連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系的構建及應用

Construction and application of a sensitive indicator system for the quality of care in preventing catheter infections in patients undergoing continuous blood purification

DU Li，WANG Jue，REN Xuyun，CAO Weining，JIANG YanpingWuxi Fifth People′s Hospital，Jiangsu 214007 ChinaCorresponding Author DU Li，E-mail：648302294@qq.com

Keywords continuous blood purification;catheter infection;quality of care;index system;Delphi method;nursing

摘要 目的：采用德爾菲專家函詢法構建連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系，并驗證其應用效果。方法：通過文獻檢索及證據提取構建初級條目池，經德爾菲專家函詢法篩選、修訂，形成最終連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系。然后選擇我院2019年1月—2020年6月和2020年7月—2021年12月收治的連續性血液凈化病人各50例為對照組和觀察組，對照組采取常規護理，觀察組應用連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系，比較兩組導管感染發生率及護理滿意度。結果：2輪函詢問卷回收率分別為100%、100%，專家權威程度系數分別為0.868，0.893，肯德爾和諧系數分別為0.394（χ2=48.503，Plt;0.001）、0.473（χ2=93.458，Plt;0.001），構建的連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系共有一級指標3個、二級指標7個、三級指標32個，指標變異系數為0.07～0.13。應用研究結果顯示，觀察組病人導管感染發生率為2.00%，小于對照組的16.00%;觀察組護理滿意度各維度評分均大于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于德爾菲專家函詢法構建的連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系內容完整，且具有一定的科學性與可靠性;有助于降低導管感染發生率，提升護理滿意度，有效規范連續性血液凈化病人預防導管感染的護理內容。

關鍵詞 連續性血液凈化;導管感染;護理質量;指標體系;德爾菲法;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.036

連續性血液凈化是臨床救治腎衰竭、急性中毒等疾病的主要措施之一，其能穩定清除毒素、維持液體平衡、穩定內環境［1-2］。有效血管通路的構建及維持是開展連續性血液凈化的基礎，而靜脈置管能避免反復穿刺，不僅能減少病人痛苦，還可降低相關并發癥風險［3］。導管感染是連續性血液凈化病人中的高發性并發癥［4］，宋秀銀等［5］研究顯示，連續性血液凈化治療病人導管相關血流感染發生率為7.78%，且導管相關血流感染發生的危險因素涉及病人、護理、護理管理等多方面，故規范導管感染預防護理極為重要。盤曾暉等［6］在血液凈化病人導管相關性血液感染預防中應用質控小組管理，通過“評價-規范-考核”的循環質控機制改進護理質量，結果顯示導管相關血液感染發生率顯著下降。護理質量敏感指標是反映護理結構、過程、結果和突顯事物特征的指標，能為臨床護理評價、質控提供可靠工具，可實現預防連續性血液凈化病人導管感染護理質量的量化評價，為臨床提供科學、可靠的工具。本研究基于德爾菲專家函詢法構建連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系，并在臨床中檢驗其應用效果。

1 對象與方法

1.1 基于德爾菲法構建連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系

1.1.1 構建初級條目池

1.1.1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（WanFang Database）、EMbase、Medline、PubMed等數據庫。檢索時間為2017年1月1日—2020年1月31日。中文檢索式為：（連續性血液凈化/血液凈化）和（感染/導管感染/導管相關性感染）和（預防護理/風險評估/護理管理/護理質量/敏感指標）;英文檢索式為：（continuous blood purification/blood purification） AND （infection/catheter infection/catheter associated infection） AND （preventive care/risk assessment/care management/quality of care/sensitive indicators）。

1.1.1.2 文獻篩選

文獻剔除標準：重復或相似文獻;會議類、專利類、科技報告類文獻;不支持全文閱讀或下載;立題不貼近臨床的文獻。由2名研究人員閱讀文獻標題、摘要、全文，并按以上標準對文獻獨立進行篩選，若對文獻剔除有異議，則由第3名研究人員共同討論最終達成一致意見。最終共納入25篇文獻，其中中文文獻22篇，英文文獻3篇。

