基于AGREEⅡ和RIGHT對醫患溝通指南的質量評價研究

黃瑋，方美琳，王存澤，黃莎莎，王凌

1福建省立醫院黨委辦公室，福州 350001；2福建醫科大學藥學院，福州 350004；3福建中醫藥大學藥學院，福州 350122；4福建省立醫院藥學部，福州 350001

近年來，醫患關系緊張已成為醫療保健服務的主要威脅[1]。有效的溝通對于建立良好的醫患關系和實踐高質量的醫療活動至關重要[2-3]。糟糕的醫患溝通會導致沖突的增加，反映在投訴、要求和不良行為上[3]。Zolnierek 發現，如果醫師是良好的溝通者，那么患者的依從性就會增加一倍[4]。對醫患溝通的研究表明，即使許多醫師認為溝通足夠甚至很好，患者滿意度也不高[5]。通常，幼兒、老人和精神病患者無法充分描述他們的癥狀，對醫師的態度很差，在這些情況下，溝通技巧和態度更為重要。傾聽、真誠、信任和適當的同理心都有助于有效的溝通[6]。有研究指出，良好的醫患溝通與患者對護理的滿意度更高有關，從而更好地遵守建議和治療，從而獲得更好的結果[7]。醫患溝通指南的制定必須基于充分的證據，才能有效地促進醫患關系的和諧發展，提升醫療服務的質量和患者的療效。良好的醫患溝通指南旨在指導醫師為患者提供專業、高質量、安全、有效的醫療服務，以期達到患者積極配合治療，遵守醫療規范和要求的結果。然而，目前醫患溝通的相關指南數量較少，且質量評價研究仍相對有限。指南的質量是否科學、規范以及有效，是臨床應用的關鍵因素[8]。因此，我們使用AGREE Ⅱ和RIGHT 檢查表來評估方法和報告質量，以確定高質量的醫患溝通臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）供臨床使用，同時為未來相關指南的制定提供有價值的參考與借鑒，也能為未來的醫療實踐打下堅實的基礎。

1 方法

1.1 文獻檢索 截至2023 年3 月，進行了系統檢索以尋找醫患溝通相關的CPG。檢索的數據庫包括PubMed、Science、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普（VIP），網站包括醫脈通、用藥助手、丁香園等。使用“Doctor-patient

communication”“Patient clinician relationship”“guideline”

“consensus”等作為英文檢索詞，“醫患關系”“溝通”等作為中文檢索詞。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①有關醫患關系及溝通的CPG。②對于醫患關系及溝通有具體建議的CPG。③最新發布的可用版本。排除標準：①特殊人群限制。②二級出版物如綜述、指導意見、摘要、草案等。③重復發表。④未明確定義為CPG。

1.3 篩選過程和數據提取 由兩位研究者按照上述納入與排除標準，按照CPG 標題、摘要篩選，如果符合納入標準，則檢索全文文章并篩選是否符合納入資格。兩名評價員獨立提取每個CPG 的以下數據：標題、出版年份、用于收集證據的方法、用于評估證據質量和有效性的方法等。兩位評審員根據AGREE Ⅱ和RIGHT 聲明獨立評估指南和共識，任何分歧均通過與第三位評審員討論解決。

1.4 指南質量評價 在正式的AGREE Ⅱ和RIGHT評估之前，3 名評價員都統一在線教程培訓和學習相關示例[9]。在審評過程中，審稿人不得相互交流。AGREE Ⅱ工具由六個領域內的23 個關鍵項目組成，包括：①范圍和目的。②利益相關者的參與。③開發的嚴謹性。④表達的清晰度。⑤適用性。⑥編輯獨立性。第一個領域評估CPG 的總體目標、具體健康方面和目標人群；第二個領域是指準則在多大程度上由適當的利益相關方制定，并代表了目標用戶的觀點；第三個領域是指用于收集證據的過程，用于制定和更新建議的方法；第四個領域側重于指南的語言、結構和格式；第五個領域是指實施CPG 的障礙和促進因素、所采用的資源；第六個領域是關于建議的制定，以了解它們是否因利益沖突而產生偏見。23 個項目中的每一個都按7 分李克特式量表分類，7 分是對應于“非常同意”的最高分，1 是對應于“非常不同意”的最低分。各領域得分=（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100%。將6 個各領域所得到的百分比進行平均得到總體平均分，根據最終分數將CPG 分為A 級（推薦），指南6 個領域得分均≥60%；B 級（修改完善后推薦），得分≥30%的領域數≥3 個，但有＜60%的領域；C 級（不推薦），得分＜30%的領域數≥3 個。RIGHT 檢查表為審閱者提供了指南制定流程和程序以及用于制定每項建議的證據的清晰、明確的描述。它由7 個領域內的22 個關鍵項目組成。每個項目，我們分配了“是”（符合）或“否”（不符合）的二分法得分[10]。

