中醫補腎療法治療腎陽虛型便秘的研究進展

摘要：便秘是臨床常見疾病及難治性疾病，其嚴重影響老年患者生活質量及心理狀態。西醫主要以聚乙二醇、酚酞片液等滲透性、刺激性瀉劑治療，只能暫時緩解便秘癥狀，無法長期使用，中醫常以大黃、芒硝、蘆薈、番瀉葉等含有蒽醌類的瀉劑治療，長期使用可產生大腸黑病變等并發癥，只能治標不能治本。“補腎療法”不但能“急則治其標”，還能“緩則治其本”，延長便秘癥狀緩解時間，療效明顯。對近年來“補腎療法”治療腎陽虛型便秘的文獻綜述如下。

關鍵詞：補腎療法；便秘；腎陽虛型；綜述

中圖分類號：R256.35"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0094-04

便秘以排便困難、糞質干結、排糞量少、排便次數減少或排便不盡感等癥狀為主［1］。流調指出在我國年齡大于60歲人群便秘患病率居于15%～20%，而80歲及以上的老年人患病率高達37.3%［2-3］。老年性便秘復發率高，并發癥多，可誘發其它系統疾病如腸梗阻、痔瘡、增加心腦血管風險等［4］。腎為先天之本，腎的生理活動是維持人體內環境平衡及各種代謝過程的物質基礎和重要因素。罹患便秘的老年人中，以腎陽虛型最為常見。人體進入老年后，腎陽虛衰、溫煦臟腑的功能下降、津液不易布散、大腸傳導失司、發為便閉。故祖國傳統醫學認為，治療便秘應立足于腎陽，寓通于補，以補益腎陽為根本，改善便秘及其兼見癥狀，延長便秘緩解時間。鑒于此，筆者總結了通過補腎療法治療腎陽虛型便秘的理論研究及臨床研究現況，以期為腎陽虛型便秘的臨床診療提供參考。

1 補腎療法治療便秘的理論基礎

素問《上古天真論篇》曰：“腎藏五臟六腑之精”。腎是全身性的綜合狀態和生命活力的基礎保障，在五臟體系中居于主宰地位［5］。《內經》言：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少……丈夫八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……。”年事已高，腎臟功能漸減，老年性疾病的根源多由腎虛所致。祖國傳統醫學認為便秘不外乎虛實兩端，但大多屬虛，或因虛致實。腎陰虧虛，則失于濡養，可致腸道津液枯涸而見便秘；腎陽不足則失溫煦而氣化功能下降，不能推動糟粕，故而見便秘。通過補益腎中之精氣陰陽，保持腎之藏精和元陰元陽的功能，進而治療便秘。

2 溫補腎陽，溫煦推動常采用“塞因塞用”之法

清代醫家尤怡在其《金匱翼》中提出：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下”。六腑以通降為順，腎陽虧虛則運化失常，腸腑無力通降，易致排便不通。故治療當以溫補腎陽，溫煦推動為主。臨床常運用“塞因塞用”之法，以補通塞。陳冰冰等［6］學者基于“塞因塞用”理論，運用金匱腎氣丸治療腎陽虛性便秘，結果顯示金匱腎氣丸可有效降低腸神經遞質VIP水平，升高5-HT表達水平，促進腸道蠕動。李志等［7］發現運用“以補通塞”法治療老年功能性便秘，發現其對于對血液肽類神經遞質影響效果明顯，患者臨床癥狀及兼癥都有好轉。

