安感。同時，失能老人到晚期幾乎沒有任何自理能力，照顧者們在時間上感受到了相較之前更強烈的需求，加上照顧者們抱有送老人最后一段“路”的想法，因此會以最大限度滿足老人為目的做出現實選擇，這要求家庭將更多時間分配給老人。

“伺候人倒沒什么壓力，但是精神上老覺著父母要不行，這個精神負能量對人的傷害挺大的，唉呦，老頭一說呦不行了，起不來了，心里頭就沉一下。還有就是牽著涉及到自己，獨生子女了，老了怎么辦？上養老院還是上哪啊？心里頭壓力大。”（訪談資料：CG-BJ06-01）

“當時我們女兒和我們老公就說，哎呀，人家都可以多干五年，那你還是多干五年何必要退嘛，當時我們單位他們幾個都在說退啥子嘛，我就想到，他們年齡大了，我妹不在身邊，弟娃兒上班又那么遠，還是退了。”（訪談資料：CG-SC07-01）

家庭關系緊張是從上一階段延續下來的問題，照顧者之間仍然由于照顧時間和任務分工產生分歧，并且矛盾不僅僅發生在有血緣關系的家庭照顧者之間，還普遍存在于姻親群體和血親群體之間，只是與上一階段不同的是，由于老人失能狀態已持續很長時間，照顧者往往不再主動調和矛盾，而是忽視沖突點并將重心放到失能老人的照顧上，照顧者之間不和的問題只是被拖延了并沒有被解決。

“說小姨（小姑子）和那個舅舅（小叔子）也不同意我，說看著我拿錢就覺得挺輕松的照顧老人，也沒看我怎么付出的。這我們中之間有點分歧，他們就不理解，就說你拿錢你就不能走，就這樣。姥爺沒了以后，我跟他們幾乎就沒有來往，因為他們有的時候太過分了。”（訪談資料：CG-JL01-01）

2. 對預期的調整與新可能性的暢想

此階段多與失能老人身體狀況很差的時期重疊，家庭照顧者已基本掌握失能老人當下的身體情況及未來發展的大致節點，接受了失能老人無法“痊愈”的事實，并隨之調整了對照料結果的預期。同時，照顧者基于老年人身體發展規律挖掘仍有可能達成的目標，以此指導自己做力所能及的事情，并立足現實對未來進行一些積極的設想。

“她這個年齡也到這兒來了，基本上人生來說就基本上走到盡頭了。你還有啥子嘛，盡量能活一天算一天，能吃一天算一天，你要說抱著好大的希望，就是不太現實。說實話，我也想出去耍哈子，但是這年齡又大了，跑起來又累，二天我就個人出切逛兩轉?！保ㄔL談資料：CG-SC13-01）

3. 失能老人經濟保障的支撐性與資源的主動開發

本階段失能老人足量的經濟保障抵消了照顧者部分來自生理及心理的壓力，尤其是養老保險制度起到了補充失能老人開支、穩定家庭收入來源的關鍵作用。足量的經濟保障是滿足失能老人需求的基礎，失能老人有穩定的收入來源可以在照顧者負擔不了照料任務時購買所需的服務，能夠緩和仍有工作的照顧者工作與照料相矛盾的問題。但是僅靠養老保險是沒辦法提供給晚期失能老人足夠的安全預期的，因為失能老人晚期需要的照料專業性強，市場上專業的護理人員很少，因此很多家庭需要將失能老人送往專業養老機構，很少有老人的養老金足以支付所有費用，剩下仍需補貼的費用對大多家庭來說是不小的壓力。甚至不少家庭由于費用無法承擔，只能親力親為照顧失能老人，而工作時間不靈活繼續加重了工作與照料的矛盾，老人失能影響家庭財務穩定，財務不穩定又反過來影響保障失能老人需求的經濟基礎，形成了惡性循環。

“姥爺養老金還不錯了，像有的老人家他自己沒啥錢，全靠家里人補貼?！?（訪談資料：CG-JL01-01）

“我老漢兒工資進養老院隨便夠，還多幾百塊出來。我媽工資加上他們兩個的補貼每個月一分錢都不貼，補貼加養老金完全夠了，經濟壓力點兒都沒得。” （訪談資料：CGSC10-01）

