Stanford A型主動脈夾層病人術后生活質量影響因素的系統評價

Influencing factors of postoperative quality of life in patients after type A aortic dissection surgery：a systematic review

XU Liangyan，SUN Lijun，CHEN Yuan，GONG Ying，WANG Dongxue，ZHENG WeiliangXiamen University Affiliated Hospital of Cardiovascular Diseases，Fujian 361004 ChinaCorresponding Author ZHENG Weiliang，E-mail：zwliang1980@163.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the factors influencing postoperative quality of life in Stanford type A aortic dissection（TAAD） patients and to provide a basis for the development of relevant interventions. Methods：Computerized searches were conducted for relevant literature on factors influencing postoperative quality of life in TAAD patients in the CNKI，WanFang Database，VIP，SinoMed，PubMed，the Cochrane Library，EMbase，CINAHL，ProQuest and APA PsycNET databases. They were independently screened，quality assessed and data extracted by 2 investigators，and the findings were summarised. Results：A total of 12 articles were included，including six cross-sectional studies，five cohort studies，and one case-control study. Patient factors such as age，postoperative sexual activity limitation，sleep quality，medication compliance，preoperative physical condition，exercise habits，preoperative malperfusion syndrome，postoperative post-traumatic stress disorder，postoperative transient neurological dysfunction，postoperative recovery time，as well as surgical methods and postoperative cardiac rehabilitation may affect the postoperative quality of life of TAAD patients. Among them，the relationship between age，operation mode and postoperative recovery time and postoperative quality of life in TAAD patients remained unclear. Conclusions：The available evidence suggests that the quality of life of TAAD patients after surgery is moderately low，influenced by patient factors，disease factors and treatment factors，and that some of the influencing factors are controversial and need to be further researched and investigated in the future.

Keywords type A aortic dissection;quality of life;influencing factor;systematic review；evidence-based nursing

摘要 目的：系統評價Stanford A型主動脈夾層（TAAD）病人術后生活質量的影響因素，為制定相關干預措施提供依據。方法：計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、ProQuest和APA PsycNET數據庫中TAAD病人術后生活質量影響因素的相關文獻。由2名研究者對其獨立進行篩選、質量評價和資料提取，并歸納總結研究結果。結果：共納入12篇文獻，包括6篇橫斷面研究、5篇隊列研究和1篇病例對照研究。年齡、術后性活動受限、睡眠質量、服藥依從性、術前身體狀況、運動習慣的病人因素，術前灌注不良綜合征、術后創傷后應激障礙、術后短暫性神經功能障礙、術后恢復時間的疾病因素，以及手術方式、術后心臟康復的治療因素，均可能影響TAAD病人術后的生活質量；其中年齡、手術方式及術后恢復時間與TAAD病人術后生活質量的關系尚不明確。結論：現有證據表明，受病人因素、疾病因素及治療因素影響，TAAD病人術后生活質量處于中等偏下水平，部分影響因素尚存在爭議，未來需進一步研究和探討。

關鍵詞 A型主動脈夾層；生活質量；影響因素；系統評價；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.002

Stanford A型主動脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）是一種威脅生命、具有較高死亡率的外科急癥［1］，其發病率為5/100萬～30/100萬［2］，必須緊急進行手術治療［3］，未及時手術的病人死亡率高達90%［4］。國內外研究顯示，外科手術治療TAAD能取得顯著的臨床治療效果，但同時病人也會出現活動受限［5-6］、短暫性神經功能障礙（transient neurological dysfunction，TND）［7］、創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）［6］等一系列軀體及心理社會問題，嚴重影響其生活質量［8］。生活質量（quality of life，QOL）是由個人或群體所感受到軀體、心理、社會等方面適應狀態的綜合反應［9］。隨著傳統醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，臨床中越來越多地使用生活質量作為衡量病人治療效果的結局指標［10］。目前，關于TAAD病人術后生活質量的影響因素研究較多，但研究結論不盡相同。本研究通過檢索TAAD病人術后生活質量影響因素的相關文獻，采用系統評價的方法探討其影響因素，以期為醫務人員采取有效干預措施改善TAAD病人術后生活質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：病例對照研究、隊列研究和橫斷面研究；2）研究對象：TAAD術后病人；3）結局指標：至少包括1個關于術后生活質量的影響因素；4）中文或英文文獻。