3 基于補腎療法治療腎陽虛型便秘的常用中藥復方

對于腎陽虛所導致的陰結便秘，臨床上常選用濟川煎、右歸丸、金匱腎氣丸、大補元煎等中藥復方［8-10］。大量研究發現溫補腎陽復方具有改善腸道傳輸功能、增加糞便含水量、增加排便量等作用。蔣玲芳等［11］研究發現，濟川煎作用于老年STC大鼠，能夠上調THP1蛋白表達，對大鼠EC細胞產生5-HT有促進作用，具有提高大鼠結腸轉輸能力效果。徐森［12］給予腎陽虛證老年功能性便秘患者金匱腎氣丸配合左氏立極針治療，結果發現觀察組患者總有效率明顯高于對照組（Plt;0.05），觀察組患者中醫癥狀積分及復發率均低于對照組（Plt;0.05），提示采用金匱腎氣丸配合左氏立極針治療可明顯改善患者的便秘癥狀，且復發率低。

4 補腎療法對腎陽虛型便秘的調控作用

4.1 調控下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）、甲狀腺軸及性腺軸表達 下丘腦-垂體-腎上腺（the hypothalamic-pituitaryadrenal，HPA）軸是人體重要的神經內分泌軸之一。［13］在應激狀態下，HPA軸作用于胃腸道，使腸道蠕動減緩、腸道通透性降低以及分泌減少，從而誘發便秘［14］。此外，大量研究表明腎陽虛便秘多于HPA軸、甲狀腺軸及性腺軸的紊亂密切相關［15］。劉聰等［16］給予腎陽虛組大鼠濟川煎后，其血清中cAMP含量明顯升高，cGMP明顯降低，cAMP/cGMP比值明顯升高，表明濟川煎可以改善機體環核苷酸系統失衡狀態及腸道傳輸功能，增加排便量。

4.2 調整腸道菌群結構，維持腸微生物穩態 腸道菌群或其代謝產物可通過改變數量和種類、影響腸道蠕動以及介導免疫調節等方面參與便秘的發病過程［17-18］。研究發現，補腎復方或單藥具有雙向調節作用，促進益生菌在腸道中生長，抑制潛在致病菌增殖與定植，從而改善與恢復腸道結構與功能，使腸道微生物群處于穩態，免疫功能達到平衡［19］，從而達到治療便秘的目的。張雙喜等［20］對59例老年FC病人服用琥珀酸普蘆卡必利片，另有59例患者在此基礎上加服濟川煎，2組患者經過治療，腸道厭氧菌群乳桿菌、治療前雙歧桿菌的數量與本組比較均有顯著增加（Plt;0.05），需氧菌群中的酵母菌、腸桿菌的數量與本組患者治療前相比均有顯著減少（Plt;0.05）。何夢夢等［21］發現溫補腎陽藥肉蓯蓉可顯著提高小鼠糞中雙岐桿菌和乳酸菌的B/E，對腸球菌和大腸桿菌的生長具有一定的抑制作用。。

4.3 調節腸道水通道蛋白（AQPs）的分布 AQPs在動植物及人體各組織及細胞內普遍存在，參與液體吸收的調控、分泌及細胞內外水平衡等水跨膜轉運相關生理及病理過程。其中結腸AQPs（AQP1、3、4、7、8、11）異常表達，與便秘的發生密切相關［22］。王璐等［23］發現助陽通便膏組小鼠CAMP、AQP3蛋白的表達水平明顯高于麻仁軟膠囊組。隋楠等［24］運用助陽通便膏（肉蓯蓉30 g，淫羊藿30 g，枳殼30 g，厚樸20 g，桑葚子20 g，牛膝20 g，山藥20 g，白術20 g，郁李仁20 g，肉桂15 g）對便秘模型小鼠結腸黏膜蛋白2（MUC2）及水通道蛋白3（AQP3）的影響進行觀察，發現助陽通便膏組小鼠腸組織AQP3蛋白的相對表達水平明顯高于助陽通便湯組（Plt;0.05）。