“現在我媽一個月6000 多塊錢，我媽她一個月七七八八加起來可能基本上8000 塊錢樣子，哪有好多老年人收入達到8000 的呢？萬一子女有小家要養娃的時候，那這個日子過得好艱難?！保ㄔL談資料：CG-SC08-01）

主動開發所需資源提升了失能老人的生活水平。照顧者開發資源采取的策略主要是兩個方向，一個是提高服務質量，一個是增加服務數量，前者直接提高失能老人獲得感，主要通過自身技能的提升來實現，后者彌補了照顧者服務提供跟不上照料需求的問題，主要通過增加服務提供者數量來實現，只是對于鄰里資源的利用，城鄉間出現了分化，相比農村照顧者會尋求鄰里的幫助，城市里卻很少有照顧者提及鄰里資源的使用，表明農村還保留著農業社會以血緣和地緣為基礎的社會關系網絡，而這種社會關系在城鎮已經由于工業化急劇弱化了。照顧者開發資源的策略實際上反映了外界服務質量不高、對照顧者的幫助不大的問題，專業服務人員和照顧者技能的提升是提高失能老人生活質量的本質。我們還要關注到一部分沒能成功開發資源的照顧者，他們普遍呈現的特征是社交網絡不發達、與外界聯系少，缺少信息來源渠道影響了他們鏈接已有資源，這類家庭不論是獲得的實物支持還是服務支持的數量都遠遠少于與外界互動頻率多的照顧者家庭。

“（長期護理上門）來與不來都無所謂，幫助不算很大。他們來就是捏一下，揉一下，還當不到我自己來。我就跟醫院康復科的那個鄧老師的手法，跟到鄧老師那個護理病人的那種鍛煉的?！保ㄔL談資料：CG-SC01-01）

“比如接送娃娃或者是上班比如加班的時候，在這種時間上還是會有沖突的時候，有時候確實因為時間沒得辦法回去給她做飯，我都會喊鄰居給他端飯去。”（訪談資料：CGSC04-01）

4. 公開的交流與創新的問題解決方式

失能老人和照顧者之間清晰的信息交流是有效溝通的重要一環，這種交流不限于語言還包括行為，有利于照顧者掌握老人的現狀，在矛盾面前多樣的溝通方式，比如照顧者對失能老人情緒和行為表現出尊重與退讓，有助于雙方形成和諧、平衡的互動關系。另外，照顧者及其家屬之間直接的溝通交流可防止矛盾擴大，尤其在失智癥老人家庭，由于老人的表達、理解、情緒控制等能力變弱，日常生活中照料者與失智老人之間的情緒交流比較復雜，包括氣憤、開心、痛苦等，照顧者的心情很容易受其影響，照顧者及其家屬之間直接的溝通交流可防止矛盾擴大，面對問題和疑慮隨時公開討論有助于雙方掌握彼此想法，因而減少了對生活產生的負面影響。

“我婆婆說話說不清但是要比嘛，1 點我回切睡覺，她喊我睡，等我走了她再睡，她啥子都曉得?！保ㄔL談資料：CG-SC04-01）

“差不多合適了，能忍就忍到點，就讓到一點就沒啥子矛盾?！保ㄔL談資料：CG-SC01-02）

“他（兒子）也看到過我跟我媽的沖突，我也給他講，媽媽為啥子跟奶奶（外婆）有沖突。奶奶那么辛辛苦苦把我養大，我為啥子有沖突，就是因為他不好好學習的時候管他，奶奶來護他。他也就理解我跟我媽的沖突，來源于啥子。”（訪談資料：CG-SC08-01）

家庭創新性的對策緩解了家庭照護者之間的矛盾。照料事務的分配是通過家庭內部協商形成的，即使如此，協商的結果也并不能讓所有人滿意，這時不少家庭基于互惠原則創造了新的方式應對照顧者的不滿，對策的具體表現形式是不承擔具體事務者以經濟補償形式體現照料責任，承擔具體事務者會從失能老人那里得到一些經濟回報，這種形式成為不少失能老人家庭解決矛盾的辦法。