1.1.2 排除標準

1）研究對象來自同一人群；2）綜述、會議論文、文摘講座等；3）隨機或非隨機臨床試驗；4）重復發表文獻；5）不同手術類型的結果未獨立顯示。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、ProQuest和APA PsycNET數據庫中TAAD病人術后生活質量影響因素的相關研究，檢索時限從建庫至2022年7月31日。本研究已在PROSPERO平臺（https：//www.crd.york.ac.uk/PROSPER O/）上進行注冊，注冊號：CRD42022355041。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，同時追溯已納入研究的參考文獻。中文檢索詞包括主動脈夾層、Stanford A型、Debakey Ⅰ型、Debakey Ⅱ型、主動脈替換術、生活質量、生存質量、生命質量、因素、危險因素、影響因素、圍術期、術后病人、術后患者等；英文檢索詞包括：“aortic dissection”“stanford A”“Debakey Ⅰ”“Debakey Ⅱ”“aortic replacement”“quality of life”“life quality”“health related quality of life”“postoperative period”“post-op*”“risk factor*”“influence factor*”“relevant factor*”。以VIP為例，檢索策略如下：

#1 心臟手術+主動脈夾層+AD+AAD+夾層+Stanford A型+A型主動脈夾層+Debakey Ⅰ型+Debakey Ⅱ型+TAAD+ATAAD+主動脈雜交術+主動脈全弓置換術+孫氏+全主動脈弓替換加支架象鼻術+主動脈替換術+Sun′s+David+全腔內修復治療+Wheat+Bentall+Stanford B型+B型主動脈夾層+TEVAR+Debakey Ⅲ型

#2 生活質量+生存質量+生命質量

#3 因素+危險因素+影響因素+相關因素+風險因素+預測因素+原因+調查

#4 圍術期+術后患者+術后病人+術后

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選及資料提取，并進行交叉核對，若意見不同則與第3名研究者協商達成一致意見。使用EndNote X9軟件剔除重復文獻后，文獻初篩時首先閱讀文題和摘要，在排除不相關文獻后進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括題目、第一作者、研究類型、發表年份、國家、樣本量、研究工具、統計學方法、隨訪時間、影響因素。

1.4 納入研究的質量評價

由２名研究人員獨立進行納入研究的質量評價，并交叉核對結果，如有分歧，通過與第3名研究者協商達成一致意見。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價標準［11］進行評價，包括研究人群的選擇（4項）、組間可比性（3項）及暴露因素或結果的測量（1項）共8個條目，若該條目滿足則計1分，總分0～9分；≥7分為高質量文獻，4～6分為中等質量文獻，≤3分為低質量文獻。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心分析性橫斷面研究的質量評價工具［12］對橫斷面研究進行質量評價，包括“研究對象的納入標準是否清晰”“研究對象及研究范圍是否詳細”“測試暴露因素的方法是否有效可信”“測評研究對象健康問題的方法是否符合客觀標準”“混雜因素是否明確”“是否采取有效措施控制混雜因素”“是否采用有效可信的方法測評結局指標”“資料分析方式是否恰當”8個條目，采用“是”“否”“不清楚”進行評定，0～3個條目評定為“是”則為低質量文獻，4～5個條目評定為“是”則為中等質量文獻，6～8個條目評定為“是”則為高質量文獻。

1.5 統計學方法

通過對納入研究在臨床問題、研究設計、結局指標上的同質性進行判斷，發現納入文獻存在較大差異，即臨床異質性較大。因此，采用定性分析方法對納入文獻的信息和結果進行分類、歸納和分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索共獲得1 923篇相關文獻，經過剔除、初篩、復篩后最終納入12篇［5-7，13-21］文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的質量評價

本研究共納入12篇文獻，其中僅1篇［18］為病例對照研究，“研究人群選擇”評為4分、“組間可比性”評為1分、“暴露因素的測量”評為2分，總分7分，文獻質量等級高，予以納入。6篇文獻［5-6，13-15，20］為橫斷面研究，5篇文獻［7，16-17，19，21］為隊列研究，具體質量評價結果見表2、表3。