4.4 調控血清腸神經遞質水平表達 腸神經系統（enteric nervous system，ENS）包括消化道壁中黏膜下神經叢與肌間神經叢，被稱為第二腦或腸腦［25-26］，其功能異常會引起腸道神經遞質的釋放障礙，繼而導致腸道運動時間的增加，由此引起便秘。研究發現，腎陽虛型便秘常伴結腸運動功能減弱，與腸神經遞質如5-HT、VIP、SP、NO、nNOS等功能水平異常聯系密切。陳凱旋等［27］運用溫腎健脾通便湯治療老年慢性功能性便秘，治療后患者血清nNOS、NO、VIP水平均顯著降低。唐劍等［28］研究顯示，對于陽虛型結腸慢傳輸型便秘，濟川煎組結腸中腸神經遞質VIP顯著降低（Plt;0.01），神經遞質SP、5-HT顯著升高（Plt;0.01）。

4.5 減少Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的凋亡和損傷 ICC作為胃腸道運動的起搏細胞，可自發性產生并傳導慢波電位并傳遞給胃腸道平滑肌細胞，誘導胃腸道平滑肌產生舒縮。人體胃腸中Cajal間質細胞隨年齡的變化而減少，通過補益腎陽可延緩和減少ICC的凋亡與損傷，促進胃腸道蠕動，從而治療便秘［29］。朱貞敏等［30］運用加味腎氣丸組作用于大鼠STC模型，發現其電鏡下ICC和神經細胞結構較清晰完整，指出加味腎氣丸對大鼠STC模型的療效可能與其恢復c-kit/SCF通路，從而提高ICC的數量和功能密切相關，。高金龍［31］發現肉蓯蓉治療組大鼠炎性改變減少、c-kit陽性面積增加（Plt;0.05）、c-kit m RNA表達增多，其很可能通過調節SCF/c-kit信號系統影響ICC，達到治療便秘目的。

5 五臟協同，以腎為本

魄門的開闔有序，糟粕排泄有度皆取決于五臟生克制化過程中陰陽的對立統一和氣機的升降進出。便秘除因腎臟虛衰之外，通常還兼有其他臟腑的虛損，如脾腎陽虛、心腎不交、肺腎陰虛、肝腎陰虛等［32-34］。故腎陽虛型便秘治療常以腎為本，兼顧心、肝、肺、脾等臟腑，療效顯著。范藝繽等［35］基于五臟同調理論，方選柏子仁、白芍、白術、肉蓯蓉、瓜蔞皮、瓜蔞仁、麩炒枳實、當歸、甘草等共奏補調臟氣，濡潤腸腑之功。

6 討論

延長便秘癥狀緩解時間以及防止復發，是目前便秘防治領域面臨的難題。中醫針對老年腎陽虛型便秘溫煦推動失常的病機，運用“以補通塞”的治法，臨床組成了濟川煎、右歸丸、金匱腎氣丸、大補元煎等系列復方，通過以補益腎臟類藥物為主的不同配伍，達到“急則治標，緩則治本”之效。實驗與臨床研究均證實了這些中藥復方具體作用機制涉及調節腸神經系統結構及腸神經遞質水平、調控HPA軸、甲狀腺軸及性腺軸表達、減少ICC凋亡與損傷、調節水通道蛋白分布、維持腸道菌群平衡等多個關鍵環節，具有較好的臨床轉化應用前景。目前研究指出補腎療法可能是通過介導與水液代謝相關的VIP-CAMP-PKA-AQP3通路，與腦腸軸相關的Wnt/Retromer信號通路，與細胞增殖分化相關的SCF/c-kit信號通路，與平滑肌運動相關的Ca2+-CaMEⅡ信號通路等，從而治療腎陽虛型便秘。但針對上述研究，皆以動物實驗與細胞實驗為主，確切療效尚需臨床研究進一步證實。

