肩袖損傷合并肩關節僵硬關節鏡下修復術后早期主動助力/主動關節活動訓練的臨床觀察

徐思維，王華建，項潔

徐州醫科大學附屬醫院康復醫學科，徐州 221006

肩袖損傷是引起肩關節疼痛和功能喪失的常見疾病，占肩關節疾病的50%[1]。肩袖損傷的一線治療措施包括改變運動方式、鎮痛藥、皮質類固醇注射和康復治療等，如果保守治療效果不佳，可以考慮手術修復，術后的康復治療是重要的措施，然而，目前術后康復治療的最佳方案仍不能明確，外科醫師和物理治療師的觀點也存在沖突。延遲康復方案尋求保持肌腱的完整性，避免再撕裂，早期活動旨在避免粘連導致肩關節僵硬的可能性。研究表明，術前合并僵硬者，術后發生僵硬的可能性更高[2]。因此，肩袖損傷合并肩關節僵硬患者的術后早期康復尤為重要，而這方面的研究很少，故本研究旨在對肩袖損傷合并肩關節僵硬關節鏡下修復的術后早期康復治療方案進行初步探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年1 月至2018 年 6 月在徐州醫科大學附屬醫院康復醫學科就診的肩袖損傷術后患者。納入標準：①年齡＞18 歲，發病時間＞1 個月，經過臨床癥狀、體征、肩關節MRI，手術中明確診斷為肩袖損傷。②術前角度：肩關節被動外旋小于對側的50%。③病例資料齊全。排除標準：①合并肩關節周圍骨折、肩關節不穩、中樞神經或上肢周圍神經損傷、腫瘤。②既往有肩關節手術史。所有患者對本研究知情且自愿參與，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 兩組患者均健康宣教，調整或完全避免會誘發癥狀的環境及習慣，告知患者會造成刺激的動作。術后4～6 周內使用肩關節外展支具，患者可耐受時停止使用。

1.2.1 常規組 采用常規康復治療方案。①鐘擺運動：患者在站姿下軀干屈曲且髖關節屈曲90°，手臂輕松下垂60°～90°上舉。要求患者稍微前后移動軀干，進行手臂的擺動動作，可進行屈曲、伸直、水平外展、水平內收和回旋，在此動作期間不應成疼痛。術后患者可耐受時開始。②由康復治療師根據運動學原理完成肩關節各個方向的被動活動。術后患者可耐受時開始。③肘關節、腕關節和手指進行關節活動練習。術后患者可耐受時開始。④肩胛骨基礎穩定性訓練：肩胛骨主動前伸、后縮、下降。術后2 周患者可耐受時開始。⑤關節松動術：逐步采用Ⅰ～Ⅲ級手法強度的Maitland 關節松動術，對盂肱關節行分離牽引、前后滑動、尾端活動等手法，以個體化、無痛、循序漸進為原則。術后6 周根據患者關節僵硬和疼痛的程度開展。⑥主動助力關節活動訓練：在仰臥姿勢提供肩胛穩定性及控制下，患者使用手杖、滑輪或治療師輔助進行主動助力肩關節活動訓練，動作包括屈曲、外展及肩胛平面上的上舉和內旋、外旋。術后6 周患者可耐受時開始。⑦主動關節活動訓練：肩關節各個方向的主動活動，術后6 周由主動助力關節活動訓練逐步過渡，可耐受時進行。

1.2.2 早期組 采用早期康復治療方案：患者①、②、③、④、⑤同常規組，不同的是術后3～6 周內即進行可耐受的主動助力關節活動訓練或主動關節活動訓練。早期組患者均有進行早期主動活動的主觀意愿，且在與康復醫師和治療師溝通治療方案和安全性后進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 前屈、外展、外旋PROM 術前、術后12 周，用關節量角器測量站立位時患肩前屈、外展、（體側）外旋PROM。

1.3.2 數字疼痛評分（NRS）術前、術后12 周評定肩關節的疼痛評分，用0～10 分代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，10 分為劇痛，讓患者自己劃出最能代表日常生活活動中疼痛程度的數字。

