中國醫(yī)保支付體系改革25 年：成就、問題與展望

［摘 要］ 醫(yī)保支付體系和支付機(jī)制是決定醫(yī)保制度運(yùn)行和醫(yī)保基金支付的核心規(guī)則，是關(guān)系到群眾醫(yī)療服務(wù)的獲得感和醫(yī)保基金使用效率的關(guān)鍵所在。本文對我國建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度25 年以來支付方式改革取得的成就進(jìn)行了總結(jié)，對支付方式發(fā)展歷程進(jìn)行了回顧；在分析醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀和目前存在的問題基礎(chǔ)上，提出中國特色醫(yī)保支付體系改革未來發(fā)展的五個(gè)取向，包括從后付制到預(yù)付制，從總額控制到總額預(yù)算，從西學(xué)中用到中西結(jié)合，從單一方式到多元復(fù)合，從數(shù)量支付到價(jià)值購買；最后，從聯(lián)動(dòng)機(jī)制、支付機(jī)制、支付政策和支付體系等四個(gè)方面對構(gòu)建統(tǒng)一的中國特色醫(yī)保支付體系改革前景提出政策建議。

［關(guān)鍵詞］ 醫(yī)保支付方式；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革；按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；按病種分值付費(fèi)；公立醫(yī)院改革

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立25 年來，支付方式改革始終是伴隨醫(yī)保制度發(fā)展與改革的核心問題之一。從某個(gè)角度講，醫(yī)保制度改革的25 年就是醫(yī)保支付方式改革的25 年，也是人民群眾持續(xù)減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金運(yùn)行效率逐漸向高質(zhì)量發(fā)展的25 年。醫(yī)保支付體系和支付機(jī)制是決定醫(yī)保制度運(yùn)行和醫(yī)保基金支付的核心規(guī)則，是關(guān)系到群眾醫(yī)療服務(wù)的獲得感和醫(yī)保基金使用效率的關(guān)鍵所在。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》將“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”列為深化醫(yī)療保障制度改革的六方面內(nèi)容之一，要求“持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革”。

醫(yī)保制度的待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管這四個(gè)基礎(chǔ)性和關(guān)鍵性機(jī)制，形成一個(gè)完整的醫(yī)療保障供給的閉環(huán)。雖然表面上看，支付機(jī)制只是醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)“技術(shù)工具”，但對醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量、待遇保障和報(bào)銷水平、醫(yī)院管理和醫(yī)療供給、基金效率和基金監(jiān)管都產(chǎn)生著深刻影響。從本質(zhì)上講，支付機(jī)制的戰(zhàn)略性購買作用使其成為一個(gè)“政策工具”，在協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)供給、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療協(xié)同聯(lián)動(dòng)改革中成為一個(gè)“牛鼻子”。

從我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障重點(diǎn)在很長一段時(shí)期內(nèi)以住院費(fèi)用為主，因此醫(yī)保支付方式改革的探索和實(shí)踐也多著眼于住院費(fèi)用結(jié)算方面，已初步形成以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）為主、多種支付方式相結(jié)合的支付體系；而門診費(fèi)用的支付方式改革隨著近年來普通門診統(tǒng)籌工作的開展逐漸起步，尚未形成較為統(tǒng)一的制度體系。

本文的第一部分對我國醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀與成就從四個(gè)方面進(jìn)行了總結(jié)歸納，第二部分系統(tǒng)梳理了我國醫(yī)保支付方式改革三個(gè)歷史階段的主要特征，對不同階段和不同醫(yī)保支付方式的主要特征及其意義進(jìn)行了比較分析，第三部分詳細(xì)分析了醫(yī)保支付方式改革中存在的四方面問題，第四部分對中國特色醫(yī)保支付體系改革取向提出了五方面的看法，第五部分以25年來我國醫(yī)保支付改革的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)對未來改革前景提出四方面的政策建議，為我國支付方式改革的持續(xù)深入推進(jìn)提供參考。

一、我國醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀與成就

1999 年1 月我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始運(yùn)行，正式進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段以來，門診和住院醫(yī)療服務(wù)在就診人群、費(fèi)用結(jié)構(gòu)和醫(yī)保支付管理方面始終存在較大差異，在支付方式改革時(shí)需針對各自特點(diǎn)，分別采取不同的支付方式。為提高醫(yī)保基金的使用效率、減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在住院費(fèi)用結(jié)算方式上，我國先后推行按病種付費(fèi)、總額控制、DRG 和DIP 等支付方式改革，各地紛紛進(jìn)行探索實(shí)踐，推動(dòng)我國支付方式改革不斷向縱深發(fā)展。

經(jīng)過25 年的探索和改革，在我國醫(yī)保制度改革的整體布局框架下，伴隨著醫(yī)保制度改革進(jìn)程的不斷深入，醫(yī)保支付方式改革從無到有、從點(diǎn)到面、從面到全，一方面成為深化醫(yī)保制度改革的主戰(zhàn)場之一，同時(shí)，為推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革、助力醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)供給側(cè)改革、提高人民群眾就醫(yī)的滿意度和獲得感作出貢獻(xiàn)。