目前通過補腎療法干預腎陽虛型便秘的療效及作用機制相關研究仍存在如下問題：（1）現階段研究多以臨床實驗研究為主，通過分子生物學技術在細胞和動物層面闡釋補腎療法的療效機制較少，還需進一步通過基礎實驗研究明確其靶點、通路以及機制。（2）現有臨床研究多以小樣本、單中心研究為主，缺乏隨機對照的多中心、大規模臨床研究或大樣本真實世界研究，難以形成高級別的循證醫學研究證據。（3）針對腎陽虛型便秘的臨床觀察，缺少體現證候要素的中醫特色指標，且觀察持續時間較短，無法準確統計樣本便秘癥狀緩解的持續時間及復發率。因此，更深入研究補腎療法治療腎陽虛型便秘的作用機理及完整的信號通路、延長臨床觀察時間以及開展設計嚴謹且大樣本的臨床研究可作為今后研究的方向，為通過補腎療法治療腎陽虛型便秘提供更詳實、更科學的理論依據。

參考文獻：

［1］Rao Ssc，Bharucha Ae，Charioni G，et al.Anorectaldisorders［J］.Gastroenterology，2016，150（6）：1430-1442.

［2］穆白雪，張成普.老年人常見未分化疾病：便秘的流行病學及診治進展［J］.實用老年醫學，2022，36（3）：228-231.

［3］張聲生，沈洪，張露，等.便秘中醫診療專家共識意見（2017）［J］.中醫雜志，2017，58（15）：1345-1350.

［4］Du Xiaoshan.Epidemiology of Constipation in Elderly People in Parts of China：A Multicenter Study［J］.Frontiers in Public Health，2022，10：823987-823987.

［5］谷雪松.基于“腎司二便”理論運用補腎法治療氣陰兩虛型便秘的臨床研究［D］.南寧：廣西中醫藥大學，2020.

［6］陳冰冰.金匱腎氣丸對老年性便秘的臨床療效及血清腸神經遞質水平的影響［J］.浙江中醫雜志，2021，56（9）：628-629.

［7］李志，冷羽，賴象權，等.全國名老中醫符中柱教授采用“以補通塞”法治療老年功能性便秘效果及對血液肽類神經遞質影響［J］.醫學食療與健康，2020，18（24）：24-25.

［8］湯盧偉.基于“六腑以降為順”探討加味濟川煎對慢傳輸型便秘（脾腎陽虛型）的療效分析及對5-HT、VIP水平的影響［D］.南昌：江西中醫藥大學，2021.

［9］朱波，楊艷，蘇仁意，等.右歸丸治療功能性便秘大鼠胃腸動力學和神經遞質、水通道蛋白3的影響［J］.世界中醫藥，2019，14（7）：1677-1680+1685.

［10］徐曉平.老年功能性便秘行大補元煎與針灸方法聯合治療臨床分析［J］.中外醫療，2021，40（8）：174-176.

［11］蔣玲芳，湯盧偉，王艷茹，等.濟川煎對老年慢傳輸型便秘大鼠TPH1、5-HT表達的影響［J］.江西中醫藥大學學報，2021，33（6）：94-97.

［12］徐森.金匱腎氣丸配合左氏立極針治療腎陽虛證老年功能性便秘的療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2022，42（7）：47-49.

［13］Person，Hannibal，Laurie Keefer.“Psychological comorbidity in gastrointestinal diseases：Update on the brain-gut-microbiome axis［J］.”Progress in neuro-psychopharmacology amp; biological psychiatry vol.107（2021）：110209.

［14］姜姍姍，石敏娟，惠愛武，等.林元益陽膠囊對小鼠補腎益陽作用的實驗研究［J］.陜西中醫，2019，40（11）：1498-1502.

［15］劉聰，張悅，張潤濤，等.基于Ca2+-CaMKⅡ信號通路的濟川煎治療陽虛便秘的作用及分子機制［J］.中國藥理學通報，2023，39（2）：366-372.

［16］Ma J，Wang R，Chen Y，et al.5-HT attenuates chronic stress-induced cognitive impairment in mice through intestinal flora disruption［J］.J Neuroinflammation.2023；20（1）：23.Published 2023 Feb 3.