1.1.1.3 證據提取

由2名研究人員再次獨立閱讀文獻，提取文獻信息并將其錄入文獻信息收集表，內容包括文獻主題、作者、護理證據、發表期刊、發表時間、下載方式等，護理證據所涉及的類型包括護理措施、風險因素、護理管理策略、護理質量評價指標等;閱讀完成后2名研究人員比對提取結果，若提取所得護理證據存在差異，則由第3名研究人員討論后達成一致意見;按“結構-過程-結果”三維質量評價模型對護理證據進行整理，構建的初級條目池包含3個一級指標、8個二級指標和40個三級指標。

1.1.2 編制首輪函詢問卷

研究人員經查閱文獻、小組討論確定首輪函詢問卷初稿，選取院內專家開展小樣本調查，結合其意見對問卷初稿進行修訂，得到首輪函詢問卷終稿。內容包括1）前言：研究目的、背景、問卷填寫方法、感謝語等;2）指標重要性評價：采取5級評分法，包括“非常不重要”～“非常重要”5個級別，分值為1～5分，每個指標后均設置意見補充欄，專家可補充指標剔除原因、指標修訂意見等;3）專家情況調查：包括專家一般情況、專家熟悉程度、函詢判斷依據，其中專家一般情況包含性別、年齡、文化水平、工作年限、職稱級別、崗位、函詢經驗，專家熟悉程度評價采取5級評分法，包括“非常不熟悉”～“非常熟悉”5個級別，函詢判斷依據包括理論知識、臨床經驗、主觀判斷、國內外文獻，每項依據對函詢評價的影響分為大、中、小3個級別。

1.1.3 遴選函詢專家

1.1.3.1 遴選標準

選取醫院內部專業水平和經驗均得到認可的專家或專業團隊，以及通過學術組織網站等渠道邀請醫學學術組織相關知名專家進行函詢。研究采用目的抽樣法遴選函詢專家，遴選標準：連續性血液凈化/醫院感染預防護理領域具有較高的權威性或學術水平;工作年限超過10年;本科及以上學歷;副高級及以上職稱;至少1次函詢經歷;自愿參與函詢;能從不同角度思考文獻，提供全面的意見或建議。

1.1.3.2 遴選結果

本研究最終納入函詢專家共16名。其中男4名，女12名;年齡（44.38±4.28）歲;文化水平：本科5名，本科以上11名;工作年限：10～15年11名，gt;15年5名;職稱級別：副高級13名，正高級3名;崗位：臨床護理8名，護理管理5名，護理教學3名;函詢經驗：1次12名，gt;1次4名。

1.1.4 專家函詢過程

研究采用電子郵件方式開展專家函詢，每輪函詢周期為2周，問卷整理時間為1周;2020年3月起開展第1輪函詢，發放問卷后提醒專家接收并按時返回，對返回問卷進行整理，統計指標重要性評分、專家意見，剔除“重要性評分lt;3.5分，變異系數gt;0.25”［7-8］的指標，結合專家意見修訂剩余指標，形成第2輪函詢問卷，并繼續實施函詢。第2輪函詢后專家意見基本趨于一致，結束函詢。

1.2 應用連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系

1.2.1 研究對象

根據住院時間選擇我院2019年1月—2020年6月的連續性血液凈化病人50例為對照組，采取常規護理管理模式;2020年7月—2021年12月的連續性血液凈化病人50例為觀察組，應用連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系。納入標準：1）年齡gt;18歲;2）確定行連續性血液凈化治療;3）采用中心靜脈置管建立血液通路;4）血液凈化前無感染情況;5）能正常認知、交流;6）病人及家屬對研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：1）合并血液系統、免疫系統疾病;2）合并惡性腫瘤或重要臟器功能異常;3）導管留置時間lt;48 h;4）有抗生素或類固醇激素藥物使用史;5）臨床資料不全或病情惡化、轉院等原因退出研究。

