頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)在上頜骨缺損中的應(yīng)用

Ismarova Jamilya，龔忠誠

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院），烏魯木齊 830054

上頜骨缺陷不僅會引起面部外觀異常，還會顯著影響個體的咀嚼、言語和吞咽能力，對患者身心健康產(chǎn)生極大負(fù)面影響[1]。因此，對于患有上頜骨缺損的患者來說，應(yīng)該高度重視，并盡可能地恢復(fù)缺損部位的形狀和外觀，以確保術(shù)后能夠獲得高質(zhì)量的生活。目前已經(jīng)成功應(yīng)用了多種技術(shù)來修復(fù)上頜骨缺損，如腓骨肌皮瓣、肩胛皮瓣和股前外側(cè)皮瓣等，在臨床上取得了良好效果。然而，在處理位于上頜骨后部的缺損時，由于需要更多組織體積，使用以上方法會使治療變得更加復(fù)雜，并可能導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥[2]。因此，對于上頜骨缺損患者而言，采用一種更加科學(xué)、有效的方法是非常重要的。頦下島皮瓣（submental island flap，SIF）最初是由Martin 等在1993 年提出的一種修復(fù)口腔頜面部中小型組織缺損的方法[3]。該技術(shù)涉及使用來自下動脈分支的筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)。這個皮瓣由菱形皮膚、皮下組織以及位于下頜骨下緣以下方的頸闊肌組成[4]。本文研究頦下島皮瓣在修復(fù)上頜骨缺損中的臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年6 月至2022 年1 月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院16 例行上頜骨缺損皮瓣修復(fù)的患者納入研究，均行頦下島皮瓣（SIF）修復(fù)術(shù)。其中男5 例，女11 例，年齡38～73 歲，平均（67.04±4.35）歲。腫瘤類型：良性腫瘤10 例，惡性腫瘤6 例；病變范圍大小：0.5 cm×2 cm 1 例，2 cm×2 cm 1 例，5 cm×4 cm 4 例，6 cm×4 cm 7 例，8 cm×4 cm 3 例；TNM 分 期：T4N1M0 1 例，T1N0M0 2 例，T3N0M0 3 例，T4N0M0 1 例，T2N0M0 4 例，T3aN0M0 1 例，T3bN0M0 1 例，T4NxM0 1 例，T4N2M0 1 例，T1cN0M0 1 例。所有患者在手術(shù)后6 個月進(jìn)行了隨訪檢查。研究遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，符合倫理審核委員會所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床病例、術(shù)前、術(shù)后檢查等相關(guān)資料均完善可查；患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除復(fù)發(fā)病例患者；排除術(shù)前進(jìn)行放化療的患者；依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 在下頜骨腫瘤區(qū)外1.5～2.0 cm 處，繪制橢圓形標(biāo)記線，確保皮瓣上緣略低于下頜骨下緣0.5～1.0 cm。下緣的位置由缺損的寬度決定，下界位于甲狀軟骨上方。橢圓的中心應(yīng)位于顎的中心。后切口的位置應(yīng)該在下頜骨下緣以下大約2.0 cm 處，特別需要注意保護(hù)與下頜骨相關(guān)的面神經(jīng)預(yù)定分支，以確保完全隱藏任何由切口產(chǎn)生的瘢痕。

1.2.2 皮瓣制備 頸闊肌應(yīng)該從皮瓣的上部和遠(yuǎn)端標(biāo)記處開始切開，然后延伸至二腹肌前腹區(qū)域。在處理皮瓣近端時，需要特別注意將頸闊肌切口延伸至二腹肌前腹表面和舌骨，以有效地分離舌骨的深層與頜下腺表面。在準(zhǔn)備皮瓣的過程中，務(wù)必盡力充分分離并保護(hù)好下動脈和靜脈。為了避免可能導(dǎo)致皮膚和肌肉層撕裂的情況發(fā)生，在縫合切口邊緣時可以采用間歇縫合技術(shù)來確保皮瓣不會受到損傷。接著要將整個皮瓣及其周圍組織抬高，并確保同側(cè)二腹肌也包括在內(nèi)進(jìn)行切割操作。

