羅玉環教授治療急性心肌梗死PCI術后心衰經驗

摘要：導師羅玉環教授結合中醫經典和自身臨床經驗，辨證急性心肌梗死PCI術（經皮冠狀動脈介入術）后心衰病機為本虛標實，以心腎（陽、氣）虛衰為主，水飲、痰濁、瘀血為輔，論治中謹守病機，以益氣溫陽，活血利水化痰為治則。擅于化裁運用升陷湯合經方治療，療效明顯。

關鍵詞：急性心肌梗死；PCI術（經皮冠狀動脈介入術）后；心衰；羅玉環；名醫經驗

中圖分類號：R541.6"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0004-04

目前急性心肌梗死目前首選經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療，PCI有效的再通梗死相關血管，使缺血心肌得到再灌注，從而挽救心肌組織［1］。急性心肌梗死雖然經過介入再灌注和藥物治療血管再通，但缺血心肌易出現纖維化重構，逐步發展為心衰。經過介入再灌注和藥物治療，急性心肌梗死合并心衰的發生率由46%降至28%，但合并心衰患者的遠期死亡風險是非心衰患者的2.09倍［2］。心衰西醫治療基石主要是神經內分泌抑制劑如血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑聯合醛固酮拮抗劑等，但心衰五年生存率仍不足50%［3-4］，近年來，研究表明中醫藥在改善心功能及臨床癥狀，降低再住院率，提高患者生活質量方面發揮了重要作用［5］。

導師羅玉環是國家級重點心血管專科學術帶頭人、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、第三批全國優秀中醫臨床人才、安徽省名中醫、第四屆江淮名醫、碩士生導師，臨證三十余載，積累了豐富的臨床經驗，在治療急性心肌梗死PCI術后心衰方面療效顯著。現分享經驗如下，為大家提供一個臨證治療思路。

1 急性心肌梗死PCI術后心衰的中醫病因病機

急性心肌梗死屬“胸痹心痛—真心痛”范疇，病機為陽微陰弦，指上焦胸陽不振，陰寒內盛，因此病性本虛標實。PCI術類于中醫“活血祛瘀”治法，可祛除實邪瘀血，疏通閉塞的血脈，但對血管也有損傷，所以PCI介入術屬《三因極一病證方論》中所述的“金刃所傷”，損傷經絡，導致在心氣虛陽虛基礎上，加重耗傷元氣［6］，氣血運行紊亂，助瘀血、痰濁形成。且手術疏通了局部血脈淤塞，恢復部分心肌供血，但機體的瘀滯狀態并未改善，導致五臟功能受損，心失所養，逐步可發展至“心衰”。

心衰是以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾病。心衰的中醫病名首見于《備急千金要方》“心衰則伏”。《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”和《素問·調經論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，水氣之客也”論述了心衰病的相關癥狀。心為生之本，屬陽臟，主血脈，在心陽、心氣的溫煦和推動下，血液流注循環周身。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，而腎陽為臟腑陽氣之本，少火生氣，因此心腎陽氣對人機體盛衰的具有重要影響。在外感六淫，內受飲食不節、七情內傷、久病過勞［7］影響下，心氣虛損，心陽不振，和（或）腎陽不足，無力資助心陽，水飲上泛致心悸，氣急喘促，不得平臥，尿少肢腫、畏寒肢冷；血脈失于溫煦，脈絡不利，瘀阻血絡見口唇紫暗，舌暗，脈結代等。心與肺、宗氣同居于膺胸，心主血，肺主一身之氣，氣血相貫，宗氣是心肺生理功能協調的樞紐。張錫純《醫學衷中參西錄》提出“大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外”，是指“大氣”即“宗氣”，宗氣虛陷，胸中內氣與呼吸外氣不相順接，發生氣短喘息、心悸胸悶，動則加重。在心腎氣虛陽虛的基礎上，肺脾腎三焦功能失調，水濕不能正常運行、布輸、氣化而形成水飲見喘促，泡沫樣痰，肢腫，舌質淡胖，苔白水滑；脾虛，運化失常，痰濁內生見胸悶脘痞，咳喘痰多，舌暗苔白膩。若腎水寒極，真陽不能下守，逼虛陽上浮，致自覺發熱，面色浮紅，煩躁汗出，脈浮虛數。羅老師結合其臨床經驗，認為急性心肌梗死PCI術后心衰的病機是本虛標實，以心腎（陽、氣）虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標，相兼為患，最終導致心衰。