（一）深化醫(yī)療保障制度改革

支付機(jī)制作為醫(yī)保待遇政策的核心環(huán)節(jié)，為各項(xiàng)政策的串聯(lián)和協(xié)同提供了耦合點(diǎn)，有利于克服按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式下醫(yī)保政策碎片化的問題，統(tǒng)籌發(fā)揮醫(yī)保政策的合力，深化醫(yī)療保障制度改革。第一，改革覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。截至2022 年，DRG/DIP 支付方式已覆蓋過半統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)際付費(fèi)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP 覆蓋率達(dá)52%，病種覆蓋率達(dá)78%，住院醫(yī)保基金支出覆蓋率達(dá)77%。第二，基金監(jiān)管水平不斷提升。DRG/DIP 支付方式促進(jìn)了醫(yī)保基金監(jiān)管手段的迭代升級，以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托的智能化監(jiān)管體系不斷健全完善，對違規(guī)行為定位的精準(zhǔn)度和執(zhí)法效率得以提高。第三，基金使用效率持續(xù)提高。改革實(shí)施后，部分統(tǒng)籌地區(qū)基金超支的局面得以扭轉(zhuǎn)，基金結(jié)算率得到提高，基金管理的精細(xì)化程度有效提升。第四，中醫(yī)支付方式改革實(shí)現(xiàn)突破。部分地區(qū)探索開展了基于DRG/DIP 的中醫(yī)按病種支付方式改革，建立起基于價(jià)值和療效的中醫(yī)臨床路徑和評價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)“同病同效同價(jià)”，為中醫(yī)病種納入醫(yī)保支付體系的難題提供了解決方案，推動(dòng)了中醫(yī)事業(yè)的傳承發(fā)展。

（二）推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革

醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中處于基礎(chǔ)地位，對醫(yī)療、醫(yī)藥資源的合理配置具有核心杠桿作用，對三醫(yī)有效聯(lián)動(dòng)客觀上起到了促進(jìn)作用。在DRG/DIP 支付模式帶來的競爭機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方式由粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化、信息化，在醫(yī)務(wù)管理上規(guī)范診療行為、提高技術(shù)水平，在財(cái)務(wù)管理上加強(qiáng)成本控制，在病案管理上提高編碼質(zhì)量，在薪酬分配上優(yōu)化績效考核體系，有力推動(dòng)了公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)程，引導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)藥資源優(yōu)化配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。如廣東省廣州市實(shí)施DIP 改革后，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均病例組合指數(shù)（CMI）明顯增長，3125 個(gè)病種的次均費(fèi)用顯著下降，病案質(zhì)量得到提高。部分試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用成本作業(yè)法開展全病種成本核算，通過精細(xì)化的財(cái)務(wù)核算科學(xué)制定控費(fèi)措施，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立基于循證藥學(xué)的藥物治療臨床路徑，探索保證用藥安全和合理控費(fèi)的有效途徑，還有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極改革績效管理機(jī)制，從技術(shù)、療效、效率等方面建立符合各科室病種特征的績效考核機(jī)制，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范行為、提高技術(shù)。

（三）助推醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)供給側(cè)改革

支付方式改革通過對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和規(guī)范，進(jìn)而對醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理和財(cái)務(wù)核算，對藥品和醫(yī)用耗材的性價(jià)比提出更高要求，從而將壓力傳導(dǎo)至醫(yī)藥行業(yè)，促進(jìn)企業(yè)在保證產(chǎn)品質(zhì)量的同時(shí)注重成本管理，推動(dòng)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)改革。其次，多數(shù)地區(qū)設(shè)置了特例單議或除外支付機(jī)制，支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品和新型診療技術(shù)的應(yīng)用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)對開展新技術(shù)的顧慮，促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。最后，支付方式改革對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也起到促進(jìn)作用。數(shù)據(jù)顯示，2019 年，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付占基本醫(yī)保基金支出的比重達(dá)11.8%，部分商保公司還參與了地方醫(yī)保體系的運(yùn)作，如當(dāng)前已在多地試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)，以及總參保人次2.98 億、覆蓋全國29 個(gè)省份的“惠民保”項(xiàng)目等。支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效的導(dǎo)向和支付數(shù)據(jù)的公開，有利于商保公司賠付成本的控制，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)模式發(fā)展提供了機(jī)遇。

（四）提高群眾就醫(yī)滿意度

“看病難、看病貴”是多年來群眾反映強(qiáng)烈的焦點(diǎn)問題，也是我國醫(yī)改要解決的核心問題。造成該問題的主要原因，一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致患者就醫(yī)不便；二是醫(yī)療費(fèi)用居高不下，造成患者負(fù)擔(dān)過重。經(jīng)過多年的改革探索，特別是DRG/DIP 支付方式改革實(shí)施以來，“看病難、看病貴”得到了初步緩解。一方面，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是縣級及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革的激勵(lì)下，積極引進(jìn)和開展先進(jìn)診療項(xiàng)目、提高收治能力，技術(shù)水平和服務(wù)能力得到提高，群眾就醫(yī)的便捷度得以提升。另一方面，醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭得到控制，患者負(fù)擔(dān)隨之減輕。一項(xiàng)基于我國19 個(gè)地區(qū)2013—2019 年的抽樣數(shù)據(jù)研究顯示，DRG 和DIP 兩種支付方式均顯著降低了參保患者的單次住院費(fèi)用；山東省青島市2022 年上半年18 家DRG試點(diǎn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用同比下降5.12%，平均住院日同比下降8.83%。上述兩方面雙管齊下，群眾就醫(yī)的滿意度不斷得到提高。