1.2.3 手術(shù)方法及皮瓣移植 所有患者都接受了上頜骨的部分切除手術(shù)，使用下頜下皮瓣修復(fù)上頜骨區(qū)域的缺損。手術(shù)時，患者處于仰臥位，并通過鼻孔插入呼吸管。根據(jù)腫瘤范圍確定皮瓣大小，并用亞甲基藍(lán)染料進(jìn)行標(biāo)記（圖1A）。在下頜骨下緣開一個約1.5cm 深的切口，直至達(dá)到頸闊肌下方。在操作過程中要特別注意保護(hù)面神經(jīng)分支、下動靜脈及面動脈等重要結(jié)構(gòu)。先切除下頜腺，然后采用順行或逆行方法將皮瓣與周圍肌肉附著處分離，以完全釋放供應(yīng)該區(qū)域的血管（圖1B）。隨后，在皮膚和骨膜層開切口，暴露出存在上頜骨腫瘤的手術(shù)部位。在切除腫瘤組織并確保適當(dāng)止血之后（止血），將皮瓣組織向前轉(zhuǎn)移到受區(qū)（圖1C）。最后采用分層縫合閉合傷口，并放置負(fù)壓引流管（圖1D）。

1.2.4 術(shù)后處理 ①手術(shù)后避免使用止血劑，防止頭部過度活動。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，術(shù)后7～10 d 內(nèi)拆線。術(shù)后1 周內(nèi)進(jìn)行鼻飼。②確保患者攝入足夠的營養(yǎng)，監(jiān)測皮瓣的色澤、質(zhì)地和溫度等。若出現(xiàn)任何異常情況，使用血流檢測儀評估血管循環(huán)。如有需要，及時進(jìn)行抗凝和抗感染干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察患者手術(shù)后效果 對切口愈合的情況進(jìn)行綜合考慮，如成活狀況、外觀美感、色彩協(xié)調(diào)以及功能性得分。評分采用10 分制，得分越高表示修復(fù)后的色差減小程度更低，外觀更加美觀，并且具備更好的功能性。

1.3.2 心理狀態(tài)評估 采用抑郁自我評估量表（Selfrating Depression Scale，SDS）和焦慮自我評估量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）為患者的心理狀態(tài)打分。較低的得分意味著患者的焦慮和抑郁程度較輕微。

1.3.3 患者滿意度 使用由醫(yī)院自行設(shè)計的問卷對手術(shù)效果進(jìn)行評估。若患者在手術(shù)后生活受到影響，功能受限，則表示不滿意；若手術(shù)區(qū)域與對側(cè)存在輕微不對稱，并有細(xì)小瘢痕，則表示滿意；而完全滿意則代表創(chuàng)面或腫瘤已治愈，無明顯功能障礙、繼發(fā)性畸形和瘢痕增生。計算滿意度時采用以下公式：（完全滿意+滿意）例數(shù)/組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。運(yùn)用t檢驗(yàn)計量資料，計量資料以±s表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)計數(shù)資料，計數(shù)資料以率（%）表示。當(dāng)P值＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 所有患者在手術(shù)后6 個月進(jìn)行了隨訪檢查，結(jié)果表明，患者的語言、張口和吞咽能力都得到了滿意的改善，并且沒有出現(xiàn)與面神經(jīng)下頜緣支損傷相關(guān)的癥狀。

所有16 個皮瓣都成功存活，只有一個皮瓣在遠(yuǎn)端發(fā)生壞死，大約占其長度的20%。這種壞死是由于該區(qū)域供血不足引起的穿孔血管問題，在適當(dāng)?shù)膿Q藥后得到解決。醫(yī)院的病理學(xué)部門確認(rèn)了所有病例的診斷結(jié)果，其中包括6 例牙齦癌、4 例上頜骨鱗狀細(xì)胞癌、1 例骨化性纖維瘤、2 例惡性腫瘤、2 例黏膜癌和 1 例鼻竇肉瘤。臨床分期范圍從T1N0M0 到T4N1M0。用于同時修復(fù)的頦下島形皮瓣長2.0～8.0 cm，寬0.5～4.0 cm。在修復(fù)程序后，所有患者局部皮瓣修復(fù)都取得了成功，在初始階段血液循環(huán)良好，傷口快速愈合，并未觀察到任何次生畸形或?qū)谕庥^不滿意情況。術(shù)后評估顯示與術(shù)前評估相比，著色、美觀和功能評分都有所改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 修復(fù)前后效果比較（分）

