原發性醛固酮增多癥外科治療的爭議、挑戰與展望

徐浩 陳忠

原發性醛固酮增多癥(pri mar y hyperal dosteronis m,PHA)是指一組因腎上腺在不受血管緊張素、血鉀濃度的調節及鈉攝入的抑制情況下,自主分泌過多醛固酮,而導致高血壓、心血管損傷、鈉潴留、血漿腎素抑制和鉀排泄增加的疾病,嚴重或長期持續狀態下,可導致低鉀血癥,又稱Conn綜合征[1]。PHA 在高血壓患者中占比約5%～10%,是繼發性高血壓最常見的病因;PHA 還是心肌梗死、中風和心房顫動公認的危險因素[1]。PHA 通常分為6種亞型:特發性醛固酮增多癥、醛固酮腺瘤(aldoster one-pr oducing adeno mas,APA)、單側腎上腺皮質增生、分泌醛固酮的腎上腺皮質癌、家族性醛固酮增多癥和異位醛固酮分泌瘤。因部分亞型可通過外科手術獲得治愈或改善,因此手術治療在PHA 的治療中占有重要地位。目前,隨著腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡技術的發展,腎上腺手術技術已經非常成熟,PHA 外科治療的關鍵問題在于術前分型、定位和治療方案的選擇上。本文重點針對PHA 術前分型、定位及治療方案選擇方面的爭議、挑戰做一討論,并對其未來的發展方向做一展望。

一、術前分型及定位方法:腎上腺靜脈采血還是CT

手術是治療PHA 的重要方式之一,但準確的術前分型及定位是外科手術的基礎。上世紀50年代開始,隨著醛固酮激素及其生理作用被發現,就有通過腎上腺切除術逆轉醛固酮增多導致的嚴重高血壓、低血鉀及機制探討的報道[2-5];與此同時,經皮腎上腺靜脈置管、造影、采血技術被證明可行、有效,被逐漸應用于臨床[6-7]。采用腎上腺靜脈造影技術,可以發現約60%的腎上腺腺瘤,并通過腎上腺靜脈采血(adrenal venous sa mpling,AVS),用以區分鑒別APA 和特發性醛固酮增多癥,并行術前定位[8]。……