1.3.3 Constant-Murley 肩關節功能評分（CMS）術前、術后12 周評定CMS，CMS 是目前在全世界使用較為廣泛的肩關節功能評分之一，其滿分為100 分，由疼痛、肌力、功能及肩關節活動度等4 個子量表組成。

1.3.4 不良反應發生率 康復治療相關的不良反應定義為：康復治療過程中或治療后短時間內出現的肩關節疼痛或活動受限明顯加重等癥狀。

1.4 統計分析 本研究數據采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料均采用KS 檢驗數據的正態性，符合正態分布者用±s表示，不符合正態分布者以中位數（四分位數間距）表示；組內比較時，采用配對t檢驗；組間比較時，若符合正態分布、方差齊，采用兩獨立樣本t檢驗，若不符合正態分布、方差不齊，采用威爾科克森秩和檢驗。分類資料比較采用Fisher 精確概率法。檢驗水準α 值取雙側0.05。P＜0.05 表示參與比較的數據之間有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 符合納入標準的肩袖損傷合并肩關節僵硬關節鏡下修復術后患者數量22 例，早期組和常規組各11 例，均行關節鏡下縫合+肩關節松解+肩峰下成型術。早期組和常規組的性別、年齡、發病時間、損傷方式、撕裂類型、患側、關節鏡手術方式、合并癥、術前前屈PROM、外展PROM、外旋PROM、NRS、CMS 均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料對比

2.2 兩組肩關節前屈PROM 比較 術后12 周，早期組和常規組的肩關節前屈PROM 較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的肩關節前屈PROM 相比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組較術前的前屈PROM 改善差值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組肩關節前屈PROM對比（°）

2.3 兩組肩關節外展PROM 比較 術后12 周，早期組和常規組的肩關節外展PROM 較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的肩關節外展PROM 相比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組較術前的外展PROM 改善差值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肩關節外展PROM比較（°）

2.4 兩組肩關節外旋PROM 比較 術后12 周，早期組和常規組的肩關節外旋PROM 較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的肩關節外旋PROM 相比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組較術前的外旋PROM 改善差值相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關節外旋PROM比較（°）

2.5 兩組肩關節NRS 和CMS 比較 術后12 周，早期組和常規組的肩關節NRS、CMS 較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的NRS、CMS相比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組較術前的NRS、CMS 改善差值相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 肩關節NRS和CMS比較（分）

2.6 兩組不良反應發生率比較 術后12 周內，早期組和常規組均未發生康復治療相關的不良反應，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肩袖損傷伴肩關節僵硬在肩袖損傷患者中很常見，有研究統計，肩袖損傷繼發肩關節僵硬的發生率為11%～20%[3]。而輕度的肩關節僵硬估計存在于超過40%的肩袖損傷患者中[1]。術前僵硬發生術后僵硬的可能性更高，是術后僵硬的一個重要風險因素[2]。Jeong 等[4]研究顯示，關節僵硬對術后6 個月和1 年的大部分ROM 和功能結果有負面影響，術后2 年主動活動度無明顯差異，但僵硬組的結果評分仍然較低。

肩關節僵硬是關節鏡下肩袖修復術后最常見的并發癥之一，其發生率為1.5%～32.7%[5-6]。Audigeé 等[7]發現，在1330 例肩袖損傷關節鏡修復術后患者中，8.4%患者患有術后僵硬，其中女性的風險因素水平最高，部分撕裂、術前外展PROM 低、肌腱未變性和術中未進行肩峰成形術也是風險因素。Longo 等[8]研究顯示，肩袖部分損傷可能比全層損傷導致術后僵硬的風險更高，特別是在年齡小于60 歲的患者中。Chung 等[2]研究指出，在整個隨訪期間，高齡是術后僵硬的重要危險因素，術后早期僵硬度受術前僵硬程度的影響。薈萃分析[8]顯示，影響肩袖損傷愈合的主要因素既有患者內部因素（年齡、較大撕裂、脂肪浸潤），也有外部因素（手術技術和程序、術后康復方案）。因此，肩袖損傷關節鏡下修復術后需要全面考慮可能存在的術后僵硬和再撕裂危險因素。