2.2 修復(fù)前后患者心理評分比較 術(shù)后，所有患者的SDS、SAS 評分明顯降低，相較于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 修復(fù)前后患者心理評分比較（分）

2.3 患者滿意度 16 例患者完全滿意9 例（56.25%），滿意6 例（37.50%），不滿意1 例（6.25%）。隨訪 1 年患者義齒修復(fù)15 例，16 例均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 病例介紹

患者女，52 歲，因面部腫脹，疼痛半年入院。專科檢查見左側(cè)面部腫脹，左側(cè)上頜牙齒松動，可見患者面頰處隆起，局部按壓可觸及3.0 cm×3.0 cm 的腫物觸之質(zhì)地較硬，輔助檢查頜面部CT（圖2）可見左上頜竇局部有骨質(zhì)破壞，有明顯的骨膜反應(yīng)，有不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀陰影；患者被診斷為上頜竇肉瘤。治療方案包括在全身麻醉下進(jìn)行左側(cè)上頜骨次全切除手術(shù)，使用鼻氣管插管，并行左側(cè)上頜骨次全切除術(shù)+頦下島狀瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。設(shè)計的皮片尺寸為5.0cm×4.0 cm，血供長度約7.5 cm。手術(shù)后，皮片完全存活，10 d 后取出縫線。術(shù)后評估（圖3）顯示腫瘤未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)，皮片表面角質(zhì)層變薄但仍滿意，語言和吞咽功能正常且張口規(guī)律。

圖2 頜面部CT

圖3 患者術(shù)前和術(shù)后的照片

4 討論

上頜骨是支撐面中部形態(tài)、維持口腔和鼻腔正常功能的重要器官[5-7]。上頜骨缺損包括炎癥及腫瘤性或外傷性。最常見的原因之一是腫瘤切除。腫瘤切除后，上頜骨可能出現(xiàn)不同程度的缺損，其范圍和位置受腫瘤的位置、大小和手術(shù)干預(yù)的程度影響。修復(fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)的修復(fù)方法、來自附近區(qū)域的組織移植、游離組織移植以及利用張力成骨和組織工程的骨再生方法[8]。基于印模技術(shù)的功能性假體[9]具備多種優(yōu)勢，包括有效封閉鼻瘺、部分恢復(fù)言語和咀嚼功能、為面部軟組織提供支撐，并輔助固定義齒、人工眼球和人工鼻子。然而，這種方法確實(shí)存在一些限制，包括保留能力不佳、口腔衛(wèi)生難以維護(hù)以及可能發(fā)生局部潰瘍[10]。因此，在選擇這種方法時，需要慎重考慮患者的特定情況。另一種常見的修復(fù)方法是游離組織瓣移植，尤其適用于大而復(fù)雜的上頜骨缺損。根據(jù)Brown 的分類[5]，頦下島狀皮瓣在下頜骨缺損重建中的應(yīng)用，能夠明顯減少手術(shù)時間，降低游離皮瓣相關(guān)血管并發(fā)癥的風(fēng)險，并減輕術(shù)后氣道梗阻和異物感問題。