1.2.2 研究方法

對照組采取常規護理模式。1）病房環境管理：加強病房衛生清潔，控制病房人員流動，監測病人治療期的生命體征，并如實記錄。2）構建“主任護師-主管護師-護士”的三級質量管理體系：主任護師負責主導感染預防全面工作，定期組織相關護理人員開展導管感染預防護理培訓，涉及理論知識、護理操作等內容，并對病例實施具體分析，強化護理人員對導管感染危害性的認知;主管護師負責分配、指導、考評護理工作，詳細記錄導管感染護理內容、護理表現;護士負責執行導管感染預防護理操作，包括癥狀監測、體溫測量、觀察病情變化等，如出現非計劃性拔管等突發事件，則及時上報至主管護師，并采取應急處置措施。

觀察組在常規護理管理模式的基礎上應用連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系。具體應用過程如下。

1.2.2.1 根據指標體系完善護理規范

本研究以“連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系”為依據，結合結構指標、過程指標對科室現行導管感染預防護理相關規范或制度進行完善，具象化導管感染預防護理項目，覆蓋導管感染風險評估、導管感染風險因素篩查、導管感染風險因素管理、導管感染相關宣教等，細化護理要求，如“導管規格選擇優先考慮管腔少導管”“血管壁薄等條件較差病人采取超聲引導穿刺”等;研究小組得到護理規范修訂初步方案后，從院內選擇“工作年限＞10年、副高級及以上職稱”的連續性血液凈化、醫院感染相關領域專家共12名，組織開展專家函詢，結合專家意見進一步修訂臨床護理規范，并據此開展護理管理，以改進導管感染預防護理質量。

1.2.2.2 根據指標體系開展護理培訓

本研究根據“連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系”過程指標制訂導管感染預防護理專項培訓方案，確定培訓內容包括導管感染的危險因素、風險評估、病人因素管理、護理因素管理、治療因素管理等，培訓方式為流程圖教學、現場演示操作，選取科室副高級護士擔任培訓教師，結合導管感染預防護理流程圖說明導管感染預防護理要點，如置管部位選取、穿刺點觀察、穿刺部位消毒、超聲引導穿刺、敷料更換等，并現場演示相關操作;引導護士練習相關操作，直至符合統一規范，培訓時長為4課時。

1.2.2.3 根據指標體系評價護理質量

本研究根據“連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系”過程指標編制連續性血液凈化病人導管感染預防護理評價量表，共22個評價條目，涉及置管前、置管中、置管后3個階段的護理;包括執行情況評價欄和執行效果評價欄2個欄目，執行情況評價有“未執行”“部分執行”“完全執行”3個選項，執行效果評價有“未按要求操作”“未完全按要求操作”“完全按要求操作”3個選項，向參與導管感染預防護理的護士發放該量表，說明量表操作規范。根據量表開展導管感染預防護理，根據護理情況就護理執行情況、執行效果進行自評，并在周會議上總結導管感染護理工作，明確護理問題，確定改進方案，督促方案執行。

1.2.3 評價指標

1）導管感染發生率：導管相關性感染診斷標準為置管期或拔管48 h內出現菌血癥或真菌血癥，伴有全身感染癥狀，如寒戰、發熱等;細菌培養結果顯示導管、導管尖端、外周靜脈血中有致病菌相符菌群［9-10］;導管感染發生率（%）=（出現導管感染的病人例數/病人總例數）×100%。2）護理滿意度：干預1周后采用自制的連續性血液凈化治療期護理滿意度調查問卷進行調查，分為護理操作（6個條目）、護理態度（5個條目）、護理時機（4個條目）、人文關懷（5個條目）4個維度，共20個條目，采取5級評分法，“非常不滿意”到“非常滿意”5個等級分別對應1～5分，總分為20～100分，評分越高表示對護理質量越滿意;該問卷Cronbach′s α系數為0.840。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，定性數資料采用例數、百分比（%）描述;組間比較采取χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1 函詢問卷回收率

函詢問卷回收率是反映專家在函詢過程中積極性、主動性的關鍵性指標，本研究共開展了2輪函詢，發放問卷數分別為16份、16份，回收有效問卷分別為16份、16份，問卷回收率均為100%。