［17］吳容，田洋平，雷娜，等.腸道菌群與microRNA失調對慢傳輸型便秘的影響［J］.中國現代醫學雜志，2022，32（23）：60-66.

［18］李菁，鄒曉平，王鐘晗，等.老年慢性便秘患者腸道菌群結構特點的研究［J］.胃腸病學，2021，26（5）：274-278.

［19］M Chai，L Wang，X Li，et al.Different Bifidobacterium bifidum strains change the intestinal flora composition of mice via different mechanisms to alleviate loperamide-induced constipation［J］.”Food amp; function vol.12，13（2021）：6058-6069.

［20］張雙喜，張相安，安永康.濟川煎對老年慢性功能性便秘患者胃腸功能、血清腸神經遞質及腸道菌群的影響［J］.中國實驗方劑學雜志，2018，24（22）：169-174.

［21］何夢夢，游林，包曉瑋， 等.肉蓯蓉水提物體外抗氧化及對小鼠腸道菌群紊亂的作用［J］.食品研究與開發，2020，41（23）：44-50.

［22］左振魁，韓佳瑞，計樹靈，等.基于腦-腸軸探討補腎潤腸方對老年慢傳輸型便秘大鼠結腸AQP3、AQP9表達的影響［J］.中國老年學雜志，2022，42（9）：2215-2220.

［23］王璐，隋楠.基于大腸主津理論助陽通便膏對便秘模型小鼠結腸組織VIP-CAMP-PKA-AQP3通路的影響［J］.中華中醫藥學刊，2022，40（5）：147-151+277-278.

［24］隋楠，田振國，劉繼東.基于大腸主津理論下助陽通便膏對便秘模型小鼠結腸組織中MUC2、AQP3的影響［J］.中華中醫藥學刊，2020，38（10）：40-43+265-266.

［25］Wood JD.Enteric Nervous System（The Brain in The Gut）.San Rafael，CA，USA：Morganamp;amp［J］.Claypool Publishers，2010.

［26］李軍華，段睿，李俍，等.特立獨行的第二腦——腸神經系統［J］.生理學報，2020，72（3）：382-390.

［27］陳凱旋，張龍江，李鵬超.溫腎健脾通便湯聯合百笑灸治療脾腎陽虛型老年慢性功能性便秘的療效評價及對血清腸神經遞質表達的影響［J］.中華中醫藥雜志，2022，37（4）：2404-2408.

［28］唐劍，楊怡玲，吳東升.濟川煎對陽虛型慢傳輸型便秘大鼠腸神經遞質的干預作用［J］.實用中醫內科雜志，2022，36（3）：93-95+156.

［29］Lee，Jung Il.“Decreased density of interstitial cells of Cajal and neuronal cells in patients with slow-transit constipation and acquired megacolon［J］.”Journal of gastroenterology and hepatology vol.20，8（2005）：1292-8.

［30］朱貞敏，計美雪，唐攀，等.基于Cajal間質細胞探討加味腎氣丸治療瀉劑結腸的作用機制［J］.胃腸病學，2021，26（1）：17-23.

［31］高金龍.肉蓯蓉對功能性便秘大鼠Cajal間質細胞的影響［D］.長沙；湖南中醫藥大學，2020.

［32］趙偉志，隋楠.助陽通便膏聯合督灸治療脾腎陽虛型便秘臨床觀察［J］.山西中醫，2020，36（12）：14-16.

［33］李然，馮耀輝，滕菲，等.淺析從“肺腎同治”論治老年性便秘［J］.北京中醫藥，2022，41（7）：751-753.

［34］張春山.中西醫結合治療肝腎不足型帕金森病便秘38例［J］.福建中醫藥，2021，52（12）：12-14.

［35］范藝繽，王邦林，魏照洲，等.基于“五臟同調法”的調臟舒秘方治療慢傳輸型便秘效果及機制分析［J］.中華中醫藥學刊，2021，39（2）：214-218.

（收稿日期：2023-05-30）