二、我國醫(yī)保支付方式改革的演進(jìn)歷程

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保制度得以健康、可持續(xù)性運(yùn)行的主要組成部分之一。從我國醫(yī)保制度發(fā)展的整體歷程來看，醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)保制度改革相輔相成，與醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)，并隨著醫(yī)保制度的不斷豐富和醫(yī)保基金管理形勢的發(fā)展變化而更新迭代。可以說，醫(yī)保支付方式改革既是醫(yī)保制度發(fā)展的內(nèi)在需求，也是醫(yī)保制度改革的重要助力。從重要?dú)v史節(jié)點(diǎn)來看，我國醫(yī)保支付方式改革大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：1998—2008 年的起步階段、2009—2016年的新醫(yī)改階段、2017 年至今的深化改革階段。各階段的主要特點(diǎn)及有關(guān)部門出臺(tái)的支付方式改革文件如表1 所示。

（一）起步階段（1998—2008 年）

1998 年12 月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號），初步建立用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。文件要求：“積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)”。 1999 年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)〔1999〕23 號），明確醫(yī)保費(fèi)用可采取總額預(yù)付、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)單元等結(jié)算方式，或多種結(jié)算方式結(jié)合使用。

此后，我國支付方式改革進(jìn)入地方自主探索階段。如黑龍江省牡丹江市自1997 年起實(shí)行住院費(fèi)用按單病種結(jié)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和臨床療效確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)，有效抑制了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、縮短了平均住院日；江蘇省鎮(zhèn)江市自1995 年至2003 年，先后探索了按服務(wù)單元付費(fèi)、總額控制、按病種付費(fèi)等多種支付方式，形成復(fù)合式結(jié)算辦法；江蘇省淮安市在參保人次均住院費(fèi)用年均增幅39.6%、醫(yī)保基金收不抵支的情況下，自2003 年起實(shí)行按病種分值付費(fèi)，2004—2012 年次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅僅2.8%，遠(yuǎn)低于全國同期平均水平，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率維持在2%—3% 的合理區(qū)間。

從全國總體情況和醫(yī)保制度發(fā)展階段來看，該階段由于我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度剛剛起步，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)仍是各地采取的主流支付方式，支付方式改革以地方零星探索為主，尚未形成全國性的發(fā)展趨勢。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，1998—2008 年我國醫(yī)保基金支出規(guī)模快速增長，年均增長率達(dá)到44.28%（圖1），雖略低于同期基金收入47.93% 的增速，但其中存在參保人數(shù)快速擴(kuò)面、基金規(guī)模顯著增長、老齡人口占比較低等因素的作用。該階段，我國衛(wèi)生總費(fèi)用迅速膨脹，2008 年衛(wèi)生總費(fèi)用約為1998 年的4 倍，如繼續(xù)沿用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式而不加以合理引導(dǎo)和控制，快速上漲的衛(wèi)生費(fèi)用和不斷加快的人口老齡化進(jìn)程將對醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)可持續(xù)性帶來巨大壓力，實(shí)施支付方式改革已勢在必行。

（二）新醫(yī)改階段（2009—2016 年）

2009 年，新醫(yī)改啟動(dòng)，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）指出，我國“醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善……醫(yī)藥費(fèi)用上漲過快”，并提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”的要求，為支付方式改革明確了方向。此后，人社部、衛(wèi)生部于2011 和2012 年先后出臺(tái)支付方式改革的指導(dǎo)意見，人社部開展了基本醫(yī)保付費(fèi)總額控制和按病種付費(fèi)改革，衛(wèi)生部開展了以按病種、按床日付費(fèi)等支付方式為主的新農(nóng)合支付方式改革，對控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長起到了一定的作用。

如上海市在2005 年啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，自2009 年起逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，到2011 年總額預(yù)付制已覆蓋所有公立醫(yī)院，10 家三級特大綜合性醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用年度增幅明顯放緩，藥占比從2009 年的59.8% 降至2011 年的53.9%；北京市于2011 年在全國率先啟動(dòng)DRG 付費(fèi)試點(diǎn)工作，2008—2012 年，6 家試點(diǎn)醫(yī)院按病組結(jié)算病例的個(gè)人負(fù)擔(dān)、住院時(shí)間、兩周再入院率均出現(xiàn)下降，CMI 值上升；新農(nóng)合的支付方式改革也有所進(jìn)展，截至2014 年6 月，開展新農(nóng)合住院服務(wù)付費(fèi)改革縣域覆蓋率達(dá)47.23%，其中71.44% 的縣域?qū)嵤┌床》N付費(fèi)。

在這個(gè)階段，我國醫(yī)保制度進(jìn)入快速發(fā)展階段，對醫(yī)保基金的管理和使用提出了更高要求。我國的支付方式改革有了較為清晰的頂層設(shè)計(jì)，各地改革進(jìn)程明顯加快。從支付方式上看，總額控制成為改革的主流，截至2016 年，總額控制已覆蓋全國85% 的統(tǒng)籌地區(qū)。總額控制有效抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，基本醫(yī)保基金支出增長率持續(xù)大幅下降，從2009 年的34.26% 降至2016 年的15.62%（圖2），但同時(shí)也存在統(tǒng)籌地區(qū)和險(xiǎn)種覆蓋不全面、監(jiān)督管理方法粗放等問題。另外，該階段我國復(fù)合式支付方式的改革進(jìn)展較慢，特別是按病種付費(fèi)方面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在開展按病種付費(fèi)的新農(nóng)合覆蓋地區(qū)，針對縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按病種付費(fèi)的縣域占比分別為57.76% 和48.13%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)金額、結(jié)算人次的覆蓋率都偏低；b 同時(shí)，按病種付費(fèi)的病種覆蓋面較窄，不能覆蓋全部住院病例，對醫(yī)療費(fèi)用的全局性影響有限。