2.1.2 專家權威度系數

專家權威度系數（Cr）反映專家在某一領域或方向的權威程度，其對評價的可靠性影響較大，決定因素有函詢判斷依據（Ca）和函詢問題熟悉程度（Cs），Cr=（Ca+Cs）/2［11-12］，一般認為Cr＞0.7為可接受范圍。本研究第1輪、第2輪函詢的Ca分別為0.840，0.882;Cs分別為0.896，0.904，計算得到Cr分別為0.868，0.893。

2.1.3 函詢意見協調度

一般采用變異系數、肯德爾和諧系數（W值）評價函詢意見協調程度，變異系數為指標重要性評分標準差與均值之比，W值可經軟件分析處理得到。本研究第1輪、第2輪W值分別為0.394（χ2=48.503，Plt;0.001）、0.473（χ2=93.458，Plt;0.001）。

2.1.4 連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系

經2輪函詢，結合重要性評分對指標進行篩選，根據專家意見對納入指標進行修訂，最終形成的連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系包括3個一級指標、7個二級指標和32個三級指標，指標內容、重要性評分及變異系數見表1。

2.2 應用結果

2.2.1 兩組一般資料比較

對照組中，男32例，女18例;年齡（54.38±6.27）歲;文化水平：高中及以下36例，高中以上14例;疾病類型：慢性腎炎20例，腎衰竭18例，其他12例;導管留置時間（22.39±8.17）d;插管次數：≤2次32例，gt;2次18例。觀察組中，男30例，女20例;年齡（54.29±6.33）歲;文化水平：高中及以下33例，高中以上17例;疾病類型：慢性腎炎21例，腎衰竭17例，其他12例;導管留置時間（22.17±8.22）d;插管次數：≤2次30例，gt;2次20例。兩組性別（χ2=0.044，P=0.834）、年齡（t=0.071，P=0.943）、文化水平（χ2=0.421，P=0.517）、疾病類型（χ2=0.041，P=0.839）、導管留置時間（t=0.134，P=0.893）、插管次數（t=0.170，P=0.680）比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2.2 兩組導管感染發生率比較

觀察組病人導管感染發生率為2.00%，小于對照組的16.00%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2.3 兩組護理滿意度評分比較（見表3）

3 討論

3.1 連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系具有科學性、可靠性

本研究基于文獻檢索、德爾菲法構建連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系，定量、定性分析相結合，根據重要性評分、專家意見篩選、修訂指標等方式保證了構建過程的科學性。并遵循高標準遴選函詢專家，所選專家均為相關領域高年限、高學歷、高職級的醫護人員，熟悉函詢涉及內容、臨床經驗豐富，其給出的意見具有一定的權威性，由此得出的結論較為可靠。本研究2輪函詢中問卷回收率均為100%，反映了函詢專家對研究有濃厚興趣，能積極配合開展函詢，保證構建工作的有序開展;2輪函詢Cr分別為0.868，0.893，一般認為Crgt;0.7為可接受［13-14］，提示函詢專家權威度較高，專家熟悉函詢內容，且函詢評價依據科學性較強，由此得出的結論可靠性較強。此外，研究最終形成指標體系的指標變異系數為0.07～0.13，均lt;0.25，且2輪函詢意見W值分別為0.394，0.473，差異均有統計學意義（Plt;0.001），說明專家意見集中，并逐漸趨于一致，提示函詢結果能集中反映專家觀點，研究結論可信度高。

3.2 連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系可降低導管感染發生率

本研究結果顯示，觀察組病人導管感染發生率為2.00%，小于對照組（16.00%），差異有統計學意義（Plt;0.05）。其他有研究調查顯示，連續性血液凈化病人導管感染是多因素作用結果，危險因素包括病人營養狀況、自護能力、導管維護、導管尖端位置、穿刺次數等，涉及病人、護理、護理管理3方面［15］。本研究構建的連續性血液凈化病人中應用連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系基本覆蓋了導管感染危險因素，據此開展導管感染預防護理能實現對相關危險因素的全面管控，消除其影響，從而降低導管感染發生率。同時，開展護理培訓，強化護士對導管感染危害、危險因素的認知，有助于護士了解導管感染預防護理的重點及難點，提升其預防護理能力，改善預防護理效果，有助于降低導管感染發生率。此外，本研究根據指標體系完善導管感染相關護理規范，明確預防護理操作及預防護理要求，確保導管感染預防護理措施能得到切實執行，保證其干預效果，以減少導管感染事件。