2 臨證論治，標本兼顧

羅老師認為本病以心腎（陽、氣）虛為主，酌以水飲、痰濁、瘀血，標本同治，補虛瀉實，提出了益氣溫陽，活血利水化痰的治則。

基礎方茯苓、肉桂、生白術、澤瀉、制附片、川芎、干姜、黃芪、升麻、柴胡、桔梗、防己、山萸肉，由升陷湯合經方苓桂術甘湯、五苓散、四逆湯、防己黃芪湯等化裁而來。

2.1 益氣升陷，山萸肉重用 張錫純云“胸中大氣下陷，氣短不足以息……有似乎喘……或滿悶怔忡”，此是大氣下陷所致，自擬升陷湯通過益氣升陷，使下陷之大氣復位，才能發揮大氣司呼吸、貫心脈的功能。藥理學研究表明，升陷湯可顯著降低患者左心室舒張末期內徑和左心室收縮末期內徑，并顯著提高患者左心射血分數（LVEF）［8］。黃芪既補脾肺之氣又升舉陽氣，利水消腫，為治療氣虛水腫之要藥。黃芪促使心肌收縮加強，其中有效成分黃芪皂苷可以有效抵抗心衰癥狀。柴胡、升麻常合用，一左一右引下陷之大氣上升，與黃芪相伍，用于氣虛下陷。桔梗可載諸藥之力上達胸中，使下陷之氣復位。

山萸肉味酸，氣平微溫，主肝、腎二經，兼入心經，張錫純常重用山萸肉，收斂元氣，振作精神，其收澀又兼調暢之性，故斂正氣而不收邪氣。張氏論大怒氣逆傷肝“肝系下連氣海，上連心，故能接引氣海中元氣上達于心”。肝體陰而用陽，肝藏陰血，肝主疏瀉正常，全身氣機疏通暢達，而山萸肉滋補肝腎，肝氣沖和調達，腎之元氣可上濟于心［9］，說明山萸肉可調濟心腎。《本草經解》“山萸斂火歸于下焦”，虛陽浮越，山萸肉固攝下焦，收納浮陽。

2.2 經方合用，以溫陽利水 四逆湯、苓桂術甘湯、五苓散均出自《傷寒論》。四逆湯治療少陰病心腎陽衰寒厥，方中附子大辛大熱為“通十二經純陽之要藥”，可溫心脾腎陽，以速挽元陽，與黃芪相配可治氣虛陽衰心悸肢腫、畏寒怕冷等癥。附子煎劑能夠改善心肌缺氧、缺血，利尿，熟附子有極強的強心作用，藥物煎煮的時間越長，具備的毒性越低，但不會影響強心作用［10］。干姜回陽通脈，與附子相須為用溫里回陽祛寒。苓桂術甘湯淡滲甘溫合法，治“短氣有微飲”，為之中陽不足之痰飲的代表方。苓桂術甘湯加減治療能延緩慢性心力衰竭心室重塑，增強心臟泵血功能，調節冠脈血流量［11］。五苓散利水化氣，用于水濕內盛，水液分布不均或膀胱氣化不利。二方中改桂枝為肉桂，辛甘大熱，具溫通經脈、助陽之功，長于溫里寒，治療命門火衰，腎陽極虛，與山萸肉合用亦可收斂浮陽。茯苓味甘淡，性平，歸心、脾經，用于脾虛水濕證，與澤瀉共行利水滲濕之效。桂枝有保護心肌細胞、調節血壓、抑制血管內皮損傷、緩解焦慮等作用［12］。苓桂一利一溫，合用治陽虛水飲。白術甘溫，歸脾胃經，與黃芪健脾培土以制水。防己黃芪湯出自《金匱要略》，可治“風濕，脈浮身重，汗出惡風者”，防己歸膀胱經，益氣健脾利水，防己中的粉防己堿改善其心臟舒縮功能，降低心肌耗氧量，改善機體的供氧情況［13］，配合黃芪、茯苓等益氣、利水消腫。