（三）深化改革階段（2017 年至今）

2017 年6 月，國辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號），提出“全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”“探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合”。2018 年，國家醫(yī)保局成立，強(qiáng)力推動(dòng)支付方式改革，于2019 和2020 年先后確定了30 個(gè)DRG 試點(diǎn)城市和71 個(gè)DIP 試點(diǎn)城市，啟動(dòng)新一輪支付方式改革工作。

2021 年，國家醫(yī)保局制定了支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，提出到2024 年底實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP 全覆蓋，到2025 年底實(shí)現(xiàn)所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP 全覆蓋。2021年底，101 個(gè)試點(diǎn)城市全部啟動(dòng)DRG/DIP 實(shí)際付費(fèi)。截至2022 年底，DRG/DIP 支付方式已在國內(nèi)206 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)落地實(shí)施，覆蓋全國395 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的52%。

該階段，我國醫(yī)保制度進(jìn)一步發(fā)展完善，待遇保障水平不斷提升，支付方式改革由上而下加速推進(jìn)，頂層設(shè)計(jì)不斷完善，制度框架進(jìn)一步健全。通過DRG/DIP 改革，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力和信息化水平得到提升，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和編碼應(yīng)用更加統(tǒng)一規(guī)范，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕，醫(yī)保基金支出的增長逐步放緩（圖3），基金使用效率得以提高。但與此同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)、改革協(xié)同等方面，仍有明顯不足，需要不斷研究、完善。

（四）我國醫(yī)保支付方式的主要類型及對比

從我國醫(yī)保支付方式的演進(jìn)歷程來看，先后出現(xiàn)了按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、總額控制、DIP、DRG 等六種主要的支付方式（見表2）。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為后付制，覆蓋面最廣，在各地普遍應(yīng)用，但對醫(yī)療費(fèi)用的管控能力最弱，基金支付完全處于被動(dòng)狀態(tài)，超支風(fēng)險(xiǎn)最大。其余5 種支付方式為預(yù)付制，對醫(yī)療費(fèi)用均有一定的管控作用，其中總額控制至2019 年已覆蓋全國近98% 的統(tǒng)籌地區(qū)，但在總額控制指標(biāo)的制定上有較大難度，容易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以指標(biāo)不足為由推諉患者的問題；按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)在半數(shù)以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了實(shí)踐，但覆蓋病種較為有限；DRG 和DIP 是我國當(dāng)前新一輪支付方式改革的兩種主流支付方式，預(yù)計(jì)于2024 年底實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

三、我國醫(yī)保支付方式改革存在的問題

25 年來，我國的支付方式改革取得了階段性的成就，但現(xiàn)行的DRG/DIP 支付方式在政策設(shè)計(jì)和支付管理上還存在一些不可忽視的問題，如支付體系與定價(jià)體系銜接不暢，在引導(dǎo)醫(yī)療資源配置方面無法發(fā)揮二者的互補(bǔ)作用；多數(shù)地區(qū)的改革重點(diǎn)集中在對醫(yī)療費(fèi)用的把控上，價(jià)值導(dǎo)向偏弱；對新技術(shù)應(yīng)用和患者的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求保障不足；覆蓋各種診療形式、全疾病周期、全人群的支付體系不夠健全。這些問題不僅僅是支付機(jī)制的問題，還涉及到籌資、待遇、監(jiān)管等多個(gè)方面，對這些問題進(jìn)行分析和界定，將有助于理清我國醫(yī)保支付體系的優(yōu)化方向，進(jìn)一步推動(dòng)我國支付方式改革進(jìn)程。

（一）支付體系與定價(jià)體系銜接不暢

我國目前的DRG/DIP 支付方式改革，病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)的測算主要基于歷史次均費(fèi)用，而非實(shí)際診療成本。這種計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)的方式，造成一些病組（病種）的權(quán)重（分值）存在偏差，出現(xiàn)病組（病種）間的權(quán)重（分值）倒掛等比價(jià)關(guān)系不合理的情況。上述問題的出現(xiàn)，雖然有歷史病案數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不夠規(guī)范等因素的作用，但更多的是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)體系不完善、與支付體系未能有效協(xié)同造成的，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)偏離成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)不能完全反映醫(yī)療資源的實(shí)際消耗情況；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與支付方式改革未能協(xié)同推進(jìn)，無法發(fā)揮二者在引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置方面互相支撐、互相促進(jìn)的作用。