肩袖損傷關節鏡下修復術后的康復治療方案一直以來存在爭議。美國肩肘治療師協會2016 年的共識描述了一個肩袖損傷術后2 周內嚴格固定和2～6 周期間進行受保護的被動關節運動訓練的康復框架[9]，但該聲明及其他文獻也指出，對于術前合并關節僵硬等危險因素者可以進行個性化的方案制訂以防治術后關節僵硬[10]。多項臨床研究發現患者術后3～4 周開始主動助力和主動活動訓練短期或長期獲得了更多的關節活動度和功能改善[11-14]。而薈萃分析[15]顯示，對于關節鏡下肩袖修復術后患者，早期進行ROM 鍛煉可促進早期術后僵硬的恢復，但是長期來看沒有顯著的臨床獲益。

目前絕大多數研究為主動助力和主動活動訓練設置了明確的時間節點，很少有文獻以患者可耐受的癥狀反應作為指導確定主動活動訓練的開始時間。Littlewood 等[16]研究了肩袖修復術后以患者為導向進行早期康復的臨床效果，其早期康復方案包括盡快移除術后吊帶，并根據患者的疼痛體驗和耐受程度盡快開始主動活動訓練，標準康復方案為在四周內保持佩戴吊帶，僅在進食、洗滌、穿衣和進行理療師規定的日常鍛煉時將其移除，在四周后兩組進行相同的方案。結果提示術后6 周和12 周早期康復組的牛津大學肩關節評分、肩部疼痛及殘疾指數優于標準康復組。在本研究中，術后12 周早期組和常規組均可顯著改善肩袖損傷合并肩關節僵硬術后患者的前屈、外展、外旋PROM、疼痛和肩關節功能，這與Littlewood 的研究相似，但本研究兩組間的前屈、外展PROM、疼痛和肩關節功能無顯著性差異，這可能是本研究6 周后兩組均使用關節松動術，而觀察時間點較長，常規組在術后12 周內的時間也達到了相似的結局，與Sheps研究的結果一致[17]。肩關節僵硬其特征是患側肩關節被動外旋受限至對側肩關節的50%以下[18]，外旋PROM 是界定術后肩關節僵硬的關鍵結局，本研究術后12 周雖然早期組和常規組的肩關節外旋PROM 相比無顯著性差異，但兩組較術前改善的差值有統計學意義，這可能是因為早期組的術前PROM 數據呈嚴重偏態分布，故組間比較使用了非參數檢驗，檢驗效能不高。美國肩肘治療師協會共識提出12 周時肩關節預期PROM 應達到前屈120°和外旋30°[9]，按此標準，早期組有1 例低于預期，達標率90.91%，常規組有4 例低于預期，達標率63.64%，雖然差異沒有統計學意義，但結果提示早期組預防術后早期僵硬可能效果更好，并且同樣安全，可以作為術后康復治療方案之一,值得進一步研究。

對于6 周內進行主動助力關節活動訓練和主動關節活動訓練的差異，Sheps 等[17]進行了比較。其早期方案為6 周內可以在日程生活中進行無痛范圍的主動關節活動，標準方案為6 周內不允許主動活動，但允許可耐受的主動助力關節活動，研究發現早期方案組在術后6 周時僅前屈、外展主動活動范圍優于標準方案組，其余觀察時間點關節各活動度、疼痛、力量和健康相關生活質量方面均沒有顯著差異。兩組在術后24 個月內的不良事件未發現組間差異。這提示主動助力關節活動訓練和主動關節活動訓練的效果僅在術后6 周內存在差異，安全性相當，故筆者認為早期進行主動助力或主動關節活動訓練應循序漸進，應在患者可耐受的情況下進行并過渡。本研究為回顧性分析，病例數較少，混雜因素較多，分組可能存在一定偏倚，且隨訪時間較短，長期療效還有待觀察。

肩袖損傷合并肩關節僵硬關節鏡下修復術后早期可耐受的主動助力/主動關節活動訓練改善外旋PROM 的短期效果更顯著。