3.3 連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系可提升病人護理滿意度

本研究結果顯示，觀察組護理滿意度各維度評分均大于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。說明本研究根據指標體系完善臨床護理規范，細化護理要求，并據此開展護理培訓，能規范導管感染預防護理，強化護士對相關護理知識及技能的掌握，有助于提升護理專業性，進而提升病人護理滿意度。本研究根據指標體系編制導管感染預防護理評價表，引導護士根據量表對導管感染預防護理工作進行自我評價，能督促護士按要求執行相關護理操作，可提升護士護理積極性，確保護理干預的及時性。同時，結合護士自評結果制訂護理改進方案并督促執行，能實現對導管感染預防護理質量的持續改進，可提升護理專業性，有助于提升護理滿意度。

4 小結

綜上所述，基于德爾菲法構建的連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系內容完整，且具有一定的科學性與可靠性，其應用能有效降低導管感染發生率，提升護理滿意度，有助于規范預防導管感染的護理。

參考文獻：

［1］許振聲，沈雁波，朱泉杰，等. 連續性血液凈化對膿毒癥治療效果的影響［J］. 中國臨床醫學，2021，28（4）：657-660.

［2］徐廣民，吳化奎，曹子君，等. 連續性血液凈化治療膿毒癥合并急性腎損傷病人預后的危險因素［J］. 臨床與病理雜志，2021，41（12）：2877-2881.

［3］中華醫學會兒科學分會新生兒學組. 連續性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識［J］. 中華兒科雜志，2021，59（4）：264-269.

［4］周姣艷. 連續性血液凈化中臨時性血液透析雙腔導管感染的高危因素及病原菌分布情況［J］. 全科護理，2021，19（14）：1959-1961.

［5］宋秀銀，陳國慶. 重癥監護室連續性血液凈化治療病人導管相關血流感染現狀及其危險因素調查［J］. 全科護理，2021，19（10）：1425-1427.

［6］盤曾暉，曾令師，周小艷，等. 質控小組管理在預防急性腎衰竭患者血液凈化導管相關性血流感染中的應用［J］. 中國中西醫結合急救雜志，2022，29（4）：450-453.

［7］趙曉霜，張葆榮，張丹，等. 兒童連續血液凈化護理質量評價指標體系的構建［J］. 中華護理雜志，2020，55（9）：1366-1371.

［8］陳科威，徐曉珍，程亞菲，等. 血液凈化護理質量敏感指標評價體系的構建［J］. 中國醫院，2019，23（9）：45-47.

［9］國家衛生健康委辦公廳醫政醫管局. 血管導管相關感染預防與控制指南（2021版）［J］. 中國感染控制雜志，2021，20（4）：387-388.

［10］國家衛生健康委辦公廳. 血管導管相關感染預防與控制指南（2021版）［J］. 傳染病信息，2021，34（4）：289-290.

［11］張霞霞，吳秋霞，于燕，等. 嚴重燒傷患者行枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療護理指標的構建［J］. 齊魯護理雜志，2021，27（10）：116-118.

［12］王敏紅，高鷹. 我院腎內科護理質量敏感性指標體系的構建與應用［J］. 中醫藥管理雜志，2020，38（14）：59-61.

［13］劉玲玲，接艷青，陳靜. 腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系的構建［J］. 上海護理，2022，22（11）：6-11.

［14］董旭，蘇春燕，尚少梅. 獨立血液透析中心護理質量評價指標體系的構建［J］. 中國實用護理雜志，2021，37（3）：174-180.

［15］劉銳芮，高靜，柏丁兮，等. 血液透析患者導管相關性血流感染危險因素的Meta分析［J］. 臨床腎臟病雜志，2022，22（8）：674-680.

（收稿日期：2023-03-28;修回日期：2024-04-09）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 杜麗，主管護師，本科，E-mail：648302294@qq.com

引用信息 杜麗，汪玨，任徐蕓，等.連續性血液凈化病人導管感染預防護理質量敏感指標體系的構建及應用［J］.循證護理，2024，10（8）：1500-1505.