2.3 祛瘀化痰 若伴有咳泡沫樣痰、氣喘、胸悶等寒痰喘咳，加干姜、細辛、五味子、姜半夏止咳化痰，溫散寒飲。有心胸悶痛等氣滯血瘀證血瘀常用為血中氣藥之川芎，辛溫升散，行氣活血不傷正。川芎其有效成分川芎嗪可以增強心肌收縮力，擴張血管，有利于血管活性物質的釋放［14］。

3 典型病案

3.1 病案1 患者史某某，男，33歲，既往無高血壓、糖尿病、高血脂等相關病史。平素嗜煙酒，煙最大量1日5包，酒最大量1日半斤，常熬夜，飲食不規律。因“突發胸痛2 h”于2019年12月30日急診入院。入院時胸痛劇烈，持續不緩解，呼吸困難，咳大量粉紅色片泡沫樣痰，平臥位加重，伴大汗淋漓。查體雙側中下肺聞及濕啰音，心電圖示V1—V3導聯ST段抬高，心肌酶譜顯著升高數百倍甚至更高，血氧飽和度85%。入院后患者血壓下降至60/40mmHg，病情加重，考慮急性前壁心肌梗死致心原性休克，予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，藥物維持血壓。血壓仍不能維持正常，故于2019年12月31日在全麻下行急診冠狀動脈造影術（CAG）+PCI術，CAG見左主干末端完全閉塞，球囊擴張后置入1枚藥物洗脫支架，血管再通，血流恢復TIMI3級。術后予抗栓、糾正心力衰竭及心源性休克及對癥支持治療，患者血壓逐漸恢復正常，心功能改善。2020年2月3日心臟彩超示：左心增大，肺動脈高壓，二尖瓣中量返流，三尖瓣、主動脈瓣少量返流，左心功能降低（LVEF41%），心包積液。患者癥狀好轉后出院。患者出院后又因反復胸悶、呼吸困難，雙下肢浮腫于2021年5月5日在本院住院治療，當時心臟彩超示：（1）PCI術后，節段性室壁運動異常（前壁）。（2）全心增大。（3）三尖瓣中大量返流，二尖瓣、肺動脈瓣少量返流。（4）肺動脈高壓（重度）。（5）全心功能減低（LVEF36%）。診斷為PCI術后，全心衰，心功能Ⅲ級。予強心、利尿等治療。出院后患者長期服用抗血小板聚集、強心、利尿等藥物。但癥狀仍持續不能緩解，多次心超全心功能減低LVEF32～40%。2022年8月17日，患者至羅玉環名醫工作室門診就診，刻下癥：訴胸悶，氣喘、氣短，雙下肢浮腫，問診患者喜冷飲，飲水多，納食可，大便偏干，望診見面色紅，小便尚可，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，切脈弦緊，重按無力。中醫辨病為心衰病，辨證為心腎陽氣虛，水飲內停。投以處方：茯苓30 g，肉桂10 g，生白術20 g，澤瀉15 g，姜半夏15 g，川芎15 g，木通10 g，淡竹葉6 g，瓜蔞皮20 g，干姜10 g，炒梔子6 g，黃芪30 g，升麻3 g，柴胡3 g，桔梗3 g，山萸肉40 g，補骨脂30 g，玄參30 g，炒黃柏20 g，防己10 g。10劑，濃煎至100mL/袋，每日1劑，分早晚各1袋溫服。同時囑繼續口服原有西藥。2022年8月29日二診：患者訴胸悶，氣喘、氣短較前顯著好轉，下肢未見浮腫，舌淡暗，有齒痕，苔微黃膩，脈沉。前方去玄參，加竹茹15 g，麩炒枳殼10 g，調整川芎20 g，炒梔子10 g，黃芪50 g，余藥物不變。共10劑。2022年9月20日三診：只略感胸悶，氣喘、氣短等不適，舌淡，有齒痕，苔微粘膩，脈浮大，尺部有。前方去姜半夏、瓜蔞皮、姜竹茹、枳殼，加制附片10 g，熟地黃30 g，生牡蠣30 g，調整補骨脂20 g，余藥物不變。共15劑。隨訪3個月未見胸悶氣喘等未見復發。