由于醫(yī)療服務(wù)市場中醫(yī)患雙方的信息不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員往往掌握更為完備的信息，成為疾病治療過程中的主導(dǎo)方，在醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)方面掌握主動(dòng)權(quán)。要引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，而調(diào)節(jié)醫(yī)療行為的抓手，則在于醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)和支付兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國目前的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)主要以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，依靠專家咨詢、參考周邊地區(qū)情況來制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，缺乏基于成本核算的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成和調(diào)整機(jī)制，定價(jià)與成本的偏離導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逆向補(bǔ)償、過度診療等問題，也給醫(yī)療行為和醫(yī)保支付的監(jiān)管帶來困難；而支付制度以歷史收費(fèi)為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，則難免出現(xiàn)偏差。因此，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)成本核算機(jī)制和基于成本核算的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督體系，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付方式兩個(gè)改革，才能更好地實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療資源和醫(yī)保基金使用效率的目標(biāo)。

（二）支付制度的價(jià)值導(dǎo)向偏弱

目前，我國醫(yī)保支付的管理重點(diǎn)仍然放在費(fèi)用管理上，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的支付方式未與診療質(zhì)量掛鉤。一些已探索開展按價(jià)值付費(fèi)改革的地區(qū)，也存在評價(jià)指標(biāo)過于簡單、病種覆蓋面較窄等問題，如浙江省肝移植術(shù)按績效付費(fèi)，評價(jià)指標(biāo)為患者生存期；柳州市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，初期僅納入10 個(gè)病種，后期擴(kuò)大到17 個(gè)。支付方式改革的目標(biāo)，絕不僅僅是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，而是要在控費(fèi)的同時(shí)保障診療質(zhì)量，這也是改革的難點(diǎn)所在。如果支付方式改革的指標(biāo)體系僅考慮醫(yī)療費(fèi)用的控制，以費(fèi)用高低決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈虧，長此以往容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不足、挑選患者等道德風(fēng)險(xiǎn)問題，既損害了患者的利益，也降低了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的使用效率。因此，將質(zhì)量指標(biāo)納入支付方式改革的政策設(shè)計(jì)之中，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制成本的同時(shí)提高診療質(zhì)量，應(yīng)成為我國支付方式改革下一步的重點(diǎn)方向之一。而按價(jià)值付費(fèi)的政策體系的設(shè)計(jì)，涉及到醫(yī)療過程、質(zhì)量評價(jià)、患者滿意度等多方面指標(biāo)的設(shè)置，以及待遇政策、監(jiān)管執(zhí)法等配套政策體系，需要建立專業(yè)化的醫(yī)保管理隊(duì)伍和專家咨詢團(tuán)隊(duì)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)商談判，這也是目前我國多數(shù)地區(qū)醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)。

（三）新技術(shù)和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求保障不足

DRG 和DIP 病組（病種）的形成機(jī)制，導(dǎo)致使用創(chuàng)新藥品、耗材及新型診療技術(shù)的病例（以下統(tǒng)稱“新技術(shù)病例”）及存在患者優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求的病例，容易由于醫(yī)療費(fèi)用明顯高于病組（病種）平均水平而在結(jié)算中產(chǎn)生虧損。對新技術(shù)病例設(shè)置特殊結(jié)算政策以促進(jìn)新技術(shù)推廣應(yīng)用，已成為很多統(tǒng)籌地區(qū)的共識(shí)。但在具體政策設(shè)置上，大多通過特例單議的方式進(jìn)行處理，即對總費(fèi)用超過病組（病種）平均值一定倍數(shù)的病例（包括但不限于新技術(shù)病例）進(jìn)行專家評議后，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。該方法一定程度上解決了新技術(shù)病例虧損的問題，但由于該方法屬于特例特議，無法解決新技術(shù)病例推廣應(yīng)用所需的常態(tài)化結(jié)算問題，且由于各地為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用特例單議規(guī)則，通常會(huì)設(shè)置可申請?zhí)乩龁巫h的病例數(shù)量上限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在全院的重癥、新技術(shù)等費(fèi)用超高病例之中進(jìn)行選擇，不能完全保障新技術(shù)的使用。目前，北京、上海已率先出臺(tái)專項(xiàng)政策對新技術(shù)病例予以保障，e 明確符合條件的創(chuàng)新藥械和診療項(xiàng)目可進(jìn)行除外支付或不設(shè)高倍率病例控制比例，但并未明確新技術(shù)成本核算及后續(xù)常規(guī)納入DRG/DIP結(jié)算的具體辦法。而對于優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求病例，同樣由于DRG/DIP 付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的需要，導(dǎo)致部分患者的需求無法得到滿足，降低了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。該問題雖涉及人群范圍較窄，目前并不凸顯，但在實(shí)踐中已有相關(guān)反映，也應(yīng)引起重視，在支付方式改革的政策設(shè)計(jì)中，應(yīng)注意在“保基本”的原則與患者優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求之間尋求平衡。