“（照顧就）輪流嘛，她有六個子女，但是外面那四個都沒得時間照顧，就我們兩個照顧嘛，他們一個人一個月給500。”（訪談資料：CG-SC04-01）

“既然給你干活，最后還得搭錢，這家里頭不就有壓力嗎？后來我們就商量唄，商量說讓老父親出點錢，就是一人給點錢，就是說一是幫助生活，一個是別往里搭錢，家里頭還有孩子，還有媳婦，這都互相的，你讓老頭攢著錢，最后還因為遺產還得打架，所以我說你就把錢平時搭點花點。”（訪談資料：CG-BJ06-01）

四、助力失能老人家庭充分發揮養老功能的政策選擇

我們無法改變失能老年人口數量和比例增長的趨勢，但可以通過政策干預減輕不健康的老齡化對于社會和家庭的不良影響，適合中國文化土壤的養老服務體系應是尊重老人意愿的、維護家庭功能穩定的，既不讓老年人陷入生存的困境，也不讓照顧者在經濟、生理、心理、時間、社交等方面承擔過重的負擔。然而，作為中國社會保障制度福利體系的一部分，政府目前只體現了“?；尽钡牡拙€責任，著重解決了經濟困難老人（主要是原農村五保戶和城鎮孤寡老年人）的養老問題，甚至個別制度錯位有違社會保障的公平正義原則，比如不少數量的成年人家里有失能老年人但由于綜合所得收入未達匯算標準因此無法享受個人所得稅中贍養老人的專項附加扣除，一部分并不富裕的家庭本就因為贍養失能老人面臨更沉重的經濟負擔，卻無法平等享受經濟支持，而另一部分高收入家庭享受個稅優惠卻解決不了他們時間或服務不足的問題。

可以說，政策體系還未體現對于失能老人特殊性的深刻認識，我國非經濟困難的失能老年人的政策關注也還遠遠不足。上一部分詳細描繪了失能老人的家庭養老圖景，展示了不同階段失能家庭養老的一般性規律，充分體現了失能老人難以靠家庭一個主體滿足需求，為了保障中國老年群體享有高質量晚年生活，建立聚焦失能老人及其家庭的、維護并促進家庭功能的政策體系迫在眉睫，現從理念、政策、相關配套三個方面對失能老人及其家庭的政策選擇進行新的思考。

（一）理念：以兼顧失能老人及家庭、符合家庭階段化需求、前置干預為政策導向

第一，不僅要關注失能老年人個體，還應將他們的家庭納入政策體系，只有維系和鞏固家庭功能，才能保證失能老人需求的可持續供給。面對長期護理中的各種壓力源，家庭抗逆力通過家庭信念系統、家庭組織模式和家庭溝通過程幫助家庭、各成員以及成員間的互動調整并適應，從而家庭得以繼續維持養老的功能，失能者也因此化解基本生活所需能力退化帶來的養老困境。讓各方主體參與共建共治是讓制度可持續發展的前提，家庭抗逆力理論論證了家庭對個體的積極作用，因此充分調動家庭積極性，將政策的目標從以個體為本向兼顧失能老人及家庭轉變是有必要的。以家庭為單位制定養老服務政策不僅要包括失能老年人群體不同階段需要的多類型的生活照護、專業醫療護理以及精神慰藉服務，還要納入家庭成員的護理服務支持、心理支持、勞動就業支持、經濟補貼、稅收優惠、照料假期等支持家庭應對老人失能挑戰的內容。