按：患者為青年男性，無基礎病史，突發急性心梗致心原性休克，起病急，進展快，病情重。探及病因，患者發病前常熬夜，飲食不節，煙酒過度，符合《素問·上古天真論》中“以酒為漿，以妄為常，醉以入房……務快其心，逆于生樂，起居無節”違背調和養生之道使真氣耗散，臟腑衰竭出現急性心肌梗死致心原性休克，起始時即病危，雖經過介入暫時疏通血脈，但心肌缺血時間長，心肌變性，心臟遭受嚴重損傷，不可逆地進展至心衰。本案方藥由基礎方用補骨脂替制附子溫腎助陽，加玄參、黃柏、半夏、瓜蔞皮、梔子、木通、淡竹葉而來。本案首診中針對病因病機，腎虛虛陽上浮，見面色紅，喜冷飲，加用玄參、黃柏與肉桂、山萸肉共滋陰降火，引火歸元。腎陽虛，制水無權，下肢浮腫，加用木通、淡竹葉、梔子瀉上焦熱邪。胸悶不適用瓜蔞皮、半夏以寬胸散結。二診中患者癥狀明顯改善，舌苔變為微黃膩，為痰飲化熱上蒸所致，去玄參，予竹茹、枳殼行氣化痰，余藥物調整劑量鞏固療效。三診中患者未感明顯不適，去姜半夏、瓜蔞皮、姜竹茹、枳殼，舌脈為虛陽上浮象，重在治本，制附片配熟地黃，陰中求陽，溫補腎陽，山萸肉、生牡蠣收斂元氣，防真氣耗散。

3.2 病案2 患者，桑某某，男，66歲。既往高血壓病史5年余，收縮壓最高160 mmHg，血壓控制一般。2018年6月因“胸悶呼吸困難5 h”入院行CAG術示冠狀動脈前降支狹窄90%，行PCI術置入藥物支架1枚。2020年12月因“胸悶、胸痛2年余，加重半天”入院行CAG術示冠狀動脈前降支狹窄80%，行PCI術置入藥物支架1枚。予擴血管、抗血小板聚集降血壓等藥物。2021年8月23日患者因“胸悶氣喘3年，加重4 h”入院，癥見胸悶氣喘，動則加重，夜間尤甚。專科查體：BP 145/88 mmHg，口唇紫紺，頸靜脈充盈，雙肺可聞及明顯干濕性啰音，心界擴大，心率95次/min，律齊，雙下肢輕度水腫。心臟彩超：節段性室壁異常；左心增大；主動脈瓣少量反流；左心功能減低。診斷：急性前壁心肌梗死PCI術后，慢性心力衰竭，心功能IV級，高血壓病。予強心利尿，改善心肌重構等對癥治療好轉后出院。出院后長期服用抗血小板聚集、擴血管、利尿劑、降血壓等藥物。但癥狀緩解不明顯，于2022年10月11日至門診就診。刻下癥：胸悶，氣喘，咳痰多、黏稠，下肢浮腫，納食一般，夜尿多，大便可，舌胖大，裂紋，苔水滑。脈浮大，沉按無力。中醫辨病為心衰病，辨證為心腎陽虛，痰飲上泛。投以處方：生黃芪60 g，升麻10 g，柴胡5 g，茯苓30 g，肉桂10 g，澤瀉15 g，生白術30 g，桔梗6 g，五味子15 g，干姜10 g，細辛6 g，川芎20 g，山萸肉30 g，制附片6 g，杏仁10 g，防己10 g。10劑，濃煎至100 mL/袋，每日1劑，分早晚各1袋溫服。2022年10月20日二診，患者胸悶、氣喘咳痰、下肢浮腫較前明顯改善，夜尿次數減少，舌淡胖大，苔白，脈略沉弱。上方繼服，10劑。