（四）覆蓋各診療形式、全疾病周期和全人群的支付體系不夠健全

盡管我國支付方式改革正在向著區(qū)域、機(jī)構(gòu)、病種和醫(yī)保基金“四個(gè)全面覆蓋”的目標(biāo)迅速邁進(jìn)，但仍存在未能覆蓋各診療形式、全疾病周期、全人群的問題。在診療形式覆蓋方面，DRG/DIP 及已開展的按價(jià)值付費(fèi)的探索以住院為主，未覆蓋就診人次更多的普通門診及門診慢病，特別是在當(dāng)前各地快速推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌的情況下，住院和門診支付方式改革如果未能統(tǒng)一協(xié)調(diào)推進(jìn)，可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向門診轉(zhuǎn)移費(fèi)用的問題。在疾病周期的覆蓋方面，目前DRG/DIP 主要針對急性期住院的病例，需要長期治療的康復(fù)、護(hù)理等病例未納入其中，無法實(shí)現(xiàn)提高疾病全周期診療效果的引導(dǎo)作用。在人群的覆蓋方面，當(dāng)前的支付方式改革多限于統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的本地就醫(yī)，除少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)將部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省內(nèi)異地就醫(yī)病例納入改革體系外，大多數(shù)異地就醫(yī)病例未納入改革范圍，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別對待本地和異地就醫(yī)患者的可能。出現(xiàn)上述問題的原因，一是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不夠健全，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯，無法形成有效的上下轉(zhuǎn)診格局，打通急性期住院與長期康復(fù)、住院與門診的支付機(jī)制的條件不夠成熟。二是醫(yī)保基金統(tǒng)籌層級較低，除海南、上海、北京等少數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌外，其他地區(qū)仍以市級統(tǒng)籌為主，且各地的待遇和支付政策存在較大差異，為異地就醫(yī)支付方式改革的實(shí)施帶來困難。

四、中國特色醫(yī)保支付體系改革的發(fā)展取向

醫(yī)保支付方式改革，歸根結(jié)底是醫(yī)保戰(zhàn)略性購買理念和方式的變革。在當(dāng)前“全民醫(yī)保”的制度背景和群眾醫(yī)療健康需求不斷上漲的現(xiàn)實(shí)背景下，醫(yī)保基金在醫(yī)療健康市場中的購買力大大增加，成為可以影響醫(yī)療健康市場運(yùn)行規(guī)則的重要支付方。從購買理念上看，我國醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了從“被動(dòng)買單”到“主動(dòng)定價(jià)”的轉(zhuǎn)變，在醫(yī)療費(fèi)用支付上掌握了主動(dòng)權(quán)。

展望未來，我國醫(yī)保支付方式改革存在5 個(gè)較為明顯的發(fā)展趨勢：第一，從后付制到預(yù)付制，醫(yī)保基金的使用效率不斷提高；第二，從總額控制到總額預(yù)算，醫(yī)保支付管理更加科學(xué)、合理；第三，從西學(xué)中用到中西結(jié)合，逐步探索建立起一套適合中國國情的本土化醫(yī)保支付體系；第四，從單一方式到多元復(fù)合，實(shí)現(xiàn)不同支付方式的優(yōu)勢互補(bǔ)；第五，從數(shù)量支付到價(jià)值購買，形成醫(yī)、保、患共贏的良性循環(huán)。

總體而言，我國支付方式改革在實(shí)現(xiàn)從無到有、從點(diǎn)到面、從面到全的基礎(chǔ)上，正在向著從全到優(yōu)的方向邁進(jìn)。

（一）從后付制到預(yù)付制

與國外發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)歷的改革過程類似，我國支付方式改革也體現(xiàn)出鮮明的從后付制向預(yù)付制發(fā)展的趨勢。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制模式下，由于醫(yī)保結(jié)算完全按照患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算醫(yī)保支付金額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員沒有控制醫(yī)療成本的動(dòng)力，反而可以通過過度檢查和治療提高診療收入，患者在此情況下也容易存在搭車檢查的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，甚至出現(xiàn)基金當(dāng)期收不抵支的情況，對醫(yī)保基金的持續(xù)運(yùn)行帶來風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。在此背景下，實(shí)行預(yù)付制成為支付方式改革的必然選擇。預(yù)付制通過制定較為明確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理，從而實(shí)現(xiàn)節(jié)約醫(yī)保基金、提高基金使用效率的效果。

（二）從總額控制到總額預(yù)算

自2011 年人社部要求開展總額控制以來，總額控制已經(jīng)成為國內(nèi)多數(shù)地區(qū)醫(yī)保基金管理的主要手段之一。但在執(zhí)行過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因總額控制指標(biāo)不足推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量等問題。另外，總控指標(biāo)的制定完全依賴醫(yī)保部門的裁量，一方面如果指標(biāo)分配不合理，容易導(dǎo)致醫(yī)患、醫(yī)保之間的矛盾，另一方面也存在尋租設(shè)租的違法空間。近年來，隨著DRG和DIP 支付方式的推廣應(yīng)用，越來越多的地區(qū)開始從總額控制向總額預(yù)算過渡，不再對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定控制指標(biāo)，而是對整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金總額進(jìn)行預(yù)算管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金總額的“大盤子”里通過有序競爭獲得醫(yī)保基金的分配額度，從而更加有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。

（三）從西學(xué)中用到中西結(jié)合

在學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)推行DRG 付費(fèi)的過程中，我國由于信息化水平偏低、中西醫(yī)診療體系不匹配等原因，遇到了很多阻力。在此過程中，通過自下而上的政策創(chuàng)新與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我國在形成本土化DRG 政策體系的同時(shí)，也創(chuàng)立了具有中國特色的DIP 支付方式，實(shí)施門檻較低，易于迅速推開，很多DIP 試點(diǎn)城市在改革初期即實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)符合條件的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。另外，在中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革方面，部分地區(qū)開始探索將中醫(yī)病種納入DRG/DIP 實(shí)施范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大改革覆蓋面，初步摸索出一條適應(yīng)我國現(xiàn)狀的支付方式改革的實(shí)施路徑。