第二，考慮到不同階段家庭在照護失能老人時有不同的需求，不同的關鍵要素在各個階段發揮著主要功能，因此應該根據失能老人家庭所在階段精準地提供最有助于家庭抗逆力正向運轉的外界幫助。在老人失能初期，社區尤其要做好政策宣傳和知識普及，讓家庭成員了解老人“失能（失智）”后身體、認知、感知覺、溝通等不同發展階段的癥狀，從而爭取更多時間來調整心理預期，同時向居民告知現有養老政策，幫助有需要的家庭及時地享受到福利政策。在老人失能程度進一步加深的時期，這個階段老年人照護需求的增加引發了照顧者多方面的壓力以及各角色職責的沖突，此階段應注重向照顧者及被照顧者提供心理咨詢和干預，引導成員間形成健康的互動模式和心理狀況，另外，應該從時間、生理、經濟等多方位減輕照顧者壓力，從而穩定家庭幫助老人實現居家養老。如果老人的生活、認知秩序瓦解程度嚴重，生活中充滿風險且家庭難以掌控的時候，要為重度失能老人尤其重度失智癥老人的家庭提供機構照護的信息和渠道。

第三，避免干預后置的思路，不論是目前健康狀況良好的老年人還是中青年都有失能的風險，如果家庭及個體能從壓力源、信念體系、家庭組織模式和溝通過程入手，促進積極因素發揮作用并且減少消極因素出現的可能性，不確定性因素帶來的損失則可能降至最低。具體來說，首先，實施有利于照顧者的稅收、經濟補貼、戶籍和住房政策，探索建立帶薪護理假、探訪異地老人假制度以鼓勵家庭成員贍養老人，為家庭成員共同應對挑戰提供有利條件，為成員參與家庭養老提供可能性；其次，在社區配備社工協助自主團體或組織的建立，為照顧者之間以及照顧者和被照顧者之間清晰的溝通交流提供平臺；再次，積極宣傳社區網絡的資源，不論是信息來源、技能培訓、輔具配備還是服務提供，減輕社會成員對家庭內未知風險的恐慌與焦慮。

（二）政策選擇：建立廣覆蓋的、公平的、分類分層的失能老人照護制度體系

第一，盡快實現長期護理保險制度的廣覆蓋，只根據護理等級實行差別化的待遇給付，不應由于經濟水平、享受服務的地點、提供服務的主體而產生保障差異。長期護理保險的定位要明確，也就是說不論經濟困難與否只要失能等級相同則享受同等待遇，救助政策要與長期護理保險對接以解決失能老年人底線生活水平要求的經濟來源，養老保險要與長期護理保險對接以保障失能老年人老年基本生活要求的經濟來源，長期護理保險只負責減輕老人由于失能產生支出導致的經濟負擔。長期護理保險的給付對象要靈活，按照“費隨人走”的原則，誰負責提供失能老人所需的服務則支付給相應主體以相應待遇，即使失能老人在家接受機構提供的服務待遇也應支付給機構，也不應由于照護由負有贍養責任的家庭成員提供就不予支付，同時，結合部分地區存在的互助養老形式，長期護理保險給付應該從機構、直系親屬向親友、鄰里、互助團體延伸，鼓勵有血緣關系的遠方親屬、由姻緣關系鏈接的子女配偶、由地緣關系聯絡的鄰居和社區公益組織志愿者等社會成員參與，以承擔服務為獲得待遇的門檻。

除了長期護理保險提供的經濟支持，還應從多個方面入手減輕失能老人家庭的經濟負擔，首先是發揮個人所得稅制度的正向功能，提高贍養老人的個人專項所得稅扣除的標準，第二對于正在贍養失能老人但綜合所得收入未達匯算標準而無法享受個稅優惠的家庭成員，建立照顧者津貼制度，保證社會成員由于履行贍養義務而享受到公平的權益保障，解決享受個稅優惠的贍養者與不享受個稅優惠的贍養者間的負擔失衡問題。

第二，加快推進影響失能老人生活質量的核心制度——失能老人及家庭服務制度?？紤]到失能老人服務需求的階段化變化，對于有家庭成員提供照顧的失能老人要建立“進得去家門”的喘息服務制度，這里包括政策及知識普及服務、替代性照料服務、心理咨詢服務和疊加性專業性醫療服務，前兩者針對于失能老人早期照顧者知識儲備不足、參加培訓時間不足的問題，后兩者針對失能老人中后期照顧者精神和生理負擔重的問題，盡量減輕家庭照顧者的時間、身體和心理壓力。同時，我們不可忽略掉家庭成員沒有能力照顧的失能老人，比如空巢、留守、失獨等特殊情況失能老年人，要提高現有養老服務機構的服務質量和水平，建立特殊失能老人服務制度，這里包括對接服務、監督巡防服務，保障特殊失能老人有人管、有地去，防止無家庭照顧者的失能老人陷入困境。