按：本案方藥由基礎合苓甘五味姜辛湯化裁而來。患者心腎陽虛，舌胖大，裂紋，苔水滑，脈浮大，沉按無力；腎陽虛，膀胱氣化失司，夜尿多，痰飲上泛心肺故氣喘，咳嗽咳痰，故在基礎方中合用苓甘五味姜辛湯加杏仁溫化寒飲，化痰平喘。

4 小結

急性心肌梗死PCI術后心衰嚴重危害人類健康，給患者家庭及社會帶來了沉重的精神和經濟負擔。導師羅玉環臨證病機是心腎（陽、氣）虛，水飲、痰濁、瘀血相兼為患。治療上以益氣溫陽，活血利水化痰為治則。擅用升陷湯合經方化裁治療本病，師古而不泥古，隨證加減，療效明顯，顯著改善患者相關癥狀以及生活質量。

參考文獻：

［1］范玲瓏，戶學敏.分析影響STEMI患者PCI術后在院期間心衰事件的危險因素［J］.湖南師范大學學報（醫學版），2020，17（4）：160-164.

［2］陳潤真，劉臣，周鵬，等.急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后心功能與長期預后的關系［J］.中華心力衰竭和心肌病雜志，2020，4（3）：159-167.

［3］Mcdonald M，Virani S，Chan M，et al.CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update：defining a new pharmacologic standard of care for heart failure with reduced ejection fraction［J］.Can J Cardiol，2021，37（4）：531-546.

［4］程敏，廖玉華，袁璟.2022 ESC速遞：心力衰竭相關臨床研究解讀［J］.臨床心血管病，2022，38（10）：774-776.

［5］胡芳，沈金峰，劉中勇.慢性心力衰竭的中醫藥研究進展［J］.廣州中醫藥大學學報，2020，37（6）：1202-1206.

［6］劉廣野，王鳳榮.冠心病PCI術后的中醫辨證論治探析［J］.實用中醫內科雜志，2020，34（6）：91-94.

［7］劉亞麗.基于古典醫籍和文獻資料探討慢性心衰中醫證治［J］.內蒙古中醫藥，2022，41（4）：153-155.

［8］姚磊，柏永輝，陸文杰，等.升陷湯在慢性左心衰患者中的臨床療效評價和藥物安全性研究［J］.中藥材，2020，43（2）：478-481.

［9］林靜雯，田立新.從張錫純運用山萸肉治療郁證談肝虛致郁［J］.環球中醫藥，2021，14（5）：867-869.

［10］黃佳.譚曉文中醫辨證治療心衰的臨床經驗［J］.內蒙古中醫藥，2022，41（8）：67-69.

［11］張云.苓桂術甘湯加減輔治慢性心力衰竭臨床觀察［J］.實用中醫藥雜志，2022，38（12）：2153-2154.

［12］陳淼，安冬青.基于數據挖掘的古代醫家使用桂枝湯加減治療心系疾病的用藥規律［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2022，20（19）：3495-3507.

［13］何祥勝，彭書卜.防己黃芪湯合真武湯治療心力衰竭的臨床效果［J］.臨床合理用藥，2023，16（4）：39-42.

［14］王穎，劉睿，周亞濱.周亞濱教授運用藥對組合思想治療心力衰竭經驗［J］.中國中醫急癥，2020，29（4）：711-713.

（收稿日期：2023-05-29）