2.4 TAAD病人術后生活質量的影響因素

12篇文獻［5-7，13-21］報道了TAAD病人術后生活質量的影響因素，可歸納為病人因素、疾病因素及治療因素3個方面。

2.4.1 病人因素

3篇文獻［13，15，19］報道年齡對TAAD病人術后生活質量的影響，其中1篇文獻［13］顯示年長的病人生活質量低于年輕病人（P＜0.05）；但是另外2篇文獻［15，19］結果顯示年齡對TAAD病人術后生活質量沒有影響（P＞0.05）。2篇文獻［5-6］發現TAAD病人術后出現的性活動受限對其生活質量產生負面影響（P＜0.05）。1篇文獻［14］結果顯示TAAD病人術后睡眠質量及服藥依從性是其生活質量的獨立危險因素（P＜0.05）。1篇文獻［18］發現TAAD病人術前身體狀況得分越高，其術后生活質量就越高（P＜0.000 1）。2篇文獻［6，20］發現發病前有運動習慣會改善TAAD病人術后的生活質量（P＜0.05）。

2.4.2 疾病因素

1篇文獻［17］的研究結果顯示，除了腦灌注不良會降低TAAD病人的術后生活質量（P＜0.05），其他術前MPS不會降低TAAD病人術后的生活質量。2篇文獻［6，20］顯示PTSD會降低TAAD病人術后的生活質量（P＜0.05）。1篇文獻［7］結果表明術后出現TND會對TAAD病人術后的生活質量產生負面影響（P＜0.05）。有3篇文獻［13，15，21］報道了術后恢復時間對TAAD病人術后生活質量的影響，連珞宇等［13］研究結果顯示，TAAD病人的術后恢復時間越長，其生活質量越高（P＜0.05），病人在其術后12個月生活質量基本恢復正常；而Endlich等［15］的研究認為，TAAD病人術后恢復時間延長會降低其生活質量（P=0.013）；還有1篇文獻［21］研究結果顯示TAAD病人術后5年的生活質量較其術后1年和10年高（P＜0.05）。

2.4.3 治療因素

2篇文獻［13，16］報道了手術方式對TAAD病人術后生活質量的影響，其中1篇文獻［16］結果顯示，僅替換升主動脈的TAAD病人術后生活質量高于進行升主動脈聯合主動脈弓替換的TAAD病人（P＝0.038）；另1篇文獻［13］結果顯示不同手術方式對TAAD病人術后生活質量沒有明顯影響（P＞0.05）。Pasadyn等［6］的研究顯示，術后心臟康復會降低TAAD病人術后的生活質量（P＜0.05）。

3 討論

生活質量是衡量病人整體健康狀況的指標，可以體現疾病及其治療對病人軀體和心理的影響［22-23］。本研究納入的12篇文獻涉及樣本量1 780例，多數采用SF-36［24］測量TAAD病人術后的生活質量，隨訪時間多集中在術后1年內，其生活質量處于中等偏下水平，并且受多個因素的影響。

3.1 病人因素

本研究結果顯示，TAAD病人的年齡對其術后生活質量的影響尚無統一結論。老年TAAD病人由于身體機能下降［25］，更易發生深度低溫循環停止引起的腦損傷等術后并發癥［23］，因此，老年TAAD病人生活質量的身體健康維度得分會低于年輕病人；但對于年輕TAAD病人來說，由于疾病失去工作或職位晉升的機會等使其遭受巨大的心理打擊，其生活質量的心理健康維度得分也可能低于老年病人［23］；未來需要更多大樣本、高質量的定量研究進一步驗證年齡對TAAD病人術后生活質量的影響。其次，本研究結果顯示，術前的身體狀況及運動習慣會影響TAAD病人術后的生活質量；手術對有運動習慣病人身體狀況的不良影響較少［26］。TAAD病人術后出現性活動受限會降低其生活質量。有文獻報道TAAD病人術后性活動受限發生率高達38.9%，與術后使用激素、身體機能下降、對性功能不自信且擔心再次出現心臟事件等有關［5］。但當前研究尚未證明術后恢復性活動會增加其發生主動脈事件或疾病進展的風險，且我國受傳統文化及多種因素影響，TAAD病人術后性活動一直未受到足夠重視［27］。因此，醫護人員應對病人及其配偶提供相關的咨詢和干預。此外，睡眠質量也是影響TAAD病人術后生活質量的危險因素，睡眠質量不佳會對心臟、記憶力及免疫功能造成不同程度的損傷［14］，醫護人員應重視TAAD病人睡眠的評估和干預。TAAD病人術后堅持遵醫囑服藥是改善其術后生活質量的關鍵。林琳［14］的研究發現，TAAD病人術后服藥依從性欠佳比例高達44.5%，尤其是年收入和文化程度較低的病人，可能與病人經濟負擔重、未能充分認識術后堅持用藥的重要性有關。因此，對于TAAD病人，尤其是文化程度低、經濟負擔重的病人應加強用藥相關健康宣教，采取針對性的干預措施提高其服藥依從性。