第三，探索建立帶薪護理假、探訪異地老人假制度以及家庭照顧者長期護理保險代繳制度。對于照顧失能近親的雇員允許有合法假期提供照料，可根據失能程度設定不同檔時長的假期，保證失能程度越深的老年人的有工作的家庭成員能有更充裕的時間提供照料。家庭照顧者長期護理保險代繳制度具體內容是抵免提供家庭照顧者參加長期護理保險的個人繳費的一部分，相當于長期護理保險為家庭照顧者代繳長期護理保險費，且代繳額度隨被照顧者失能程度加重而增加，防止家庭照顧者陷入收入風險的同時促進他們提供照料服務。

（三）相關配套：合理結構的養老設施、專業充足的人力與智能化的服務平臺

第一，針對我國專業護理服務總量不足、結構不合理的問題，要調整設施及設備的供給結構。一方面，加大護理型床位的配備，根據民政部公布的數據，目前存量的820.1 萬張養老服務床位中只有一半左右是護理型床位，占比過低的護理型床位與上千萬的失能老人群體完全無法匹配，應對失能老人的需求護理型床位還有很大缺口，同時，由于健康老人對養老服務機構內設施需求量不大，因此要調節護理型設施與普通設置的配置比例。另一方面，養老服務設施布局應綜合考慮區域內養老服務資源、服務人口、服務距離以及城鎮化、人口流動等因素，與區域內社區衛生服務機構實現統籌規劃建設，充分依托于社區服務，優化資源配置，a 幫助失能老年人能便利快捷地獲得高質量養老服務。

第二，加強失能照護服務人員的隊伍建設。失能老人要求服務群體有更高專業度和更強穩定性，已有護理人員的質量和數量遠遠不足以服務龐大的失能老人群體，養老服務機構和設施越來越多卻沒有充足專業服務人員的供給，這嚴重影響了失能老人的獲得感，可以通過拓寬服務人才輸出來源、提高養老服務人員的工作吸引力的方法扭轉現有局面。首先要保證專業人才輸出的數量，通過減免學費、給予學校創辦專業的補貼等方式鼓勵學校開辦專業、鼓勵學生選擇專業。其次可以通過發放特殊崗位補貼的方式提高從業人員收入以吸引其就業，同時通過文化的宣傳來弘揚養老服務工作者的專業性和其奉獻精神，以營造贊揚養老服務工作者實現養老、敬老、愛老目標的貢獻的社會氛圍，提高其對從事行業的認同感和獲得感，提升其工作穩定性。

第三，通過技術手段提高失能老人照護服務的效率。智能化的方式能在降低養老服務成本的前提下高效滿足失能老年人的服務需求，智能化服務應該涉及生理、心理以及生活環境等多方面，從技術、產品以及服務上做好配套，以提高養老服務效率，因此不僅應該支持失能老年人家居的無障礙化改造，還應該支持智能化技術設備的開發與發展。比如建設區域性的服務監測平臺，實時監測享受服務的失能老人的健康基本指標，同時設計智能養老產品連接區域內所有失能老人的位置、生命體征信息，讓家庭照顧者能通過平臺追蹤失能老人的位置和生命體征，幫助家庭照顧者遠距離掌握失能老人的居家狀態。

總的來說，家庭穩定是國家穩定的根基，解決失能老人的照料困境就化解了千萬個家庭的難題，因此失能老年人是我國老年政策最緊迫、最急切需要關注的對象，家庭面對困境成功維系了養老功能使我們看到家庭及成員都有從逆境中恢復和成長的能力，通過不同階段的關鍵性機制有針對性地實施干預措施，充分調動家庭潛力，讓家庭在處理危機、承受壓力時有充足的抵御風險的能力及戰勝挑戰的信心才是讓老人乃至全體人民有穩定、清晰的養老預期的根本之道。

（責任編輯：李 瑩）