1.5 統計學方法 3 位審稿人之間的一致性是通過使用SPSS 25.0 計算ICC 來衡量的。ICC 分數大于0.75 表示一致性可以接受[11]。

2 結果

2.1 指南的納入情況 首先通過數據庫檢索初步納入文獻2262 篇（PubMed 1209 篇、Web of Science 865 篇、CNKI 127 篇、萬方47 篇、維普14 篇），其次通過醫脈通、用藥助手、丁香園APP 補充檢索獲得文獻共 6 篇，剔除重復CPG 并對標題與摘要進行瀏覽后納入文獻8 篇。通過閱讀全文復篩，最終納入文獻2 篇。

2.2 指南的基本特征 納入的2 篇指南均為循證指南，分別來自加拿大和印度尼西亞。發表時間為1991 年和2013 年。見表1。

表1 納入指南的基本信息表

2.3 納入指南的質量評價

2.3.1 AGREE Ⅱ評價結果 3 名評價人員之間的一致性ICC 數值為0.937 ＞0.75，表明3 位審稿人之間的一致性良好。納入的2 篇指南所有7 個領域的平均報告率為50.64%，范圍和目的領域得分最高（88.89%，SD=5.24%），指南開發的嚴謹性領域得分最低（30.95%，SD=8.98%）。6 個領域的評分中，范圍和目的、參與人員以及表達明晰性3 個領域平均得分比值＞50%。所納入指南的推薦等級均為B 級。見表2。

表2 不同領域AGREEⅡ的評價結果

2.3.2 RIGHT 的評價結果 2 篇CPG 的平均報告率較低，僅有29.22%。結果顯示，報告率最高的領域是領域1 基本信息和領域2 背景（64.29%），其次依次是領域5 評價和質量保證（25.00%），領域3 證據（20.00%），領域7 其他方面（16.67%），領域4 推薦意見（14.29%），領域6 資金與利益沖突聲明及管理（0.00）。RIGHT 評價結果數據呈現看，似乎后者更值得推薦，但仍需進一步修改。見表3。

表3 不同領域RIGHT的評價結果

3 討論

醫患溝通可能是醫學中最重要的“非特異性”或安慰劑效應，對于醫療來說，更好地理解特定的溝通過程以及它們在臨床中的運作方式至少與理解藥理學過程一樣重要，醫患溝通是醫療服務中不可或缺的一環，患者和醫師在這兩個關鍵方面的一致性越高，患者就越有可能遵循治療建議，并獲得更好的長期治療結果[14]。本研究通過AGREE Ⅱ和RIGHT 兩種評價工具對醫患溝通的CPG 進行評價，從指南中獲取可靠的證據，以促進醫師與患者及其家屬之間的溝通交流，醫患之間的溝通有助于建立共同決策模式，即醫師和患者共同制訂治療方案和管理計劃，以滿足患者的個體化需求和價值觀。

在AGREE Ⅱ評價中，醫患溝通的CPG 整體質量不佳，部分領域需要著重提升。在適應性方面，2 篇CPG 的適應性得分較低，均低于50%，于人群而言，可以招募更多不同專業領域的專家一同制定，同時鼓勵患者及家屬積極參與，以提高CPG 的適應性和可行性，使其不僅只局限于某個國家或疾病人群，而是成為全球共識。其次，在開發的嚴謹性方面，行文中僅提到證據的納入和排除的方法，具體依據和條目并不明確，這也降低了指南的透明度。因此，在制定指南建議時，我們必須同時權衡有效性和使用支持數據的安全性。為了讓指南能夠被用戶或讀者準確理解和運用，我們還應該清晰地指出支持建議的證據的質量（如高、中、低或很低）以及建議的強度（如強、中或弱）。此外，文中也未見提到指南的更新程序，這些都是直接導致該領域得分低的原因。建議嚴格按照工具標準制定，增加指南的可信度。

在RIGHT 評價中，得分較低的領域包括“推薦意見”“資金資助與利益沖突聲明和管理”。在推薦意見方面，有較大的改進空間，該領域報告率低的原因可能指南制定時對這部分的忽視才是最主要原因。建議制定者加強對該領域的重視度，充分考慮評價工具的標準，增強指南的指導效果。在利益沖突方面，指南文件應注意利益沖突的披露和管理，利益沖突的公開對指南的出版質量和指南的推廣實施具有重要影響，并盡可能收集利益沖突的詳細信息以提高指南的可信度。

本研究也存在一定的局限性。首先，有關醫患溝通的CPG 較少，納入的指南僅有2 篇，可能發生以偏概全的現象。其次，AGREE Ⅱ或RIGHT 評估中的一些項目缺乏明確的判斷標準或被確定為不適用。因此我們不能排除某些項目評估的主觀性，評分量表需要進一步優化和細化。

由于推薦的劣質CPG 會對患者造成傷害，因此識別和開發高質量的CPG 供臨床醫師和醫療保健專業人員十分關鍵。綜合以上分析，目前醫患溝通相關的CPG 還需要進一步提升其質量。未來，指南的制定應涉及一個穩健的過程。在制訂新的指南時，我們希望制訂者能夠嚴格遵循AGREE Ⅱ和RIGHT 的要求，以確保開發出高水平、高標準的基于循證的指南，從而為臨床醫師提供更準確、更有用的決策依據。