3.2 疾病因素

TAAD病人術前合并腦灌注不良、術后出現TND可降低其術后生活質量。研究顯示，5%～14%的TAAD病人術前合并腦灌注不良［28］，且大部分術前有腦灌注不良的TAAD病人術后會出現TND［17］；TND表現為術后意識混亂、躁動及譫妄等［7］，可能與深低溫體外循環、低血壓等有關［29］。研究表明，術前及術后進行綜合評估、盡早識別并干預腦灌注不良和TND癥狀是改善TAAD病人預后的關鍵。因此，護理人員應通過觀察病人意識變化，結合腦血流［30］、腦氧飽和度［31-32］、連續腦電圖［33］、腦電雙頻指數［34］等的監測及時發現腦灌注不良癥狀。PTSD也是影響TAAD病人術后生活質量的主要因素之一，其表現為侵入性癥狀群、持續性回避、認知和心境的負性改變、警覺性增高等［35］；受異于尋常的威脅性或災難性心理創傷的影響，病人會長期持續或延遲出現精神障礙。Pasadyn等［6］通過對132例TAAD病人術后PTSD的篩查發現，其陽性率高達23%，其中約50%的病人有慢性病程，且1/3的病人病程gt;10年，可能與急診手術帶來的死亡威脅和無助感使其產生生理及心理上的痛苦有關［35］。但是，PTSD往往不能被及時識別［20］，提示醫護人員在臨床工作中應對TAAD術后病人及時進行PTSD的評估、篩查和干預。此外，本研究納入樣本量較小、研究對象及隨訪時間存在差異，術后恢復時間對TAAD病人術后生活質量的影響尚存在爭議。

3.3 治療因素

連珞宇［13］的研究結果顯示，手術方式不會影響TAAD病人術后的生活質量，與Ghazy等［16］的研究結果不一致，可能由于兩者采取的手術方式不一致，前者采用升主動脈替換聯合三分支支架血管置入術，且手術時間、體外循環時間、心肌阻斷時間及選擇性腦灌注時間較短，病人術后出現并發癥較少［36］，后者則采用主動脈弓替換聯合支架象鼻手術（Sun′s手術）。值得注意的是，不同于以往的研究結果，本研究結果顯示，術后心臟康復會對TAAD病人術后的生活質量產生負面影響，可能與納入文獻中進行心臟康復的TAAD病人與沒有進行心臟康復的TAAD病人相比，其基礎疾病更復雜、術后并發癥較多有關，且目前心臟康復與TAAD病人術后生活質量相關的研究較少，今后應繼續開展相關研究探索心臟康復對TAAD的影響效果。

4 小結

本研究較全面地總結了影響TAAD病人術后生活質量的危險因素，包括病人因素、疾病因素和治療因素3個方面，為臨床制定針對性干預措施提供依據。但由于語言限制，本研究只檢索了中、英文文獻，缺少非中、英文文獻及灰色文獻；且納入的文獻對生活質量的定義、隨訪時間不一致，可能造成研究結果的偏倚。生活質量是一個動態變化的過程，受多方面因素的影響，對于如年齡、手術方式等尚存在爭議的影響因素，有待后續進一步驗證；未來還需進行長期追蹤隨訪，以進一步探討TAAD病人術后生活質量的影響因素，以期為臨床工作提供更科學的依據。

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（收稿日期：2023-11-07；修回日期：2024-03-27）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 2020年廈門市醫療衛生指導性項目，編號：3502Z20209148

作者簡介 許良燕，護師，本科

*通訊作者 鄭薇亮，E-mail：zwliang1980@163.com

引用信息 許良燕，孫麗軍，陳媛，等.Stanford A型主動脈夾層病人術后生活質量影響因素的系統評價［J］.循證護理，2024，10（8）：1337-1342.