本研究對16 例口腔頜面部疾病患者進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)的臨床觀察的結(jié)果顯示，所有患者都成功接受了頦下島皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣展現(xiàn)出良好的存活能力，沒有任何神經(jīng)損傷，確保了健康的血液供應(yīng)。最初的創(chuàng)口愈合過程令人滿意，導(dǎo)致了良好的創(chuàng)面外觀和結(jié)構(gòu)。手術(shù)后評估顯示皮瓣在顏色、美觀和功能方面得到改善，表明通過局部皮瓣修復(fù)取得了顯著的治療效果。SDS 評分（30.22±2.18）分和SAS評分（31.01±3.72）分來評估患者情緒狀態(tài)，結(jié)果顯示島狀皮瓣修復(fù)有效地緩解焦慮等負(fù)面情緒，并增強(qiáng)患者對治療計劃的遵從性。在調(diào)查中有16 例患者參與，其中9 例表示完全滿意，6 例表示部分滿意，只有1 例表示不滿意；因此總體滿意率達(dá)到了93.75%。這些結(jié)果凸顯了手術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。然而也有1 例患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)心端皮瓣壞死的情況，壞死原因被確認(rèn)為遠(yuǎn)心端穿支血管灌注不足。這一并發(fā)癥表明手術(shù)過程中需要更加仔細(xì)的術(shù)前評估和手術(shù)技術(shù)，以確保充分的血液供應(yīng)。在病例組中，不同種類的口腔和頜面部疾病均得到了有效治療，包括牙齦癌、上頜骨鱗狀細(xì)胞癌、骨化性纖維瘤、惡性腫瘤、黏膜癌和竇肉瘤等。這表明皮瓣移植手術(shù)在不同類型的口腔疾病中都具有廣泛的應(yīng)用潛力。另一個值得注意的結(jié)果是腫瘤的臨床分期范圍，從T1N0M0到T4N1M0。這意味著這種手術(shù)方法可以用于治療各種嚴(yán)重程度和擴(kuò)散程度的口腔和頜面部惡性腫瘤。然而，在未來的研究中，需要進(jìn)一步探討手術(shù)在不同分期腫瘤患者中的長期效果和存活率。術(shù)后功能的保持是另一個關(guān)鍵觀察結(jié)果。此外，大多數(shù)患者在術(shù)后6個月至1 年的隨訪中都能夠成功進(jìn)行義齒修復(fù)，這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了手術(shù)的功能保持能力。最后，病例中沒有觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。游離組織瓣和帶蒂肌皮瓣技術(shù)是一種常見的方法，可有效地修復(fù)口腔癌手術(shù)后軟組織缺損，并恢復(fù)口腔功能。頦下島狀皮瓣在修復(fù)口腔頜面部缺損方面具有許多優(yōu)勢，包括血管位置穩(wěn)定、與口腔皮膚相似、傷口愈合迅速、準(zhǔn)備和手術(shù)技術(shù)相對簡單、無需血管吻合、適用于不同年齡的患者等。這使得它成為一種常用的修復(fù)方法。然而，皮瓣應(yīng)用時應(yīng)注意一下問題：①切取皮瓣上緣時應(yīng)保護(hù)面神經(jīng)和下頜緣支。②直接縫合后頸前皮膚完全解放閉合時，繼發(fā)性頦下傷口仍有明顯張力，建議采用植皮閉合傷口，不宜剝離頜部皮膚或彎曲頸部角度鈍化，以免發(fā)生頭部旋轉(zhuǎn)受限和瘢痕增生等并發(fā)癥。部分患者術(shù)后可能需要進(jìn)行鼻外漏或口腔義齒修復(fù)，鼻外漏可通過如隆鼻、注射玻尿酸等手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)。義齒修復(fù)涉及一種全面的或可拆卸的人工牙齒，它包含并加強(qiáng)了已經(jīng)接受治療的牙根和牙冠。位于基底下方的基臺有助于減少對牙槽骨的損耗，并同時提高義齒的固定性、穩(wěn)定性和支撐能力。對于頦下區(qū)域胡子濃密的男性，不適合使用皮瓣修復(fù)無毛區(qū)域的皮膚缺陷。出于安全考慮，一些皮下組織應(yīng)保留在皮瓣血管蒂周圍，并且頦下血管不應(yīng)完全游離。頦下島狀皮瓣適用于修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除或其他原因引起的中小面積組織缺損的修復(fù)，具有良好的功能修復(fù)和美容修復(fù)效果，幫助患者獲得更好的生活質(zhì)量，具有較好的臨床實(shí)用價值[10]。

綜上所述，SIF 修復(fù)上頜骨缺損易于存活，術(shù)區(qū)形態(tài)及功能恢復(fù)良好，可在臨床上推廣應(yīng)用。它有助于患者獲得更好的生活質(zhì)量。