（四）從單一方式到多元復(fù)合

醫(yī)保制度啟動(dòng)之初，由于醫(yī)保部門管理能力有限，多采取較為單一、便于操作的付費(fèi)方式，如廣泛使用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。隨著醫(yī)保制度的完善和醫(yī)保管理能力的提高，支付方式不斷豐富。從當(dāng)前實(shí)踐來看，各地大多采取DRG/DIP、按服務(wù)項(xiàng)目、按服務(wù)單元等多種付費(fèi)方式并用的復(fù)合支付方式，并與總額預(yù)算、點(diǎn)數(shù)法等模式疊加。國家醫(yī)保局官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年底，全國97.5% 的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行了總額控制，86.3% 開展了按病種付費(fèi)，60% 以上開展了對長期、慢性病住院按床日付費(fèi)，形成了多元復(fù)合式的醫(yī)保支付格局，充分發(fā)揮不同支付方式的制度優(yōu)勢，在不同人群、不同病種和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的綜合配置，在分級診療、慢性病管理和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

（五）從數(shù)量支付到價(jià)值購買

傳統(tǒng)的支付方式下，醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量來進(jìn)行支付，而不對實(shí)際療效進(jìn)行區(qū)分。新一輪支付方式改革以來，“價(jià)值購買”的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買理念逐漸凸顯，按績效、按價(jià)值付費(fèi)逐漸興起。在改革先行地區(qū)，醫(yī)保支付不再單純依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而是將療效和參保人的健康收益等質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)保支付體系，醫(yī)保支付的著眼點(diǎn)從當(dāng)前的一次治療變?yōu)橐粋€(gè)治療周期甚至更長時(shí)間，并根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行差異化支付，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重診療質(zhì)量，提高患者的健康收益。從本質(zhì)上講，從數(shù)量支付到“價(jià)值購買”其實(shí)就是進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革的“價(jià)值導(dǎo)向”。從長遠(yuǎn)來看，“價(jià)值購買”秉持的“價(jià)值導(dǎo)向”支付理念更加有利于維護(hù)參保人的健康權(quán)益，參保人健康水平的提升又有助于節(jié)約診療成本、提升醫(yī)保基金支出績效，形成醫(yī)、保、患共贏的良性循環(huán)。

五、中國特色醫(yī)保支付體系改革的政策建議

經(jīng)過25 年的探索和發(fā)展，我國的支付方式改革從地方自主探索到全國統(tǒng)一推動(dòng)，從借鑒國外經(jīng)驗(yàn)到開展本土化改革，取得了控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、推動(dòng)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展等一系列成就。同時(shí)我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，我國以DRG/DIP 為代表的新一輪支付方式改革還處于初級階段，運(yùn)行機(jī)制和政策設(shè)計(jì)尚不健全，存在定價(jià)與支付體系脫節(jié)、價(jià)值導(dǎo)向弱、疾病全周期全人群覆蓋不足等問題。如不采取合理方法加以解決，將對改革的深入實(shí)施產(chǎn)生不良影響，也不利于發(fā)揮支付方式對醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的引導(dǎo)、規(guī)范作用。

（一）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與支付方式改革的協(xié)同機(jī)制

2018 年機(jī)構(gòu)改革前，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)、使用和監(jiān)管等職能分散在物價(jià)、人社、衛(wèi)健等部門，定價(jià)與支付脫節(jié)，難以形成協(xié)同推進(jìn)的合力。2018 年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能從物價(jià)部門劃入醫(yī)保部門，為統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付方式改革提供了條件。一方面，要建立科學(xué)合理的成本核算機(jī)制，這是推進(jìn)兩個(gè)改革的共同基礎(chǔ)。在具體機(jī)制的設(shè)計(jì)方面，可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本信息定期報(bào)告制度，并利用外部審計(jì)、故障排除算法等方法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的成本信息進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)充分考慮未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展、消費(fèi)水平提高、疾病譜變化等情況，建立配套的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，為醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)和支付政策的設(shè)置提供參考。另一方面，要建立價(jià)格改革和支付方式改革的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)兩個(gè)改革。價(jià)格是支付的基礎(chǔ)，但只實(shí)施價(jià)格改革而忽視支付方式改革，會(huì)重走按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下過度診療的老路；而只改革支付方式卻忽視價(jià)格改革，則會(huì)由于支付與成本的脫離造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的失衡，不利于醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展。因此，在目前我國多數(shù)地區(qū)價(jià)格改革滯后于支付方式改革的情況下，應(yīng)在國家層面上建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付方式改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，明確實(shí)施路徑，指導(dǎo)地方盡快補(bǔ)齊短板，提升改革實(shí)效。

（二）建立健全價(jià)值導(dǎo)向的支付機(jī)制

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，實(shí)施以價(jià)值為導(dǎo)向的支付機(jī)制已成為支付方式改革的發(fā)展方向。我國的支付方式改革尚處于起步和發(fā)展階段，多數(shù)地區(qū)仍以費(fèi)用管理為主，建立較為成熟的價(jià)值導(dǎo)向的支付機(jī)制任重道遠(yuǎn)。從各地支付方式改革的進(jìn)展情況來看，不同地區(qū)之間改革的深度和廣度進(jìn)展不平衡，醫(yī)保管理、信息化水平等基礎(chǔ)條件差距較大，統(tǒng)一推進(jìn)按價(jià)值付費(fèi)的條件尚不成熟。因此，從實(shí)現(xiàn)路徑上，可分三步走：首先，以DRG/DIP 改革基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)先行，在已有的支付制度框架內(nèi)嵌入診療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，改變單純以病組（病種）次均費(fèi)用確定醫(yī)保基金支付金額的計(jì)算機(jī)制，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，制定與質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)相匹配的醫(yī)保支付調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)費(fèi)用管控和診療質(zhì)量綜合確定支付金額，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重診療質(zhì)量管理；其次，在綜合先行地區(qū)探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在國家層面上建立用于醫(yī)保支付的診療質(zhì)量評價(jià)共性指標(biāo)體系，為各地推行按價(jià)值付費(fèi)提供基礎(chǔ)框架，允許各地根據(jù)實(shí)際增設(shè)本地化特色指標(biāo)，并進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍；最后，制定按價(jià)值付費(fèi)的時(shí)間表和任務(wù)圖，自上而下大力推進(jìn)價(jià)值導(dǎo)向的支付方式改革，實(shí)現(xiàn)區(qū)域全覆蓋，并建立診療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)更新迭代。

（三）制定適度、公平、可持續(xù)的支付政策

按照適度、公平、可持續(xù)的原則，建立新技術(shù)病例申報(bào)補(bǔ)償機(jī)制和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)除外支付機(jī)制，合理保障新技術(shù)發(fā)展和患者高質(zhì)量需求。從國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，美國建立了高值創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)補(bǔ)充支付機(jī)制，短期內(nèi)通過附加支付、異常值支付和共同支付（即前兩者兼具），對新技術(shù)、高成本病例進(jìn)行補(bǔ)償；后續(xù)則在2—3 年運(yùn)行的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況將符合條件的新技術(shù)病例納入常規(guī)DRG 病組中，實(shí)現(xiàn)長期常態(tài)化支付。在我國DRG/DIP 改革中，可借鑒該做法，建立本土化的新技術(shù)病例申報(bào)補(bǔ)償機(jī)制，科學(xué)測算新、舊技術(shù)的成本差異，合理設(shè)定新技術(shù)病例的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而不是簡單進(jìn)行據(jù)實(shí)結(jié)算。同時(shí)，配套建立新技術(shù)病例跟蹤監(jiān)測機(jī)制，將在一定監(jiān)測周期內(nèi)（如2—3 年）技術(shù)成熟、費(fèi)用穩(wěn)定且達(dá)到一定數(shù)量的新技術(shù)病例納入DRG/DIP 常規(guī)病組（病種）結(jié)算范圍。對于優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)，則建議參照新技術(shù)病例的申報(bào)機(jī)制，對優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)需求較為集中的病種，如眼科、產(chǎn)科等，建立優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)除外支付機(jī)制，對符合條件的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)按同類普通服務(wù)的價(jià)格計(jì)入病例總費(fèi)用中，超出同類普通服務(wù)價(jià)格的患者個(gè)人自費(fèi)部分不納入DRG/DIP 結(jié)算的統(tǒng)計(jì)范圍，避免由于該類患者特殊需求導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損。但與此同時(shí)，應(yīng)注意對新技術(shù)及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病例的監(jiān)督管理，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者選擇新技術(shù)及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)項(xiàng)目以規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的新問題發(fā)生。

（四）探索建立統(tǒng)一高效的中國特色醫(yī)保支付體系

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，深化醫(yī)療保障制度改革要堅(jiān)持以人民健康為中心，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性和協(xié)調(diào)性。從這個(gè)意義上來講，支付方式改革應(yīng)著眼于全民健康的總體目標(biāo)，立足我國實(shí)際，推動(dòng)建立覆蓋各診療形式、全疾病周期、全人群的改革體系。首先，應(yīng)加快完善我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平，為進(jìn)一步落實(shí)分級診療制度奠定基礎(chǔ)。第二，探索實(shí)施基于價(jià)值付費(fèi)的整合醫(yī)療服務(wù)的有效路徑。借鑒美國、德國等國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將疾病預(yù)防、慢病管理等過程整合納入醫(yī)保支付機(jī)制中，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的內(nèi)在協(xié)作動(dòng)力，從疾病周期的全過程提高診療質(zhì)量、降低整體醫(yī)療費(fèi)用。第三，提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大省級統(tǒng)籌的覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保待遇政策與支付機(jī)制“同城化”，并在此基礎(chǔ)上，探索跨省異地就醫(yī)支付方式改革的可行方法。第四，建立統(tǒng)一的醫(yī)保支付體系。在推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌的同時(shí)，同步推進(jìn)門診支付方式改革，并與住院支付方式改革相銜接。同時(shí)進(jìn)一步健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)不同類型醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)選擇適宜的醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保支付方式的優(yōu)勢互補(bǔ)。另外，目前DRG 和DIP“雙軌制”并行的改革路徑在短期內(nèi)是我國地區(qū)間改革基礎(chǔ)差異較大的情況下的最優(yōu)選擇，但長期看，由于二者的原理相近、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源相同，加之二者與中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革的不斷兼容適配，未來存在雙軌融合的可能，從而探索建立統(tǒng)一高效的中國特色醫(yī)保支付體系。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）